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1、ICS11.020CCSC7DB32江苏省地方标准DB32/T48052024电子病案归档系统基本功能规范Basicunctionspecificationofelectronicmedicalrecordarchivingsystem2024-06-05发布202407-05实旋江苏曾市场监督理局发布中国标准出版社出版前方IIIiSiIS12规范性引用文件I3术语和定义14缗略语25总体要求26电子病案出档系统病本功能26.1 功能架构36.2 电子病案收集6.3 电子病案？?理46.4 电子病案存储56.5 电子病案利用56.6 系统管理f6.7 安全管理17电子病案归档系统数据规班77.
2、1 通用要求77.2 一般性妁束87.3 故榭范用97.4 届案索引数柢子束IO7.5 病案数据子集107.6 文档数据子集107.7 签名数据子史Il咨考文献126.14 电子家的可值化处整归档后的电夕病案在果用国福电子签SUi病案文档、附带数据、迸行可信化处理，固化其凭证与严加属性.采用国宓电子签章应符合GB/T3854O中对于电子签章的要求.&25AAjMMM三燃电子病案收档系统应提供开放的应用接口与数据接口功能，支持第三方工具与医院信息系统数据第成,并支持新技术新平台的应用兼容性；条成.6.16数字化病案整合应满足以下要求：a）病案数字化加工应符合DAZr31的要求；b）应具番拿电子化
3、病案拖介健力.对纸场病案、条码信息等非电子化的案进行米史与分类实现教字化病案的仃效整合,对郃分必婪信息实现最小数据元收集.6.15 7电刊晓电户病案归档系统应具备对收集病案的数量、质Iih完整性和烧范性等进行检杳的功能对不合格病窠提供反馈修订机制，并提供收娱病案的检会报告,便干提开电子粉案收梁版房“计对不合格仙案应保招共柄案内容并在病案修改完毕后作为合格砌案的过程文件并保存,以使统计分析持续提商病案场此用途.6.3-MS&a1电=收电子病案归档系统建立同收机制，井记或M收时间，同时可以根据医院需求设置H收时向校验并进行提醒及统计.6.3.2 电子HM电子箱案归档系统应支持自动控制、人工审核警乡
4、种侦量控制校式相绪合的绿合纳案侦控功腌,并提供自动评分与病案更核管理功能，同时庖具任爵丑修付息以按口形式传递至业务系统的能力，对返修的病案保留修改痕迹并能噫对退网的病案进行强制归档.6.3.3 电01M目应具备对电广病案忏页的全部数据进行循目的功能.其中冷断嫡码.手术编玛应符合田家把生行政部门疾哂分类编码（手术操作分类代用，等相关煽码要求.&34电木帽照超电子病案系统应满足GB/T18894-2016中5,1的相美要求,应其的自劝Ul档和手动H档的功能，同时.应符合出家相关法律规范相关要求.&45电子1存电子病案归档系统电子纳东封存功能应演足电子执历应用竹理炊能（试行第五章“电子纳历的封存“相
5、关内容要求.成果川数字签名技术b时间或技术保闭电，病案数据的典实完整忖与时效件.b）应符合电子病历应用管理规苑试行）笫四章的相关姿求；c）应真招电子病案批Iit打印井可根第不同的场S1.用途配置打印方案，包括根楙忠春申请迸行病案打印和患柠全程自助打印，以及聚川集中虚拟打卬的方式进行雌拟打卬形成版式文件等功能.6.6.3于JMM电子病案借阅功能应满足以下要求：3）应包括院内杳看、离阮百看.移动设备立看等方式：b）应根据工作为位、职责等耍求为医生设出.相应的电子病案借阕权限；O应制定产格的申请、审批、权限控制、浏览、下，与打印等流程及振作规蕊.医生应在权限允许他因内检索、浏览、克制、下我电子病案数
