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1、药剂科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日替加环素鞘内注射成功治疗颅内感染病例分析病例资料男，13岁，2017年2月20日因头痛伴意识障碍8h入院。入院时神志昏迷，头部CT示右侧小脑血肿伴蛛网膜下腔出血，急诊行开颅小脑血肿清除术。2月10日，意识好转为嗜睡。DSA示小脑血管畸形。2月27日行小脑血管畸形切除术。2月29日起反复发热，体温在39。C以上，并出现枕部皮下积液。皮下穿刺抽液及腰椎穿刺术脑脊液培养均示多重耐药金黄色葡萄球菌，对万古霉素及替加环素敏感。3月9日，行腰椎穿刺术置管引流术，并给予万古霉素500mg,静
2、脉滴注，1次6h;同时，行万古霉素50mg,鞘内注射，2次/d。持续十余日，体温有所好转，意识清醒，精神躁狂，每日最高体温在37538C,脑脊液多次细菌及真菌培养阴性。4月6日开始，再次出现发热，体温在38。C以上，脑脊液培养示多重耐药肺炎克雷伯杆菌，对替加环素敏感。考虑再次继发颅内感染，持续腰椎穿刺术引流，并给于替加环素50mg,静脉滴注，2次d0观察3d,治疗效果不佳。经家属同意后改为替加环素2mg,鞘内注射，2次/d。考虑替加环素为抑菌药物而非杀菌药物，同时静脉滴注万古霉素。IOd后,体温恢复正常,持续替加环素鞘注治疗40余天，静脉滴注杀菌药物后期逐渐降级为第三代头抱菌素。脑脊液多次细菌
3、培养阴性。替加环素鞘内注射2周后，逐渐出现右侧上下肢轻微颤抖症状，停药后好转。因脑积水于5月22日行脑室-腹腔分流术，术后痊愈出院。二.讨论颅内感染是开颅手术后较为严重的并发症。由于血脑屏障的作用，很多抗生素难以透过血脑屏障达到有效药物浓度,但鞘内注射可使药物直接通过血脑屏障，使病灶区域达到有效的药物浓度，有利于感染的控制。开颅术后颅内感染以G+菌最多见，其中又以G+金黄色葡萄球菌最多。而抗生素的不规范使用，使多重耐药菌越来越常见。万古霉素主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等多重耐药G+菌，因此目前颅内细菌感染鞘内注射以万古霉素较为常用。但仍有45.7%的病人颅内感染为G-菌，万古霉素作用有限。
4、本文病例后期感染细菌为G-肺炎克雷伯杆菌，仅对替加环素敏感。由于替加环素穿过血脑屏障能力有限，静脉注射治疗颅内感染效果不佳。目前，替加环素使用说明书无鞘注注射给药途径。但近10年的临床应用中，替加环素表现出抗菌谱广泛、抗菌活性强、耐药率低的特点，适应证也逐渐扩展。替加环素临床应用中表现出来的药物毒性，尤其是对神经系统不良反应总体可接受。有文献报道1例替加环素脑室内注射成功治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的病例，替加环素起始剂量位2mg,溶于Iml生理盐水，脑室内注射，1次d,效果不佳，后加至2mg,2次d,感染得到有效控制。以此为参考，我们使用替加环素鞘内注射剂量为2mg,2次d,注射时溶于Iml生理
5、盐水，缓慢推注，注射后数毫升生理盐水冲管，并临时夹管2h使药物有充分的作用时间。本文病人颅内感染鞘内注射前就有恶心、呕吐、头痛等症状，鞘内注射期间没有明显加重。颅内感染和鞘内注射均可能使得蛛网膜粘连引起脑积水，无法明确本文病例脑积水与鞘内注射替加环素是否有直接关系。本文病人右侧上下肢颤抖出现于鞘内注射替加环素2周后，停用后随之消失，因此该症状很可能与鞘内注射替加环素相关。另外，本文病例出血部位为右侧小脑，颤抖也只表现在右侧肢体，因此该症状可能为出血损伤与替加环素共同作用导致。本文病例未观察到过敏、抽搐、截瘫等与鞘内注射替加环素可能相关的并发症。本文病人最终康复出院，出院时无明显神经功能损伤症状
