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1、经槎动脉介入诊疗患者术肢并发症预防及护理专家共识2024经梭动脉穿刺入路介入诊疗与传统股动脉入路相比可减少入路部位并发症，提高患者满意度，已广泛应用于临床，并随着介入技术发展成为介入诊疗首选路径1-4。但槎动脉入路仍存在较多术肢并发症，相关研究报道棉勖脉痉变发生率为4%20%,槎动脉闭塞发生率为1%10%,槎动脉穿孔发生率为0.1%1%等5-7o术肢并发症若不能及时识别及处理，将加重患者治疗负损，影响治疗效果，需引起广大医护人员关注。目前现有指南8-9、系统评价10及相关临床研究11对该问题均未给予明确建议，缺少专业指南及共识指导临床实践。因此，形成行业内专家共识十分必要C本共识由中国心血管健
2、康联盟心血管病护理及技术培训中心专家委员会、国际血管联盟中国分部护理专业武员会牵头制定，从术前评估及并发症护理两个角度，提出24条推荐意见，为槎动脉穿刺入路介入诊疗术肢并发症管理提供可操作性建议和指导。本共识制定过程：首先成立共识专家组,包括顾问指导组、编写组及外审组，编写组成员通过检索文献，结合专家咨泡和临床实践经验，形成共识框架及函词表；采用德尔菲专家函询法对专家组进行2轮专家函询及1轮线下论证，形成最终意见，汇总得到最终共识内容。参与本共识起草、讨论、修订、审核的专家包括国内22个省市护理及医疗专家。1术前评估为，足够的镇静镇痛可诚少患者槎动脉痉挛发生，并建议术前使用芬太尼和咪达理仑进行
3、镇静，局部使用2.5%利多卡因乳膏或皮下注射2m1.1%利多卡因镇痛。一项随机对照试验研究表明，术前接受阿片类和苯二氮类药物患者发生槎动脉痉挛风险降低了3倍（2.6%比8.3%,P0.001）2Oo推荐意见3:推荐使用桃动脉造影明确是否存在桃动脉痉挛21-22o（低级证据质量，弱推荐）术中患者出现榴动脉搏动消失、明显的手部痛痛、手指发紫或发麻等症状,提示槎动脉痉挛。桃动脉造影是一种介入性诊断方法，通过将对比剂注入桃动脉观察其血管内部情况。槎动脉痉变可导致血管狭窄或闭塞，阻止对比剂注入和流动，使血管成像质M下降，甚至无法被清晰观察。发生橙动脉痉挛时，造影检查可见桃动脉明显变细，血管腔呈现收缩状。
4、因此，可通过在介入手术中行核动脉造影进行确诊。推荐意见4：使用亲水性涂层导管箱可降低橙动脉痉孚发生。（高级质量证据，强推荐）亲水性鞘涂层导管鞘主要由核心芯丝、护套及涂层等3部分构成，芯丝通常为前端渐渐变细的锲钛合金，聚合物护套由热塑性聚筑能（thermoplasticpolyurethanes,TPU）弹性体橡胶包塑成型，表面涂层多数为聚乙烯毗咯烷酮(PVP).聚丙烯酰胺(PAM)等亲水涂层。当亲水涂层遇液体，导管表面形成光滑凝胶，增加润滑且减少摩擦。项随机对照试脸研究结果显示，亲水性涂层导管鞘应用后患者发生槎动脉痉挛风险显著降低(19.0%比39.9%,OR:2.87,95%CI:2.073
5、.97)230推荐意见5:术中患者出现榴动脉痉挛时，建议暂停手术观察，动脉鞘内注入硝酸甘油、维拉帕米缓解槎动脉痉变(高级证据质量，强推荐)硝酸甘油是种扩张动脉和静脉的药物，其作用于血管平滑肌细胞，通过悔促生物反应迅速转化为一氧化氮，激活细胞内可溶性鸟甘酸环化懒途径,使细胞质钙水平降低，从而使平滑肌松弛和血管舒张24-25。相关临床研究和系统评价均表明，通过动脉箱使用硝酸甘油(200g)维拉帕米(2.5mg)可以缓解棍动脉痉挛26-27o此外，美国心脏协会推荐使用二氢毗咤类或非二氧吐嚏类钙离子通道阻滞剂，对术中发生槎动脉痉率患者进行解痉280一项回顾性研究比较维拉帕米与尼卡地平治疗对桃动脉血流的