6、据；d）应根据医院对陷私级别的重视程度，对丛生进行身侪鉴别（证书、生物识别,确认医生身份信息后可进行浏览并记录浏览时间、浏览1P、主UlMAC抱及等日志信息：e）应只备根据权限进行物案浏览.浏览时应聚用但不限干动态水印、除私保护、防拷屏、防导出、防打印、生物识别等安全技术手段进行保护，对于高密级的病案宜在借阅浏览时呆用脱收处理If）借阅沏宽应只有时效设用.申请时间到期后则系统自动回收浏览权限,若需婪淮续回读.甯发起犊信中造，应具缶对浏览异常进行监控报普；g）应具备记录倡阅人员使用电f病案的选见和效果等信息h能够根据给出条件批号借阅：i）对借阅的斑案具有自动收网和城利手动收M功能.6.S.4电子
7、翕*计分析电子病案统计分析功能应支持各类、多锥度统计，包括但不限于：支持最新的H生统计报表，支持国院等级评审H常统计评价数据的采集IKi测及分析，支持加贷种统计,支持医院需要的运营决能数据、业务数据、管理数据.效统计等多难度统H分析，支持对整个系统文件及使用情况统计分析，使信息管理人员清空地了解系统的使用情况，及时了解系统的异常情况，A.5.5电子事共享电子病案白档系统应只备开放性应构建统的、具有快速犷展能力与第三方工只的功能、具钝系统的收树集成接口实现全方位的互联互通.归档病案交换与共享、业务协同.应支持符合国家密码管理主管部门要求的电了签章.电/笠京宣参考GMZT0099要求实现点线电子签
8、章的证确保可信般证与所处信息系统无关部M脍证.对院外电子徜历数据的使用具备完整的记录和授权访问控制.&6MMHI6.6.1 电子索元It电子病案元数据管理功能应只爵对元效楙方案的世立、元数据的维护，元数据IW的计理.元故抠的应用、元数据的显示、无数据的采集、元数据项之间的美联关系的正义功能,推护电子病案的火女、完整、可用和安全.电子病案元数据昔理的其他相关要求宜参考GB/T291942012中5.1.3元数楙方案的配置与管理.6.6.2 电子东目录电子场案|泵管理功能应具电子病案Ii泵规则M置及显示功能、0朵与电子病案的关联维护功能、人工管理和维护功能、观化卷作模式功能、批鼠归塞到指定H录功能
9、、审计追踪功能等.&43用户权Im用户权限管理功能宜参照GBT18S91等要求执行，应具备时菜服权限迸行管理、对文档访问拽制权双、数据展示权限、元数据权限、临时授权等多推度的权限泥置管理方式.&4MmMnl鬼子枯案归档票统应建立和使用数据字典,并通过数楙字典进行数据管理,划用字典须按临床应用字典、标准应用字典.对照字典等推度进行划分.&45MHEK*9电子枯案归档票统配置忤理功能应满足以下要求Ia）应通过配置功能完成医院的模块部署及流程设定；b）应支持根据医队悠要对不同用途的病案结构、连彻方案、显示方案、报表方案等进行配置.MK管理流程应包括但不限于：配置管理计划、配置识别、配置项控制、配置状
10、态报告、M置验证和审核等活动.&6必日电/杨案归档系统H志管理功健应涌足以下要求：a）应建立日志维护及管理体乐.包拈但不限于I访何日志，怫作日志,康统日志、接口日花、故障日志笄不同维度的H志；b）向能详细记录籽个悚作细节：C）应提供H志分析、统计用户行为、安全监察、向题预警等功能.47a电子病案日档系统应达到以下安全管理要求：3）应达到安全等级保护三级或以上的安全防护及诙码应用水平：b）应实现JW于数字证书身份认证功能具备安全的系统登录与认证方式；O应支持“被小授权”职说分离”“色分禹”“默认拒绝”等原则构迂乐统缺感数据的访向控制、权很控制以及授权控制策略；d）向确保归档后形成的电子病案版式文