6、。因此，我们认为替加环素鞘内注射是一种治疗颅内多重耐药肺炎克雷伯杆菌感染的可行手段，但仍需严密观察，谨防相关并发症的发生。氟西汀与曲唆酮的药物相互作用病例报告尽管头顶5-羟色胺拮抗/再摄取抑制剂（SARl）的旗号，但曲嗖酮常常被超适应证用作助眠药物。尽管其助眠效应的证据并不一致，但曲嗖酮已成为仅次于非苯二氮草类助眠药的美国第二大“睡觉药”，每个月使用该药的美国人比例高达1%。曲嗖酮之所以受到欢迎，很可能是因为目前尚无明确证据表明该药具有滥用潜力，这一优点是其他大部分助眠药物所不具备的。然而也有一些证据显示，该药与CYP2D6强抑制剂（如氟西汀等）联用时，可能导致较差的转归。一项发表于PrinI
7、CareCompanionCNSDiSOrd的病例报告中，RohulAnIin博士报告了一例个案：曲哇酮与氟西汀之间的疑似药物相互作用导致症状显著加重，而在停用曲嗖酮后迅速（1天）改善。病例A先生，男性，24岁，*人员，主因失眠、心境摇摆（moodswings）.焦虑及易激惹2个月，近期工作压力大后加重，于2015年9月入院。根据DSM-5,患者被诊断为抑郁障碍未特定，服用氟西汀IonIgd,1周后加量至20mgd,同时接受了针对入睡和睡眠维持困难的行为治疗。2周后，患者诉心境摇摆和易激惹主观上改善了50%,但仍失眠，焦虑也无改善。患者遂联用曲嗖酮50mgd,1周后复诊，患者每天可睡8个小时。
8、此时，患者的易激惹症状已改善，心境平稳，但焦虑仍存在，遂将氟西汀加量至40mgd,2周后加量至60mgd,以对抗再次出现的易激惹；同时维持曲哇酮50gqn。氟西汀加量至60mgd5天后，患者出现在门诊，诉严重易激惹，愤怒，焦虑加重；另外，患者加量1天后即出现食欲丧失，近日曾有一天三顿均未进食，患者只能试图强迫自己进食。考虑到上述症状出现的时间和类型，医师怀疑为氟西汀和曲嗖酮的相互作用。考虑到曲哇酮的半衰期（初相3-6小时，第二相5-9小时）显著短于氟西汀，为尽快解除患者的痛苦，遂停用曲嗖酮。1周后复诊，患者诉停用曲嗖酮仅1天后，易激惹、愤怒、焦虑及厌食症状等即完全消失。患者继续使用氟西汀60m
9、gd,并联用羟嗪IOOmg/d改善睡眠。患者被调往另一驻地后失访。讨论本病例描述了一种剂量相关的药物相互作用类型。基于症状的时间及剂量依赖关系，以及停用曲嗖酮后症状的迅速缓解,上述药物相互作用应列入“很可能（probable）”这一分类。一项研究显示，联用曲嗖酮及CYP2D6强抑制剂（如氟西汀和帕罗西汀）的青少年精神科患者对治疗产生应答的比例仅为对照的六分之一，而自杀风险却是对照的3倍，作者推测与曲嗖酮的活性代谢产物1-（3-氯苯基）哌嗪（mCPP）有关：mCPP水平过高可增加心境恶劣、焦虑及激越的风险。本病例提示，针对此类药物相互作用须提高防范：这些症状可能与初始精神症状高度类似。鉴于既往证
10、据及本病例报告,遇到此类情况时，临床医师需考虑换药。附：细胞色素P450同工酶系的重要底物、抑制剂与诱导剂表1（续）CYP450的（要底物、诱导剂与抑制剂*抑制剂送导剂CYP2E1Xtt的乙8.乙ZM.WfWMjFb巴比妥8奥CYP3A45VW*W：SM.E,齐特，MF4.MIME破平.KLBM.WMfMt.5U5*-Sttttrt,文司西lt22.*MU.1未蛤明,U.MM*,文*.SWR.C法M左*眇，VW5:m,刖.JWAIA的修愣约Z,扎桌石佐妥克W.IU5,lte,U.Wvwewnt.丽加.XJC3UMw*.BV.JtttIt珍,伯!芬,集托洛尔,第宏右英力芬,Mg松，*呢膝韦,MJ
11、M.红.SMM，窝亭.Efi,BJ-Kffl.5卷*,依法,仑,雄二.9.MR,期Q.庠出B韦.HMGCMM纲（霖伐婚L孕伐就）,wwa.MJeft.映UHS4j，非主WtMl4癌症晚期重度疼痛患者的药学监护病例分析疼痛已成为癌症患者最常见的伴随症状。有报道，初诊癌症患者的疼痛发生率为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%80%,其中1/3患者为重度疼痛。目前止痛治疗已成为癌症晚期姑息治疗很重要的一部分。在由医生、药师和护士组成的疼痛治疗团队中，临床药师发挥了非常重要的作用。本文通过临床药师参与1例肺癌晚期患者的止痛治疗,说明临床药师在药学监护及药物不良反应监测方面发挥的作用。1 .病例摘
