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1、感染性胰腺坏死并发腹腔及消化道出血的诊治2024摘要出血是导致感染性胰腺坏死病人后期死亡的主要原因。在坏死性胰腺炎病程中，坏死范围局限包裹或不断蔓延扩大都将对周围器官血管形成侵袭压迫导致腹腔或消化道出血；而病人自身的凝血功能异常和手术干预等增加了出血风睑.腹腔出血的常见类型包括假性动脉瘤破裂和囊肿内出血等；消化道出血的常见类型为急性胃黏膜病变和溃疡出血，胰源性门静脉高压出血和内镜支架相关出血等.临床医师应在多学科诊疗的基础上，根据病人病情变化趋势,出血部位、类型及时采取不同的治疗措施改善预后，保守治疗仅适用于出血少、生命体征稳定的病人，多数病人仍需及时行内镜、介入栓塞或手术干预治疗。急性胰腺炎
2、是一种常见的外科急腹症，且其发病率呈每年升高趋势，约20%急性胰腺炎病人出现胰腺和(或)胰周坏死，进展为坏死性胰腺炎，其中约1/3病人继发感染，即为感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)1-4IPN病人可出现多种并发症，如胰瘦、消化道瘦、消化道梗阻和出血等，其中出血相关并发症包括腹腔出血和消化道出血，病情复杂，发展迅速，治疗棘手，病死率高5-7I文献报道，并发出血IPN病人的病死率是无出血病人的3倍71.虽然近年来许多研究和专家共识在IPN管理和治疗方面取得了很大进展,但对IPN所引起的腹腔及消化道出血关注与了解有限。本文旨在探讨IPN相关出血并发症的常
3、见类型、潜在机制及治疗策略，为临床医师在处理相关并发症时提供一定参考.IPN的诊断依赖对病人症状、体征、实验室检查及影像学检查的仔细判读，特别是在诊治因病情危重无法正常沟通交流的病人时.病人病情突然恶化、新出现发热或反复发热、腹痛腹胀加重或新出现脓毒血症等临床表现需考虑诊断IPN;部分感染严重的病人可能出现器官功能不全、凝血功能异常、循环不稳定等情况。动态监测白细胞计数、C-反应蛋白、白细胞介索6、降钙索原等可辅助IPN的诊断，但目前临床未就IPN早期诊断相关标记物或评分系统形成统一共识.当前指南推荐1腑合以下2项中任意1项的坏死性胰腺炎病人确诊为IPN:(1)腹部增强CT扫描显示胰腺和(或)
4、胰周组织出现“气泡征。(2)细针穿刺抽吸(fine-needleaspiration,FNA)或其他手术操作获得胰腺坏死物的细菌或真菌培养阳性2-4b随着病原菌入血诱发菌血症甚至脓毒血症，加重全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),机体出现凝血因子消耗增多和合成减少的趋势，最终引起凝血功能异常，导致出血性并发症发生率升高.1 IPN并发腹腔及消化道出血的临床表现、分类与机制1.1 IPN并发腹腔出血统计结果显示，约12.7%的IPN病人存在腹腔出血，可能出现以下临床表现：不明原因的血红蛋白水平下降，血流动力学不稳定，腹痛范围及程
5、度加重,腹部肿块增大，腹胀或引流管内出现血性液体等8-911.1.1 假性动脉瘤破裂出血AP早期阶段，胰腺炎症释放大量炎症因子和消化酶原激活，胰腺水肿、胰周渗出增多蔓延，侵蚀胰腺及周围内脏血管，导致血管通透性增加、血管壁受损、血管局灶狭窄、迂曲扩张形成假性动脉瘤10-11.随疾病发展，炎性物质和蛋白水解酶大量渗出、血管通透性升高,第三间隙液体积聚引起腹腔内高压，AP病人出现胰腺假性囊肿或IPN时，假性动脉瘤破裂出血的风险升高至4%17%,不同动脉出现动脉瘤的可能性与解剖位置和胰腺坏死波及范围有关，最易出现动脉瘤的动脉分别为脾动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉等12-131.及时干预
6、与否是影响IPN继发动脉瘤破裂出血病人病死率最重要的因素，目前国内外研究对此类病人的首选治疗是在数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)明确病人出血部位的同时进行栓塞止血治疗411,141.有研究报道，DSA栓塞后30d成功率在90%以上,再出血率为15%37%91.1.1.2 胰腺衰肿内出血在临床治疗过程中，部分胰腺假性寰肿或包衷性坏死病人，在定期随访复直CT或MRl检直的过程中可见胰腺囊肿增大，囊内密度不均影，或行胰腺微创手术后可见囊内有陈旧性血凝块或血液流出，提示囊肿增大可能与囊内活动性出血有关.可能由于：(1)胰腺渗出局限包嶷中含胰腺分支导