11、件具备数字签名、时间戳：e）电子病案数据存储过程中,应对涉及患者电私的敏感信息进行数据加密处理；n电子病案数矩共以传输过程中,庾对涉及思齐电私的括依恩进行数据加密处理；）电子病案数据利用过程中，血对涉及患才睨私的收招侑息进行数据脱政处理.7电子米归JKMMMlt7.1 MSX电/病案仃档系统收据应满足以卜通用要求；a数蛎描述满足应符合GB/T18793要求：b）字符集应果用GB/T13000中的UTF-8编码.7.2 -ttJK7.2.1数据元值的数幅类型见：&1,小攵件将字符型（三）分为三种形式.Sl表示不可枚举的，旦以字符描述的形式：S2去示枚格型.且列举值不超过3个：S3表示代码表的形式
12、.1MSjtttKKaM如K类标识符描述字符SKsring)S通过字符影式表达的他的类型.可包含字母字符y.Azh数字字符等.CttiAC82312）布尔里(boolean)1.又称运林型,采用0013c）或MTrue）彩式典示的逻辑的的类型ftifl?(nurbcr)X通过-0-到-9-数字形式表达的值的契里日期里hpD梁用GwECM（所有舲分）中规定的YYnNl潞式表示的值的英生HjB时间SKdateii三)DTZ用C&T74O8（所行部分）中规定的YYYmDTM,u约格式表示的值的我型，（字符T作为时网的板芯符，说明H的时何表示的开的）时间军（tin。）T乘用GfVmaK所有邮分）中现定
13、的hhwx格式表示的值的类型二进制(binary)BY上述无法表示的典他数需类梨.如图像.音叙、视频等.进刎说文件格式7.2.2数据元值的数蛆类型见&2和&3.2Ht一元位的*示格式中字整含义迷字符含义A字际字挣N数字字符AN字蜉或和数？字符De%用YYHMMDD的格式表示,此中.HYYY”茨示卬佛.“Mb衣示Fl份，炉衣示H期TB采川hhrms8的格式表示.我中.“hh”我示小时.一Iwr发示分钟,ss货示杪PT15采用YYYnNlWn）h11c8的格式&小.字符T作为时佣的标志符，说明H的财刊收小的开始：N条字符衣示与上周3At元值的*示格大中字行长度,*（更到表示方饯司定长度住数据类里麦
14、东符后11接给出字符长度的数目.可变长度D叫变长度不超过定义的址大字符数在故据突?B赫符后加”后给出鼓器元献大字符敢H.（E1AN.102）可变K度在定义的最小和*4大字符数之间在数抠奘型表示符后管出我小字符长及数后加m.m后印给出最大字符敷.!V1.2O育若干字符行表示的长度按因定K度或可变匕度的机定给出制疔的字彷长度tkGMXE,再给出m大行依UiN.40X33,元值的示格式中字长度由C续）类别&示方法有小数位按固定长度或可变桧度的规定给出字符长收效昭，在一.”与给出小数位数,字符长度数包3祭效总数.小数点（史数和小数傅数.4BN&27.3*%7.3.1电子病案归档系统数据应达到以下要求：
15、a数榭应按照思讦就沙进行祖织.包含鹤案案引收榭r.病案数据了集、文件数据广集和签名数据子综b）病案索用数据子生为描述患者及病案主祭弓I的数树,用于确立病案的唯一标识：C）病案数据子奥为描述病案属性的数据，包括病案号、住院号、住院次数、入院时间、入院科空、出院时间、出院科空、忠者姓名、忠者性别、生者身份证号等信息；d）文档数据子蛆为描述病案文档内容的数据，包括病案包含的文档数及、文档H园的病案目录、文档标出、文档依序号、文档生成时间、文档存储位置等信息；e）签名数据子第描述文档中包含过程签名的质性的数据,包括病案文档中包含电f答名的签名依、签名所用的签名证书、皖名类型、笠名原文、签名H期、签名时
16、间、时间跟现名依等信息.7.3.2电子病案归档系统数据层次组织站构如图2所示.8B2子事归植1（跳R次IaiRit*BI7.3.3电子庆宴归档系统数据层次组织结构说明见我1.4电子案归把JKflut次IfliRflr”能明衰名称说明病案索叫数据子梁阪舍及病案上索引的描述，用于确定病案唯一标识衲案索引致IWXMl病案案引数据现建为一个XM1.文件病案数据子集场案64性的描述.病案数据值.场案数据千复凯建为一个XM1.文件4电子!旧索修新次融或第*说明我（技）名称说明文档数据子集文档礴性的播述文档数据XM1.文档数据子朱凯建为一个XW.文件签名数据于城答名M性的描述空名敢掀X）H些名数据子束扭述为