12、要1. 1基本信息患者，男性，52岁。因“发现肺部占位2年余，右侧腰臀部疼痛半月余”入院。患者2年前因体检发现肺部肿物,未予重视。2017年8月份无明显诱因出现右侧腰臀部疼痛,呈持续性钝痛，NRS评分为56分，活动后加重，休息后缓解，未予处理，自行在家休养。后疼痛明显加重，遂就诊于大连医科大学附属第二医院，9月份胸部正位示：双肺纹理增强；右上肺片状略高密度灶。上腹部增强CT：右肺癌伴右肺阻塞性炎症可能性大；双肺间质性改变；双肺胸膜下多发结节，考虑转移可能性大。全身骨显像示：右侧部分肋骨及部分胸椎多发转移癌，恶性病变全身多处骨骼受累。CT引导下穿刺示：（左髓臼穿刺活检）可见腺癌组织。免疫组化：癌
13、细胞CK7（+）,CK20（-）,TTF-1（-）,PSA（一）,P504S少许弱（+）。当地住院期间予帕瑞昔布（具体不详）间断治疗，疼痛有改善，但不能达到满意效果。病理学未明，未针对原发病进行治疗。现为进一步诊治收入北京协和医学院肿瘤医院综合科。患者一般情况可，右侧腰臀部等全身多处疼痛，活动受限，无发热、咳嗽、咳痰等不适。近两月体重下降约9kg。入院查体：T36.8oC,P80次min,R20次min,BP13888mmHgo营养中等，神志清楚，慢性病容,查体合作。呼吸运动双侧对称，语颤双侧对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。疼痛评估：疼痛部位在右侧腰臀部为甚，性质为持续性钝痛
14、，不伴有针扎样、电击样痛，未向其他部位放射，NRS评分为8-9分，疼痛影响睡眠，夜间可痛醒2次，服用氨酚羟考酮1片后疼痛可降到4分入睡，翻身、行走及外出活动可诱发疼痛加重，平卧休息后疼痛缓解。入院诊断：肺部肿物待查；多发骨转移；多发淋巴结转移；重度疼痛；原发性高血压；？2型糖尿病。L2疼痛治疗过程入院后，完善颈胸腹部CT、脑MR、支气管镜检及细胞学检查，明确诊断，对症治疗。入院第1日，根据WHo三阶梯止痛原则，患者入院前服用氨酚羟考酮片每日56片，予以更换为长效制剂盐酸羟考酮缓释片IOmgql2h口服，氟比洛芬醋注射液IOOmgivgttonce,氨酸轻考酮片1片，必要时口服，嗖来瞬酸注射液嗖
15、来瞬酸注射液4mgivgttonceo疼痛评估：右侧腰臀部，钝痛，无放射，NRS平均56分，止痛时长约8h,翻身及活动后疼痛加重，服用氨酚羟考酮1片或输注氟比洛芬醋注射液后疼痛明显缓解，夜间痛醒1次。入院第2日，颈胸腹盆腔CT提示右肺上叶癌，双肺及胸膜下多发结节，肝脏多发低密度结节，考虑转移，多发骨转移瘤。诉大便干燥，3d未排大便，予以乳果糖口服溶液IOgtid口服。入院第3日，盐酸羟考酮缓释片调整为20mgql2h口服，余治疗同前。疼痛评估：部位性质同前，NRS平均5分，止痛时长约IOh,翻身及活动加重疼痛，口服氨酚羟考酮1片可缓解，24h共服用2片，夜间无痛醒。入院第5日，盐酸羟考酮缓释片
16、调整为30mgq12h口服，氟比洛芬凝胶贴膏40mgbid局部使用，余治疗同前。疼痛评估：部位性质同前，NRS平均45分，止痛时长12h,翻身及活动加重疼痛，局部使用贴剂可缓解，未服用氨酚羟考酮片，夜间无痛醒。入院第6日，支气管镜刷片发现癌细胞,考虑腺癌细胞。结合细胞学及免疫学考虑为来源于肺的腺癌。入院第7日，患者诉右侧腰臀部疼痛，前24hNRS平均5分，翻身或活动后加重，爆发痛NRS为9分，夜间睡眠可，时长达7h。盐酸羟考酮缓释片调整为60mgql2h口服，余治疗同前。疼痛评估：部位性质同前，NRS平均3分，止痛时长12h,翻身及活动加重疼痛，使用腰托固定后好转，未服用氨酚羟考酮片，夜间无痛
