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1、故调查报告在互联网上向社会作了全文公一3-开，报告共70余页，对事故线路、列车及司机、地区气象以及列控产品研发等背景状况进行了介绍，对事故发生经过、应急救援处谿进行了描述，对事故缘由和性质进行了认定，对通号集团及其下属单位，铁道部及其相关司局（机构），上海铁路局及其下属单位暴露的问题进行了深化分析，对每一个事故责任人分别明确了具体处理建议，对促进高铁的平安健康快速发展提出了措施建议。三是缘由分析追根溯源。不仅查清了事故干脆缘由，还追根溯源，查清了设计、制造、管理等方面的源头性问题。针对事故调查中的一些关键性问题，如列控中心设备存在严峻设计缺陷和重大平安隐患，事故调查组进行了事故现场实车模拟再现
2、试验，对研发立项、设计审查、质量管理等进行了具体调查。为了查明铁道部和通号集团在设备招投标、研发生产、技术审查、上道运用查，上道审查把关不严，违规同意1.KD2-T1型列控中心设备上道运用，对下属单位管理和监督检查不力，未能刚好发觉下属单位管理问题，会议文件支配工作落实跟踪督促不力，会签文件审核把关不严；上海铁路局及其下属单位平安生产责任制不落实，平安管理基础薄弱，对职工教化培训不力及监督指导不到位，作业人员现场违规，在设备故障发生后，没有刚好实行有效措施，在事故抢险救援中指挥不妥当、处谿不周全，均作为责任认定依据。五是人员处理以责论处。从这次事故54名责任人员的处理看法可以看出，只要担当有关
3、事故责任，无论现在是否调离岗位，从事什么工作，均依据规定进行了处理，赐予相应的党纪、政纪惩罚。对铁道部科技司司长季学胜，广铁集团公司董事长、党委书记徐啸明，铁道部平安总监兼副总工程师耿志修，通号集团副总经理缪伟忠，通号设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长、党委副书记龙京，上海铁路局原党委书记李嘉等30名负有主要领导责任的人员，分别赐予撤职、降级、一5一撤销党内职务、党内严峻警告等处分。对铁道部副部长陆东福，铁道部总工程师何华武等13名负有重要领导责任的人员，赐予记过处分。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关仍在依法独立开展调查。四、事故教训警示针对高铁供电平安的重要性，去年4
4、月下旬至5月底，在京沪高铁开通运营之前，公司组织开展了京沪高铁供电平安专项检查，并将检查状况向国办、铁道部、电监会作了报告，得到了国办和铁道部的重视。”7.23事故发生之后，公司快速开展应急救援和保供电工作，并依据公司党组和刘总部署，对事故基本状况和缘由及对公司平安应急工作的影响和启示进行了深化分析，有针对性地提出工作措施和建议。目前，7.23事故调查处理工作已结束，但从这起事故缘由和暴露问题分析来看，教训依旧非常深刻，对我们具有警示作用。一是要始终坚持平安第一。平安是一切工作的基础和前提。无论是”.23特大铁路交通事故，还是上海“2115特大火灾事故以及中石油”.16大连输油管道爆炸火灾事故
5、等都一再说明，重特大事故影响巨大，一旦发生，将会带来不行挽回的影响和损失。公司作为关系国计民生的国有重要骨干企业，平安工作关系各行各业和千家万户，平安责任重于泰山。必需始终坚持以人为本、平安第一，坚持科学发展、平安发展，在电网建设、运行管理过程中，处理好平安和质量、效益、速度一6一之间的关系，维护好平安稳定的良好局面。二是要刚好完善制度标准。在加快推动“两个转变过程中，特殊是“五大建设、特高压和智能电网发展过程中，相关的技术标准和各项规章、制度的制（修）订工作要刚好跟进，全面梳理、统筹解决既有规章制度交叉混用和相关技术标准规范不一样等问题。在新工程、新设备投运时，要同步完成运行规程的制定并抓好
6、培训工作。针对基建分包、煤矿、发电等平安管理薄弱环节，加快完善平安管理制度，制定针对性反事故措施。同时，要严格平安规章制度的执行，尤其是在开展创新工作过程中，要推行痕迹化管理，做到流程规范，有档有据可查，依法依规从事平安生产。三是要加强设备准入管理。抓好新技术、新产品、新设备的研发、生产、检验、测试、审查、试用等方面的工作，强化技术审查、验收、平安评估等环节，健全完善平安质量监督管理体系，严格依据有关规定进行项目立项、策划、分析、探讨以及项目结题评审、成果转化等各项工作，切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试细心严密，缺陷和隐患解决刚好到位，产品技术性能平安牢
7、靠。加强招投标管理，严禁忽视质量的低价中标。严格质量监督和考核，定期发布质量监督报告，落实工程质量终身责任制，定期开展后评估，对重大质量问题肃穆追究相关人员的责任。四是要加强平安基础管理。开展领导干部平安理念和法规一7一制度培训，强化对职工的教化培训，提高员工平安意识、技能Q推动企业文化建设在平安管理中的实践，培育先进的平安理念，建立良好的群体行为。做好平安风险管控和隐患排查治理工作，对发觉的问题和隐患要系统梳理、深化分析，有针对性地实行措施，刚好加以整改；强化两票培训考核和监督执行，深化开展反违章工作，督促员工仔细正确地履行平安职责。进一步修订并建立健全各级各类事故应急预案，坚持常常组织各类
8、有针对性的单项、多项和综合性应急演练。依据“四不放过原则，严格事故调查处理和责任追究，举一反三，吸取教训，落实反措。五、近期工作重点岁末年初，是各种担心全、不稳定因素的交织凸显期。最近，公司系统相继发生了基建分包单位人身伤亡、换流站元器件着火损毁、500千伏线路覆冰倒塔、直流工程单双极闭锁、发电厂电缆着火等事故，暴露出年底工程建设集中投产压力大，基建分包、质量管理、安装调试等方面存在薄弱环节。针对当前平安形势和特点，安监部将仔细贯彻公司党组决策部署，充分发挥综合协调监管作用，组织做好公司平安工作，确保平安生产平稳。一是仔细开展“平安年”活动。仔细学习贯彻公司两会和平安稳定电视电话会议精神，制定
9、“平安年活动推动支配，落实活动各项措施要求。筹备召开公司平安生产工作会议，对一8一全年平安工作进行分解，确保2012年平安工作良好开局。二是组织开展平安大检查。深化开展三查四防平安大检查，抓好各类隐患的闭环整改。加强春节期间平安、保卫、交通、消防平安检查，防止发生各类平安事故。组织对近期事故进行深化调查分析，制定整改防范措施并监督落实。三是保障电网平安稳定运行。加强迎峰度冬电网运行风险管控，亲密监控和分析雨雪冰冻、寒潮、雾霾等对电网运行的影响，开展关键线路、变电站特巡检查，落实防覆冰、防舞动、防闪络措施，确保特高压、青藏联网等重点工程平安运行。四是保障施工抢修人员平安。加强基建施工分包平安管理，落实发电厂冬季运行技术措施，严禁煤矿超实力生产，坚决防范重特大平安事故。加强恶劣天气下运行维护和应急抢修平安工作，严格落实平安预控措施，确保作业人员平安和健康。五是做好生产应急值班工作。针对冬季平安生产特点，开展事故预想，支配好应急抢修物资、装备和队伍，加强平安生产值班工作，肃穆重大事务和信息报告制度，刚好有效处谿各类突发事务。一9一