17、、个X班文件，个笠名数第xw.文件对应一侪病案文档根节点7.4病案索引数郴f集描述见表5.5家供引K于拿一述数整元名称描述数据类S表示格式数屈元允许值EpisodeH)也者就诊号主索引网一修识SlAK70PtintID思讦支索土蹴标识SIAX.70Med陷COrdw物案主索引唯一MiHSlAX.707.5 事!利案数据子集血符合以下要求Ia）柄案数据子集应满足WS/T3O6的相关要求：b）物案数据了耶珞本集应包含IfSM5.10定义的住疑病鬃首页数M集,包括了患者基本信思、住院过程信息、性疗付息、费用一总等;O各医疗机构可结合自身电子病案管理要求对带案数据子集巡行适当扩充，扩充部分应遵从7.2
18、中约束条件并满足AS/T364、WS365（所右部分）；d）数榭型分类与珀玛方案参照WSTT306.7.6 文m于集文档数据子也描述见表6.6文致于窗迷我Bi如元名称描述数歌类皇衣示格式值域与故据元Ilocunents所有病空文档根节点PoCUmnI一份病案文将极节电DocH)文档的唯一标识.应该有个有意义的电子文件唯一标识，DA!8-20227.3SlAN.70DocTitle文档标三.使用更生信息共享文档织吗体系SlAN.706文件建我（续）数购无名移箱述敷搭类型表示格式值线与缴据元DoCDCsc文档描述.比文档标跣更详细的描述.供人例认的文档摘要信见，没芍更多的始述信写tiUC元素内容.
19、例如：检验报？i&scriptiei为山般JI项或尿液分析笄SlAM.70DocCreationDateti11e文档创建H期,在性疗期阿，完成文皆内容的时阿格式yYyyAWddIHHrnix%DT(1115IkicFoMttit文档格式,采用MlME书写方式.如州;为即-plictionpdfSlA1.70DorKrtcntin1,rril保管期IUSlAN.70DocConfidentiality文衿保客等级.（GB/T7156文献保密等彼及代码与标识）$3NlGB/T7156文Itt保密等级及代码与标识DocTotalNunDfPagcx文档总页数.空白文档31NNl.5一Signntu
20、rcx线名元数据很节点7.7 2M签名数据子集描述见表7.7聋名于拿描述我Signature笳名无数械条U根节点CASuppHerSlAN.70SiKnaEUmRUlRg国名规则.对签名。法、被签名对您及其奖四格式发证签名和数字证书的Isj要说明SlAJUOOOSig11turcTinr签名时何，tXyyyyWdrfllllh11xDTOT15-Signer花名人,对电子提名负费的凯尔或个人的名称SlAN.70SignaturePlainValue签名攻据原文.进行笠名的旗文推荐采用&I娴码SlN.SigrxrdRcxuIt势名结果SlAN.)000CrrlificMtr4k-ZuIifiSlAN.100OCcrtifirntRrfercncc证H引证,指向验证圣名还朽的铤接SlAN.HWOSimtiureluiUitilknifier线名口法标识SlAN.701DA/T18-2022档案著录规则2GWTOO99开放式版式文档密码应用技术规他3中华人民共和国电子签名法（中华人民共和国主席令第二十九号）41中华人民共和国档案法（中华人民共和国主席令第四十七号）5卫生系统电子认证瞅务管理办法（试行乂卫办发2009125号）6病历书写刘本规范（卫IK政发201011号）7电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20178号）8互联网医院笆理办法（试行）（国卫医发（2018）25号）