7、管及微小血管，因胰腺炎症的反复刺激，血管壁破裂出血。(2)胰腺坏死物中含有活化的弹力蛋白酶,腐蚀血管壁引起出血15-161.因出血并未进入游离腹腔，此类出血可能具有临床隐蔽性，病人可仅表现为腹胀症状的加重、血红蛋白下降或腹部出现新发包块，临床医生需格外警惕。1.1.3 术后出血根据当前指南，微创清创是IPN病人的首选治疗方法，但术后出血仍是IPN病人术后常见且严重的并发症之一2,4因存在手术操作的影响，术后出血表现多样，腹腔引流管出血是其主要临床表现形式。可能由于：（1）疾病过程中，富含胰液、消化酶的胰腺坏死组织对其周围器官滋养血管的直接侵蚀.（2）手术中因坏死组织和正常组织界限不明，在清除坏
8、死组织的同时，损伤未闭塞的血管引起出血；同时,坏死组织清除后，胰腺或胰周血管直接暴露于感染性积液中，导致术后血管破裂出血.（3）术后为引流胰腺感染坏死液体，需放置引流管，病人日常活动时可能因引流管压迫损伤坏死组织周围迂曲血管或血管残端引起出血11,171.值得注意的是，IPN病人存在一定消化道瘦的风险,部分腹腔出血病人可能表现为消化道出血，这一点在术后病人中需特别注意.笔者团队既往研究中，约7.9%的IPN病人术后出现出血性并发症（17b笔者团队建议，在胰腺清创过程中，在吸净脓液、清除坏死后，在腹腔镜直视下检查操作区域，对可疑渗血或出血区域行纱布填塞压迫止血、放置止血纱布、可疑出血血管进行钳夹
9、等操作，在确定无误后留置引流管，选用软质硅胶管，尽量降（氐引流管对周围区域的压迫作用。1.2 IPN并发消化道出血DemCS北等18的一项多中心国际研究纳入17422例AP病人，研究结果发现约有4.7%并发消化道出血，主要表现为黑便、血便、粪便潜血试验阳性或呕吐物内含有血性等临床症状。1.2.1 急性胃黏膜病变或应激性溃疡出血研究指出，约有65%和1.1.1 的AP病人存在急性胃黏膜病变和消化性溃疡19,可能与以下原因有关：d)AP病人因发热、感染性休克或合并器官衰竭等并发症时，机体处于应激状态，有效循环血量下降，胃黏膜组织灌注下降，导致黏膜缺血181(2)AP病人应激状态下刺激机体产生胃泌素
10、，胃酸增多，导致黏膜损伤201.(3)在AP病人的治疗过程中，为减少胰酶及胰液分泌，或治疗因胰腺假性薮肿或包寰性坏死引起的消化道梗阻、IPN所引起的消化道瘦或狭窄等原因，病人需长期留置鼻空肠营养管行肠内营养供给，对局部黏膜造成压力性损伤，继发消化道溃疡伴出血17,19B在AP病人中，胄酸分泌过多可能在引起胄黏膜病变层至应激性溃疡出血中起着重要作用，因此，预防性应用质子泵抑制剂，解氐胃酸分泌保护胃黏膜可能有助于降低急性胃黏膜病变、息至应激性溃疡出血的风险.但近来的系统评价和Meta分析结果并不支持上述观点21因此，对IPN病人而言，如何降低病人胃黏膜病变甚至溃疡出血发生率有待更多的临床研究探讨.
11、1.1.2 胰源性门静脉高压(PanCreatiCportalhypertension,PPH)出血研究指出，约3.3%的AP病人可能出现PPH,约占门静脉高压病人的5%,不同于肝硬化性门静脉高压病人，PPH病人无腹水、蜘蛛痣等肝硬化病人的典型症状，其临床症状以胰腺疾病(腹痛、腹胀和恶心呕吐等)和脾脏PPH症状(如脾大、脾亢和血细胞减少等)22J.PPH的发生多与以下因素有关：(1)胰腺局灶炎症释放的炎症因子入血后可诱导组织因子表达，提高血小板和纤维蛋白原的反应活性，导致病人凝血功能异常，易出现AP所致的内脏静脉血栓(acutepancreatitis-induced-splanchnicve
12、inthrombosis,APISVT）,弓起门静脉系统血液回流障碍。（2）解剖学上，门静脉系统与胰腺毗邻，胰腺因炎症刺激S中胀渗出增多（如包衷性坏死、假性囊肿、炎性坏死组织肿块等）直接压迫门静脉系统，导致门静脉系统回流的压力升高。（3）IPN中感染坏死的胰腺组织及其渗出物对门静脉系统不断侵袭，引起血管痉挛、内皮破损、管腔狭窄等改变，受损静脉闭塞，侧支循环静脉迂曲扩张，最终导致门静脉破裂出血、肠道缺血坏死和胃肠功能障碍等5,23-24J,研究报道，门静脉系统中较易出现APlSVT的血管分别为脾静脉、门静脉和肠系膜上静脉，其发生率分别为11.2%、6.2断口2.7%231.12.3%-36.4%
