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1、有限公司“214”较大爆炸事故调查报告2023年4月10日赤峰市林西县内蒙古冀川新型建筑材料有限公司“214”较大爆炸事故调查报告2023年2月14日8时许,赤峰市林西县内蒙古冀川新型建筑材料有限公司,发生一起爆炸事故,造成3人死亡,直接经济损失572万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)等有关法律法规,赤峰市人民政府成立了由市应急管理局、公安局和总工会等相关单位人员组成的内蒙古冀川新型建筑材料有限公司“214”较大爆炸事故调查组(以下简称“调查组”),组织开展事故调查工作,根据需要调查组聘请相关专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严
2、谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,结合专家组针对爆炸直接原因出具的意见,查明了爆炸事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了爆炸事故性质和责任,对相关责任单位和责任人提出处理建议,提出了事故防范措施和整改建议。一、事故基本情况(一)事故发生企业基本情况内蒙古冀川新型建筑材料有限公司成立于2022年10月19日,坐落在内蒙古自治区赤峰市林西县内蒙古林西工业园区南工业园区(林西镇民营工业园区),统一社会信用代码为91150424MAC17RDN2X,法定代表人是杨士勇,注册资本为300万元,营业范围是新型建筑材料制造(不含危险化学品)、五金产品研发等。
3、由杨士勇(出资35Q、杨森(出资35Q、宋立强(出资30%)3人共同出资组建,有工人4人(邢兵、万矿生、宋安涛、杨军旗),7人均为河北籍人员。该公司“年产1.5亿粒民用一体钉五金制品建设项目”于2022年12月9日在林西县发改委完成了项目备案(项目代码:2212-150424-04-01-776835)。该项目生产工艺为:将硝化纤维倒入混料机中;将二苯胺倒入乙酸乙酯溶液中搅拌溶解,待完全溶解后加入乙醇;开动制粒机将溶解了二苯胺的溶剂慢慢倒入硝化纤维中进行搅拌、胶化,继续搅拌后胶化形成信粒;将信粒倒入烘盘中,用压片机压成所需要的形状或将信粒用挤压机挤出并切断制成所需要的形状;将以上制成的射钉弹烘
4、干,注塑进钉壳体内,成品组装角片,装箱出售。对药壳、钉头壳、射钉、紧固附件进行组装,完成一体钉生产。(二)爆炸事故现场情况爆炸发生在林西镇民营工业园区众诚混凝土搅拌站东侧院落(杨士勇和宋立强于2023年1月1日向刘春雨租赁的场所)的南侧房屋内,该房屋为彩钢屋顶砖混结构,东西长66m,南北宽Ilm,建筑高度4.5m,建筑面积726m共有2个直通室外的出口,分别位于房屋西侧墙体和北侧墙体中间位置。房屋内自东向西分别安放了物料堆垛、压面机、制粒机、真空干燥机、水环式真空泵和压片机等设备。爆炸发生后,事发房屋彩钢顶大部分被掀翻并散落房屋周围,靠近爆炸中心的南北两侧部分墙体向外倒塌,形成两个不规则形状缺
5、口(南侧缺口宽约5米,北侧缺口宽约4米),墙体多处开裂,真空干燥机残骸散落在爆炸中心周围,爆炸中心附近的制粒机、水环真空泵等设备均有不同程度的损毁、位移,相邻建筑物门窗玻璃全部破碎。(三)事故企业非法制造射钉弹情况2022年10月,杨士勇和宋立强经人介绍来到林西县租赁了刘春雨(林西县聚恒混凝土有限责任公司总经理)位于林西镇民营工业园区的一处闲置场所(国道303线与园区路交汇处高架桥南侧约100m处,内有砖混建筑1间约30n彩钢房约3000m2),并从河北省邯郸市运来压面机、真空干燥机、压片机等设备,准备在此制造射钉弹组装一体钉。经刘春雨引荐,见到赤峰有色金属开发区管委会负责人并向其表达了想在开
6、发区落地建厂的意愿,该负贲人认为项目规模太小,不宜在开发区落地,便建议杨士勇和宋立强去找林西镇政府试一试,刘春雨又把他们介绍给林西旗政府,林西镇政府有关领导问明情况后,便让林西镇招商办人员协助杨士勇和宋立强办理招商引资相关事宜,10月19日宋立强等人到林西县市场监管局注册成立了内蒙古冀川新型建筑材料有限公司,12月9日该公司“年产1.5亿粒民用一体钉五金制品建设项目”在林西县发改委完成了项目备案。内蒙古冀川新型建筑材料有限公司在完成注册后,向中介机构咨询办理安全设施“三同时”事宜,经中介机构人员实地勘察后指出现有场所(国道303线与园区路交汇处高架桥南侧约100m处)不符合存储危险物品的标准。