17、醒，睡眠时长为7h,精神及情绪明显好转。入院第10日，患者开始行顺钻+培美曲塞的化疗方案。入院第13日，患者诉平躺憋气，坐起可缓解。床旁心电图示窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞。床旁超声示右侧胸腔积液。予以胸腔穿刺术缓解憋气症状。同时停用氟比洛芬醋注射液静脉输注。患者服用盐酸羟考酮缓释片60mgql2h,NRS3分。入院第15日，患者一般情况可，无发热、咳嗽、咳痰等不适，憋气症状明显好转，胸腔引流液600mLd。患者诉疼痛减轻，盐酸羟考酮缓释片减量为50mgql2h,观察Id无不适，继续减为40mgql2h,NRS23分，无戒断症状。患者病情平稳，要求出院回当地治疗，经上级医生同意，2017
18、年10月27日予以出院。2.临床药学监护2.1癌痛治疗药物分析FDA定义每日至少口服60mg吗啡、30mg轻考酮、8mg氢吗啡酮或使用同等剂量的阿片类药物1周或1周以上，则认为是阿片耐受患者。该患者入院前口服氨酚羟考酮片每日56片，服用1周。氨酚羟考酮片每片含羟考酮5mg,即羟考酮每日服用量为2530mg,故本患者为阿片耐受。根据癌痛治疗长效药物控制为主，结合短效制剂的原则，将患者既往口服短效药物换算为长效止痛药，予以盐酸羟考酮缓释片10mgql2h口服为起始镇痛，氨酚羟考酮为爆发痛解救药物,同时患者骨转移引起的骨痛剧烈，予以氟比洛芬醋注射液IOOmg,每日1次，静脉滴注，同时予以双磷酸盐类药
19、物减少骨破坏。服用2d后，患者由重度疼痛缓解为中度，止痛时间为8h,不能达到12h,根据止痛药物50%100%的加量原则，盐酸羟考酮缓释片增加为20mgql2h口服，服用2d后，疼痛控制仍为中度，时间延长到IOh,予以盐酸羟考酮缓释片增加为30mgql2h口服，考虑患者疼痛局部在右侧腰臀部，与骨转移部位一致，予以氟比洛芬凝胶贴膏40mgbid局部贴用,服用2d后，患者疼痛控制仍为中度，予以100%加量，即达到盐酸羟考酮缓释片60mgql2h口服。服用2d后，患者疼痛控制降到轻度，情绪睡眠明显好转，疼痛控制满意，嘱按此剂量继续服用。后患者行顺钻+培美曲塞的化疗方案，期间出现心功能不全，可能因顺钻
20、水化引起，亦不能排除非留体类药物的不良反应，故停用氟比洛芬醋注射液。患者化疗后自觉疼痛减轻，考虑化疗有效，盐酸羟考酮缓释片减量为40mgql2h,疼痛控制为轻度，2017年10月27日予以出院。2.2止痛药物服用的用药教育住院后服用止痛药物期间，药师根据情况对其做用药教育：盐酸羟考酮缓释片为长效缓释剂型，作用可达12h,必须整片吞服，不得掰开、嚼碎或研磨，以免药物的快速释放和血药浓度的瞬间增高，可能导致严重的不良反应；盐酸羟考酮缓释片每12h服用1次，应按时服用，才能达到平稳而有效的血药浓度，起到有效镇痛的作用，不建议在疼痛剧烈时才临时服用；氨酚羟考酮片是一种复方制剂，每片由325mg对乙酰氨
21、基酚和5mg羟考酮组成，对乙酰氨基酚是一种非留体类止痛药物，羟考酮为强阿片类药物。本药为速释制剂，可起到快速止痛的作用，用于缓解爆发痛，每次1片。由于对乙酰氨基酚的肝脏损伤作用，中国药典临床用药须知中建议每日服用总量不应超过2g,故每日服用氨酚羟考酮片不超过5片。且由于其胃肠道刺激作用，不建议空腹服用；恶心、呕吐、便秘为服用阿片类止痛药物的常见不良反应。尤其对于初始服用阿片类药物的患者，恶心、呕吐极易发生，但服用几天后可逐渐耐受。本患者既往曾服用氨酚羟考酮片，故可能此不良反应发生几率小。便秘为最常见且持久的不良反应，随着用药时间延长和药物剂量增加，便秘会逐渐加重。为预防便秘的发生，可以改善饮食
22、，如增加蔬菜、水果和酸奶等食物的摄入，一旦发生便秘，应及时和医务人员沟通，加用通便药物。嗖来瞬酸为双瞬酸盐类药物，可抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，用于治疗实体肿瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者的骨骼损害。第1次用药后，一过性流感样症状的发生风险较高，但一般较轻微，多数情况下可耐受，无需特殊处理。本药有致下颌骨坏死风险，拔牙或其他牙科手术时发生风险增加，注意用药期间及用药后半年至1年内尽量避免口腔操作。本药可能发生肾损害，应尽量避免与肾毒性药物联用，建议多饮水。患者疼痛部位为右侧腰臀部，与影像学骨转移部位一致，考虑主要为骨转移骨痛引起。氟比洛芬凝胶贴膏为非留体类药物，对此类疼痛有较好的止痛效果
