美容整形医疗机构超声(炮)治疗知情同意书.docx

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1、美容整形医疗机构超声(炮)治疗知情同意书姓名:性别:年龄:身份证号码:诊断:治疗项目尊敬的顾客,感谢您选择我院进行上述超声治疗,本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力,但由于个人的审美观点及基础条件和个人差异的不同,其治疗只能在自身原有基础上进行改善,只能自身对比,不宜与他人对比。治疗效果不一定能完全满足顾客的要求。因此,对治疗效果应当有正确、客观的认识。若治疗效果欠佳时,顾客应理解和与医生配合。根据医疗美容服务管理办法的规定,医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。以下是治疗相关事宜的详

2、细告知。请仔细阅读,并认真签署。一、治疗前准备1 .治疗前应当告知重大病史、目前身体情况以及半年内服用的药物。2 .治疗前应当告知所做过的微整形手术和假体植入手术。3 .半年内曾经注射过玻尿酸、肉毒素、胶原蛋白等生物制剂的提前告知医生。4 .治疗部位有炎症或者伤口者,如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口,要先治疗,然后再做超声治疗,以免引起感染。5 .治疗过程中可能会使用局部麻醉药物,如对该类麻醉药物有过敏史,请告知医生。二、超声治疗的禁忌症1.月经期、怀孕期、哺乳期的女性。6 .重症肌无力、神经系统疾病;严重心脏病、体内植入心脏起搏器或类似装置者;糖尿病、甲亢患者、晚期肿瘤患者。7 .患有面瘫、免

3、疫系统疾病,如红斑狼疮、癫痫症患者。8 .患有皮肤癌的患者。9 .操作部位有严重淋巴腺水肿、炎症、免疫功能异常患者。10 手术伤口未愈合者。11 一个月内注射过肉毒素的求美者。12 半年内有注射玻尿酸、胶原蛋白的求美者。13 曾注射人工填充物的求美者。三、治疗后注意事项1 .超声治疗后可能会有治疗部位皮肤的麻木感、按压时会有酸痛感,皮肤可能会有轻微的水肿,是超声治疗过程中能量聚集所致机体的正常应急反应所致,一般7-14天可以恢复。2 .超声治疗过程中由于能量的聚集,可能会导致局部皮肤出现轻微水泡、或红色的条索状印记,一般通过冰敷,或涂抹修复类产品可于3-5天内恢复。3 .极少部分就医者在治疗后

4、可能存在局部神经损伤的情况。如有出现,请及时告知医师,并谨遵医嘱进行规范治疗。四、就医者知情选择1.医生已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。2 .就医者同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。3 .就医者对治疗前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。4 .就医者并未得到百分之百成功的许诺。我已详细阅读上述内容,表示理解。我没有禁忌事项,同意治疗。就医者(或其监护人)签名年月日医生陈述:我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医师签名

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