7、出资人杨士勇、杨森等人无视场地不符合存储危险物品的标准这一事实,使用邢兵(死者)为法定代表人的“邯郸市冀川新型建筑材料有限公司”资质,在“河南创越化工产品制造有限公司”购买了硝化棉(易制爆危险化学品)。并由出资人宋立强在2022年10月底至11月中旬,利用物流车辆分3次将35袋(875公斤)硝化棉和邢兵在另一公司购买的16袋(400公斤)氯酸钾(易制爆危险化学品)运至林西县,存放于该场所内。使用前期运来的设备,开始非法制造射钉弹,并与外购的塑料壳体、射钉等附件组装一体钉。截至2022年11月底,杨士勇、杨森、宋立强及邢兵等人非法制造射钉弹200余万粒,全部将其组装成一体钉。邢兵于12月用物流车
8、辆全部从林西发回河北省邯郸市永年区,春节后由杨森售出约140万粒,剩余部分存放在河北省邯郸市永年区杨森的库房内。2023年1月1日杨士勇和宋立强再次与刘春雨签订租房协议,租赁了林西镇民营工业园区众诚混凝土搅拌站东侧的空置院落(即发生爆炸房屋所在场所,此房屋归林西恒泰热力公司董事长蒋国恩所有,2018年后委托刘春雨管理)。2023年1月29日开始,杨士勇、杨森、宋立强、邢兵、万矿生、杨军旗、宋安涛7人先后来到林西县,将生产设备转移至发生爆炸的房屋内。2023年2月8日,邢兵再次利用物流车辆将36袋硝化棉900公斤)运至发生爆炸的房屋内。2月10日起杨士勇、杨森、邢兵等人又开始非法制造射钉弹,截至
9、2月14日爆炸发生,共制造射钉弹大约60万粒。二、爆炸事故发生经过、信息上报、应急处置情况(一)爆炸事故发生经过经询问相关人员和调查相关证据,还原爆炸经过如下:2023年2月13日晚18时许,邢兵、杨军旗、宋安涛将含有硝化棉、氯酸钾、乙酸乙酯(配料比为98.5*、巡、0.5%)的待干燥物料约20公斤投入真空干燥机内,设定真空干燥机加热循环水温度为50-60oC,未开启与真空干燥机配套的真空泵,使待干燥物料在非负压状态下进行烘干,夜间未安排人员在现场值守,14个小时后(14日早8时许),邢兵、杨军旗、宋安涛3人进入现场后不久,混合物料发生爆炸,造成邢兵、杨军旗、宋安涛3人当场死亡,房屋、设备损毁
10、严重。(二)信息上报情况爆炸发生后,众诚混凝土搅拌站工作人员方亮8时43分用手机拨打“110”报警,林西县公安局110警务平台接警后立即向林西镇派出所下达出警指令,林西镇派出所接到出警指令后迅速赶赴爆炸现场,在爆炸废墟内发现3具尸体,无其他人员受伤,派出所工作人员立即向林西县刑警大队报案,并通知林西镇政府;林西镇政府9时向林西县应急管理局、赤峰有色金属开发区管委会等部门报告。各相关部门接到报告后立即赶赴爆炸事故现场开展工作。林西县应急管理局10时30分向赤峰市应急管理局报告,赤峰市应急管理局问明情况后于10时40分分别向自治区应急管理厅和赤峰市委、政府报告。(三)应急处置情况爆炸发生后,林西县
11、相关部门迅速赶赴现场展开搜救工作,同时对爆炸现场区域进行封闭管控。赤峰市应急管理局接到报告后,立即启动应急响应,成立工作组赶赴爆炸事故现场指导现场处置工作。调查组在勘察现场时发现剩余的硝化棉和氯酸钾,交由林西县公安局进行妥善处理,避免次生事故发生。三、爆炸事故造成人员伤亡和直接经济损失情况本起爆炸事故造成3人死亡(邢兵,男,35岁,河北省邯郸市人,内蒙古冀川公司技术负责人;宋安涛,男,45岁,河北省邯郸市人,内蒙古冀川公司工人;杨军旗,男,46岁,河北省邯郸市人,内蒙古冀川公司工人),无其他人员受伤。事故造成直接经济损失约572万元。四、爆炸事故发生原因及性质(一)直接原因调查组通过对爆炸现场
12、勘察、调查询问、查阅相关资料,结合专家组意见,对爆炸直接原因进行了分析论证。认为导致本次爆炸事故发生的直接原因如下:发生爆炸的物料是含有硝化棉和氨酸钾的混合物,该混合物长时间放置在非负压状态下的真空干燥机内干燥,致使混合物中乙醇蒸发产生的乙醇蒸气在真空干燥机内与空气混合形成爆炸性混合气体,混合气体浓度达到爆炸极限,邢兵等3人未穿防静电服在进入房屋打开真空干燥机门时产生静电,爆炸性混合气体遇静电火花发生爆炸,进而引发干燥机内含有硝化棉和氯酸钾的混合物爆炸。(二)间接原因1.内蒙古冀川新型建筑材料有限公司违反项目建设程序,在只取得了营业执照和立项手续,其它任何手续未办理的情况下,非法运输、储存易制
13、爆危险化学品,非法制造与营业执照经营范围无关的射钉弹;企业安全生产主体责任未落实;负责人和出资人未履行安全生产工作方面的法定职责;未按要求建立健全安全生产规章制度和操作规程;未按要求开展安全生产教育培训工作;未按要求为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品;员工违章作业,盲目蛮干。2 .林西镇人民政府重招商轻管理,在对内蒙古冀川新型建筑材料有限公司检查和调度中,未能发现和制止其非法制造射钉弹的违法违规行为。3 .赤峰有色金属开发区管委会履行监管职责不到位,疏于对辖区内企业的监督管理,在对林西镇民营工业园区检查中未能发现和制止内蒙古冀川新型建筑材料有限公司非法制造射钉弹的违法违规行为。