6、影响，结果显示维拉帕米和尼卡地平(46.2915.43)和(48.0113.77)m1.min在改善血流流量方面具有同等作用(P-0.503)2902.2 梯动脉穿孔推荐意见6:术中导管推进困难、患者主诉术肢疼痛等不适时，建设停止推送钢丝及导管，并使用对比剂进行诊断，（低级证据质量，强推茬）桃动脉穿孔是经根动脉穿刺介入诊疗术中常见并发症，其发生率在0.1%1%5-7,但在临床中大部分不易被发现，因此发生率可能被低估。楞动脉穿孔原因通常是导丝推进或导丝尖端进入细小动脉分支时机械损伤所致，大部分可自行闭合，然而未及时发现的严重出血血肿可发展成骨筋膜室综合征30。SandoVal等5研究认为，介入术
7、中若感到导丝推进困难或有阻力时应停止导丝推进，并使用对比剂描绘血管解剖，评估解剖异常。2.3 出血、血肿推荐意见7：重点关注患者术肢有无疼痛、发纣、麻木、皮温改变等情况。（低级证据质量,强推荐）的瞥出血血肿通常发生在槎动脉侧支。导丝进入侧支动脉时强行推进，可导致血管撕脱破裂出血C大血肿未及时发现压迫棍动脉和尺动脉导致患者手部缺血，从而发展成骨筋膜室综合征31。因此，推荐在围术期评估患者前臂疼痛、发纣、麻木、皮温改变等临床表现，推荐意见8:建议观察可能发生出血的部位，包括穿刺点、前臂、肘部、上臂及腋窝区域。（低级证据质城，强推荐）经梯动脉穿刺入路术肢出血可发生于穿剌点、前臂及肘部、匕臂和腋窝区域
8、远处。因此，在观察出血部位时应注意以卜重点：重视穿剌处部位出血及血肿形成，可通过肉眼观察或手触摸检杳；观察皮下组织出血情况，若术中患者出现局部肿胀、淤血、压痛等症状，提示可能出现出血情况；监测患者全身情况，若出血景大，可导致血压下降、心动过速、呼吸困难等全身性症状。推荐意见9:穿刺口出血需重新加压包扎；发生前臂血肿时，建议使用绷带包扎血肿部位或血压计袖带进行压迫止血，并在12h内逐渐减压5,32-33o（低级证据质成，强推荐）穿刺口出血需要重新进行加压包扎，以达到止血目的。传统止血方法为绷带包扎，将绷带或敷料紧密地包扎在血肿部位，以提供压力并减少血肿扩散，包扎应紧密但不宜过紧，避免影响血液循环
9、；此外，目前有研究推荐采用血压计袖带压迫止血，将血压计袖带缠绕在术肢血肿上方的正常部位,逐渐充气使压力略高于患者收缩压，并在12h内逐渐诚少血压计袖带压力，使血肿逐渐减小，减压过程中应避免减压过快引起再次出血或血肿扩散。推荐意见10：观察术肢手背、前臂及上臂周径术前术后变化，及时发现是否出现肿胀。（低级证据质眼，强推荐）介入诊疗围术期，可在固定部位分别测唬患者术肢手背、前臂及上臂周役,以及时发现和动态评估肢体肿胀。具体测成方法：测破术前周径行介入手术前，用软尺或卷尺测量患者术肢手背、前臂和上臂周径，并予记聚；测量术后周径介入手术后，一般需观察段时间，待患者稳定后同样用软尺或卷尺测量术肢手背、前
10、臂和上臂周径，并予记录；比较术前和术后测量的周径，以判断是否发生了肿胀，如果术后周径明显增大，可能是肿胀表现C2.4 槎动脉夹层推荐意见11：橙动脉夹层以手术治疗为主，可使用导管或护套对夹层进行密封。（低级证据质量,弱推荐）桃动脉夹层是指桃动脉内膜和外膜之间发生裂隙，目前以手术治疗为主。术者通常采用导管或护套对夹层进行密封，可方效地避免血液在夹层内部进一步流动，从而防止夹层扩大和导致血管破裂。2.5 骨筋膜室综合征推荐意见12：动态评估患者术肢是否出现苍白、疼痛、无脉、瘫痪及感觉异常情况，早期识别骨脑膜室综合征。（低级证据质量，强推荐）骨筋膜室综合征临床表现为患肢前瞥掌侧肿胀、张力升高，伴彳剧
11、烈疼痛,继而手指感觉减退，神经受压、缺血可引起肢体苍白、感觉障碍，桃动脉搏动消失。长期未处理可导致神经组织不可逆损伤，造成肢体坏死，严重者需檄股340推荐意见13:发生骨筋膜室综合征时，立即抬高患肢并制动、加压包扎，必要时停止抗凝治疗、使用药物控制疼痛及血压，局部给予50%硫酸镁持续冷敷。非手术治疗无效时，需请外科会诊，协助进一步治疗33。（低级证据质量，弱推荐）骨筋膜室综合征是一种紧急情况，需要及时处理。发生骨筋膜室综合征时,应采取以卜急救措施：立即抬高患肢，以促进血液回流，减轻血管内压力；制动、压迫止血，用止血带或绷带适当压迫患处，以减少血液流动，缓解组织压力；视情况停止抗凝治疗，避免加重