13、的PPH病人合并上消化道出血，是PPH最严重的并发症，主要因胃底静脉曲张破裂引起的急性出血，其临床症状表现为呕血、黑便和贫血等，其病情较为凶险，若保守治疗（输注血管收缩药物、抑酸药物、三腔二囊管压迫等）无效，需紧急内镜或血管介入治疗2511.1.3 内镜支架相关出血近年来,多项大型、多中心、随机对照试验支持内镜下治疗IPN及胰腺假性薮肿病人，认为内镜穿刺可改善近、远期临床结局26-281.内镜下穿刺引流方式包括单纯塑料支架引流、塑料支架联合国震肿引流、金属支架引流、金属支架联合贝囊肿引流、超声内镜（endoscopicultrasound,EUS）引导下穿刺联合内镜逆行胰胆管造影（endosc
14、opicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）引流等方式。约有18%病人在行内镜下引流清创后出现了出血，其可能原因如下）支架位置固定，病人随病情发展，正常的消化道功能逐渐恢复，支架在同一位置反复刺激毗邻血管或器官引起出血。（2）在假性囊肿或胰腺坏死形成时，因坏死组织、炎症因子刺激损伤血管内皮、压迫胃肠道及其滋养血管等因索引起血管迂曲扩张导致出血.（3）随放置时间的延长，支架可能被邻近组织包裹，再次取出时易引起黏膜撕裂出血等291.2 IPN并发出血的诊断与治疗IPN病人也应瞥惕病人出现前哨出血”的症状，即腹腔引流管或鼻胃管引出少量血性液体或病人出现黑便
15、、血便或呕血血红蛋白下降15gU301.虽然1前哨出血多见于行胰十二指肠切除术的病人，但对感染坏死区域波及腹腔动脉（如胃十二指肠动脉、肠系腰上动脉、脾动脉等）的IPN病人，临床医师术后若怀疑或确诊病人存在前哨出血，需在及时补液扩容、持续性泵入血管活性药物和输注血浆、红细胞等血制品的同时，行多学科综合治疗协作缎multidisciplinaryteam,MDT评估病人生命体征变化（血压、心率和血红蛋白水平等），并根据病人临床表现的不同（如呕吐物与引流液性质、粪便潜血试验或腹部情况等）筛查引起病人出血的病因,消化道出血可行腹部超声、胃镜和EUS等影像学检查，而腹腔出血可行增强CTsCT血管造影（C
16、TangiOgraPhy,CTA）vDSA等影像学检直.影像学或DSA检查确定出血病因后，针对原因给予处置，对于存在消化道出血的病人，我中心针对不同类型出血的处理方式如下：（1）对于胃黏膜病变或溃疡出血的病人，临床医师可通过内镜下局部喷洒止血药物、电凝、血管夹钳夹治疗、DSA引导下血管造影及栓塞，若病人症状无明显缓解、仍存在血流动力学不稳定，血红蛋白下降等持续性失血的临床表现，需及时外科手术治疗.（2）对于胰源性门静脉高压出血的病人，临床医阿行内镜治疗止血，出血稳定后口服抗凝药物促进栓塞血管再通，改善门静脉高压，必要时行介入治疗开通脾静脉或脾切除术降低再出血风睑。（3）若考虑内镜支架相关出血,
17、应在支架放置时即选用不同类型支架，并在放背后定期复直CT1根据病人引流情况及时移除支架.对于腹腔出血的病人：（1）假性动脉瘤破裂或术后出血的病人应在DSA下行介入栓塞治疗，DSA检查阳性的病人，可能存在动静脉或毛细血管间歇性渗血，需根据病人引流管内出血量变化及血流动力学、生命体征是否稳定来选用不同措施进行处理。出血量小、生命体征稳定的病人，可在输注新鲜血制品、补液扩容、改善病人凝血功能的同时,观察病人生命体征变化情况,若逐渐恶化（血红蛋白水平下降、血流动力学不稳定等）立即行手术治疗，清除脓性或血性积液，若明确渗血血管及时缝扎止血，若未见明确渗血来源，需纱布填塞压迫怀疑渗血区域，必要时再次行DSA或手术止血.（2）胰腺囊内出血需根据病人临床症状（发热、腹痛、加剧、血流动力学不稳定等）和CT影像学检查结果（囊肿突然增大，压迫周围器官血管等）及期亍穿刺引流、手术清创等手术治疗。3 结语在IPN病人中,由于胰腺感染坏死组织腐蚀导致腹腔出血，其病情凶险,反复多变，需要及时评估后，对于IPN继发腹腔及消化道出血病人的救治过程需考虑MDT（包括消化科、介入放射科、血管外科和影像科等）诊疗模式，及时评估病人生命体征，并根据病人的病情变化与本医院技术特点，制定切实可行的治疗方案（保守治疗或内镜止血、介入止血或外科手术等），以降氐病人病死率，改善病人预后.