14、4 .林西镇派出所对辖区内出租房屋、闲置厂房等重点场所排查工作不认真,未能发现和制止内蒙古冀川新型建筑材料有限公司非法制造射钉弹的违法违规行为。(三)爆炸事故性质认定调查组认定内蒙古冀川新型建筑材料有限公司“214”较大爆炸事故为一起非法运输、存储硝化棉、氯酸钾等物品,在非法制造射钉弹过程发生的较大爆炸生产安全责任事故。五、对爆炸事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)免予追究责任人员(3人)1.邢兵,内蒙古冀川新型建筑材料有限公司技术负责人,参与非法运输、储存易制爆危险化学品,非法制造射钉弹,且安全意识淡薄,在利用真空干燥机烘干含有易制爆危险化学品(硝化棉和氯酸钾)的混合物时,对潜在风险判
15、断能力不强,违反设备技术要求,盲目蛮干,使混合物在非负压情况下长时间受热,最终导致爆炸发生,对爆炸事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。2 .宋安涛,内蒙古翼川新型建筑材料有限公司工人,参与非法制造射钉弹,且安全意识淡薄,在利用真空干燥机烘干含有易制爆危险化学品(硝化棉和氯酸钾)的混合物时,对潜在风险判断能力不强,违反设备技术要求,盲目蛮干,使混合物在非负压情况下长时间受热,最终导致爆炸发生,对爆炸事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。3 .杨军旗,内蒙古冀川新型建筑材料有限公司工人,参与非法制造射钉弹,且安全意识淡薄,在利用真空干燥机烘干含有易制爆危险化学品(硝化
16、棉和氯酸钾)的混合物时,对潜在风险判断能力不强,违反设备技术要求,盲目蛮干,使混合物在非负压情况下长时间受热,最终导致爆炸发生,对爆炸事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。(二)建议追究刑事责任人员(3人)1 .杨士勇,内蒙古冀川新型建筑材料有限公司法定代表人、出资人、安全管理人员。参与非法运输、储存易制爆危险化学品,非法制造射钉弹,对本起爆炸事故负有主要责任,建议依法追究其刑事责任。2 .宋立强,内蒙古冀川新型建筑材料有限公司经理、出资人。参与非法运输、储存易制爆危险化学品,非法制造射钉弹,对本起爆炸事故负有主要责任,建议依法追究其刑事责任。3 .杨森,内蒙古冀川新型建筑材料有
17、限公司监事、出资人,参与非法运输、储存易制爆危险化学品,非法制造射钉弹,对本起爆炸事故负有主要责任,建议依法追究其刑事责任。(三)对有关公职人负的处理建议对在事故调查过程中发现的有关政府、监管部门及其责任人员履职方面的问题,建议由纪检监察部门追究相应责任。(四)对责任单位的行政处罚建议内蒙古冀川新型建筑材料有限公司在只取得了营业执照和立项手续,其他任何手续未办理的情况下,非法运输、储存易制爆危险化学品,利用租用的场地非法制造与营业执照经营范围无关的射钉弹,造成爆炸事故发生。依据安全生产法第一百一十四条第二项规定,建议由林西县政府责成相关部门对其处罚款150万元的行政处罚。六、事故防范整改措施及
18、建议针对事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故发生,提出如下措施建议:(一)内蒙古冀川新型建筑材料有限公司要深刻吸取爆炸教训,认真履行企业主体责任,加强安全生产管理,建立健全安全生产规章制度和操作规程,积极开展安全生产教育培训工作,按要求为从业人员提供符合要求的劳动防护用品,杜绝违章作业,切实做到依法依规办企业和安全生产。(二)林西县相关监管部门要深刻吸取爆炸事故教训,认真履行工作职责,立足实际,堵塞监管漏洞,加强安全监管能力建设,提升安全监管水平,消除监管盲区,确保监管到位。举一反三,立即对辖区内所有企业进行全面排查,及时准确学握企业情况,强化安全生产监督管理,确保企业合法合规生产。(三)属地人民政府要深刻吸取爆炸事故教训,进一步落实属地管理责任,牢固树立安全生产的理念,正确处理发展与安全的关系,压实扣紧各方责任,在招商引资工作中认真履行管理职责,针对存在的问题进一步查找漏洞,消除隐患、强化基础、补齐短板、建章立制、狠抓落实。同时要立即大力开展“打非治违”专项行动,严厉打击各行业领域违法违规行为。2023年4月10日