12、出血；持续冷敷，使用50%硫酸镁冷敷患处，缓解疼痛和肿胀；使用药物控制疼痛和血压。可根据患者疼痛和血压情况，适当使用药物进行控制。如果非手术治疗无效，需要及时请血管外科及骨科会诊，进一步治疗。在治疗过程中，需要密切观察患者病情，及时调整治疗方案。推荐意见14:骨筋膜室综合征经治疗好转后，尽早指导患者进行术肢康复功能锻炼“（低级证据质啾，强推荐）康复锻炼可促进血液循环，避免血枪形成，帮助患者恢复肢体正常功能。康复功能锻炼内容包括主动和被动运动、伸展、抬举等，可根据患者具体情况制定，建议请康复科医师会诊，与护士及患者共同制定康复锻炼形式、强度及频率。2.6 神经损伤推荐意见15:术前术后评估患者术
13、肢功能，如握力、感觉、力量、协调性等5o（低级证据质量，弱推荐）患者发生手部功能障碍可由原发病或介入手术引起，包括但不限于神经、肌肉、骨骼和关节等问题。因此术前评估患者手部功能具有型要意义。评估手部功能障碍时，建议采集患者详细病史并进行体检，了解患者手部症状及体征，主要包括感觉、力俄、运动和灵敏度等，同时，还需考虑患者基础疾病、用药史、手术史等。推荐意见16:对神经损伤症状严重者，给予药物治疗、物理治疗，必要时请神经专科协助治疗中级证据质破，强推荐）患者发生神经损伤时，指骨部分或全部关节不能完全延展。应用超声或MRl排除其他因素r扰后，可明确诊断神经损伤。有研究表明，大多数槎神经损伤通过保守治
14、疗得以恢曳，非僧体抗炎药、全身和局部皮质类固醇给药可改善症状35。当经过一段时间保守治疗未观察到临床改善，需要进行手术治疗，如肌腱转移或神经移植。2.7 假性动脉痂推荐意见17:观察术肢手腕、前臂及肘前窝是否有搏动性肿块，及时发现假性动脉瘤0（低级证据质地，通推荐）假性动脉瘤发生率约为009%,一般发生于术后2448h36。患者通常感觉穿刺处疼痛，并在手腕、肘前窝或前臂出现进行性增大的搏动性肿块，肿块周围可见瘀斑；听诊时才吹风样杂音37,推荐意见18:疑似槎动脉假性动脉瓶时，建议使用超声进行确诊，不推荐使用血管造影确定病变大小及位置。（低级证据质盘，强推荐）血管并发症诊断的金标准是血管造影检查
15、38,但造影检查为有创操作，且价格昂贵，同时造影松看过程中也会导致医源性假性动脉痛发生39。目前，超声检查费用较低、无创且诊断效率高，因此超声可作为首选诊断手段40。超声诊断假性动脉新标准主要表现为二维上探及载体动脉旁搏动性肿块，肿块与载体动脉壁之间有通道（即动脉破口），若囊内无血栓表现为无何声，若囊内有血栓则其回声与血栓形成时间有关；彩色多普勒可表现为双向温流信号（即阴阳征），假性动脉痛痛体与动脉相通的痛颈可见五彩镶嵌的花色血流；频谱多普勒显示双期双向典型表现，即正、负两个方向的血流频谱分别存在整个收缩期和舒张期，且收缩期流速高于舒张期41。推荐意见19:发生假性动脉瘤时，建议优先保守治疗，
16、如超声引导下加压包扎至血管杂音消失。保守治疗无效时，超声引导下注射凝血醐。（低级证据质量，强推荐）假性动脉瘤治疗方式包括保守治疗和外科治疗。保守治疗主要根据有无超声引导，分别为无超声引导卜压迫治疗、超声引导卜.压迫治疗、超声引导下穿刺抽吸加人工压迫治疗及超声引导下凝血酹注射治疗42。力研究报道，超声引导卜治疗成功率较高43,超声引导卜混血酶注射成功率高达94%100%44。花研究报道，3cm假性动脉瘤可适用于超声引导N凝血能注射。对于3cm假性动脉痛可进行观察，观察期间出现血栓、持续恶化或6周内无法缓解的1Cm假性动脉瘤时，可行超声引导卜注射凝血防；对于持续扩大口血流动力学不稳定或出现压迫神经