23、，局部使用可起到较好的镇痛效果。2.3止痛药物不良反应监护入院第2日，患者诉大便干燥，3d未排便。考虑患者入院前及入院后均服用阿片类止痛药物，系因药物引起。便秘是阿片类镇痛药最常见、最持久的不良反应，90%以上服用阿片药物的患者会发生便秘，可能是由于阿片类药物与胃肠道和中枢神经系统中的特定受体结合，通过直接作用和抗胆碱能机制降低肠动力。可预防性使用通便药物，一些患者通过膳食调整就可以改善肠道功能，此类措施包括增加液体和膳食纤维的摄入。若无改善，应使用通便药物。患者已3d未排便，先予以甘油灌肠剂1支通便。后嘱患者服用乳果糖口服溶液，每日3次，每次IOmL,建议患者服用止痛药物期间同时服用通便药物
24、。2.4药物减量的药学指导入院第15日，患者诉疼痛减轻，要求停止服用止痛药物，临床药师向患者解释阿片类药物减量注意事项。患者入院第10日行顺钻+培美曲塞方案化疗，后自觉疼痛逐渐减轻，考虑抗肿瘤治疗有效，阿片类药物可减量。突然停服阿片类药品可能发生戒断症状，故应采用逐渐减量法，即先减量30%,2d后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用2d后即可停药，同时密切观察阿片类药物减少所致戒断反应。患者目前每日服用盐酸羟考酮缓释片120mg,减量后日剂量应为90108mg,建议患者减量第1日服用50mgql2h,无戒断症状，第2日服用40mgql2h,无戒断症状发生，患者出院。
25、嘱出院后继续按照逐渐减量的原则，不可突然停药，防止戒断症状。2.5心功能不全的药学干预患者入院第13日，患者诉喘憋，平躺加重，坐起缓解，查体：心界不大，心率126次minT,律齐，无病理性杂音，双肺可闻及散在湿啰音。血氧饱和度98%,床旁超声示右侧胸腔积液，床旁心电图示窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞。临床考虑发生心功能不全，患者3d前行顺钻十培美曲塞化疗，目前症状可能系顺钻水化，患者不耐受导致积液，予以胸腔穿刺术缓解症状。临床药师考虑患者入院后每日静滴氟比洛芬醋注射液，非备体类药物亦可能产生心脏毒性，向医师建议停用，予以采纳。大多数非选择性非留体类药物会增加心血管不良事件的风险，这些事件包
26、括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、房颤和心血管死亡，有明确心脏病的患者使用该类药品的新发心血管事件风险增加。本患者既往有高血压病史4年，口服硝苯地平控释片IOnIg,qd,血压控制在130/9OnImHg左右，属于有心血管基础疾病的患者，是使用非苗体类药物的高危人群。氟比洛芬醋可能发生的心血管系统不良反应及发生率为:体液潴留（1%）、充血性心力衰竭（VK）、水肿（1%或更多）、高血压（VI%）、心肌梗死（VI%）。根据药品不良反应因果关系评价表：时间相关性：患者使用氟比洛芬醋注射液10余天后出现心功能不全，不良反应的出现与用药有合理的时间关系；是否为已知的药品不良反应：心功能不全为氟比洛芬醋注射液
27、已知的不良反应;去激发：患者停用氟比洛芬醋注射液同时行胸腔穿刺术缓解症状，干扰了去激发；再激发：未再使用该药；其他混杂因素：患者3d前行顺钻水化，亦可能引起心功能不全。在不良反应分析的5个原则选项中，、均为是，判断此不良反应发生与氟比洛芬醋注射液之间的关系为可能，故停用氟比洛芬醋注射液合理。3.小结本例中年男性患者，入院时评估为重度疼痛，根据WHo三阶梯止痛原则，予以长效阿片类药物，同时根据患者骨转移疼痛特点，辅以非留体类药物和双麟酸盐联合镇痛。临床药师全程参与患者止痛治疗并行用药指导，对患者进行药学监护，及时向临床提出治疗意见，保障了患者用药的有效性和完全性，提升了药学服务，体现了药师价值。