17、的假性动脉瘤，推荐手术治疗45。2.8 动静脉搂对比计算机断层扫描可明确病变的大小和位置。（低级证据质地，粥推荐）动静脉痍是由介入治疗过程中导管同时穿透动脉和静脉导致的动脉和静脉相通。动静脉髅发生部位有血管杂音，可采用血管多普勒超声进行确诊39Horak等46研究指出，超声引导可对血管进行评估，提高穿刺成功率，是预防动静脉搂形成的方法。有两项研究均表明，超声技术能快速直观显示血流二维平面分布状态，辨别动脉和静脉，应用超声检测动静脉樱血管内径、血流量变化是可行的46-47。推荐意见21:对于较小的动静脉搂，建议保守治疗；若病程进展，考虑手术修复，包括部分切除、结扎、切除和修复36n（低级证据质量
18、，强推荐）介入术中发生动静脉瘦的治疗方法，需要根据病变大小、位置、血流量以及患者具体情况而定。对于病变直径较小、位置较浅、血流量不大的动静脉疫，常采用非手术治疗，如密切观察和监测患者病情、限制活动、抬高患肢、适当压迫止血等，以促进动静脉屡自行愈合。对于直径较大、位置较深、血流依较大的动静脉疫，通常需要手术修复，如部分切除或完全切除、结扎和修史等。这些方法的选择需要根据患者具体情况和病变情况综合考虑，以达到最佳治疗效果。推荐意见22:指导患者抬高术肢、适当制动。（低级证据质量，强推荐）对于介入术中发生动静脉搂并发症患者，护士应密切观察患者病情变化，包括动静脉搂大小、颜色、形态等。还应指导患者尽量
19、抬高患肢，平卧时以枕头垫高术肢或将术肢放于胸前，坐位或汇位时需自行抬高或用绷带托住前臂挂于颈部，以减轻血流成，促进动静脉瘦愈合。此外，还应告知患者及家属保持休息的重要性，避免剧烈活动破坏动静脉痛愈合过程。2.9 槎动脉闭塞推荐意见23:血氧饱和度及多普勒超声检杳评估是否存在槎动脉闭塞。建议在术前、压迫解除后和出院前及时评估。（高级证据质量，强推荐）桃动脉闭塞是经桃动脉介入诊疗后常见并发症。急性闭塞引起剧烈疼痛、手部苍白等不适48。血辄饱和度是衡量人体供辄情况的重要指标，临床常用指夹式血氧仪依赖肢端血运监测患者血氧饱和度，可间接反映槎动脉血运情况。此外，监测肢端血氧饱和度彳助于避免术后穿刺”过度
20、压迫。杨春梅等49对经梯动脉行冠状动脉介入术患者进行观察，发现通过压迫术侧尺动脉后监测拇指血敏饱和度，调犷橙动脉止血据压迫强度于适宜范的，可显著降低棉动脉闭塞发生率。若患者血氧饱和度卜.降且持续不升，应警惕发生桃动脉闭塞，建议使用多普勒超声进行确诊49-50。一项存关介入术后楼动脉闭塞的国际共识认为，多普勒超声具有实用性，推荐使用多普勒超声评估患者血流流盘、速度及血管解剖功能，从而明确桃动脉闭塞情况5o因此，推荐使用血氧饱和度初步筛查患者是否存在梯动脉闭塞，若出现异常则使用多普勒超声进行确诊，并推荐在术前、压迫解除后及出院前评估动脉通畅程度。推荐意见24:预防性使用及术后使用抗凝药能有效降低梯
21、动脉闭塞发生率。(高级证据质量，强推荐)经榴动脉途径进入导管过程中可能会导致血管内皮损伤，内皮损伤后血栓形成因子表达增加，凝血的生成增多，诱导血小板聚集和黏附，进一步促进血栓形成。有研究发现，使用低剂埴肝素时，早期槎动脉闭塞发生概率最高为10.6%50oRashid等22的研究中,减少动脉内肝素剂量，桃动脉闭塞发生率明显增加与使用较低肝素剂肝组(2000-3000U)相比，高肝索剂址组(5000U)槎动脉闭塞发生率较低，且未报告有出血风险增加5口。也有相关试验研究证实，比伐芦定也是术中可选抗凝剂，但其作用较肝素无明显差异52。因肝素成本较低，在患者无明确出血风险时可作为术前及术后抗凝剂的首选,本共识的绕经槎动脉穿刺介入诊疗患者术肢并发症护理，通过循证及汇总专家意见，形成了九大常见术肢并发症的护理专家共识，为今后临床实践提供明确证据。护理人员应全面掌握本共识相关内容和要求，未来通过实践和循证提供更多证据。
