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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰超声引导外周神经阻滞在急诊科急性疼痛管理的应用例L患者，男，19岁，体重52kg,因压伤致右足趾疼痛、流血、活动受限并异物存留约30min于2015年6月23日就诊。患者自诉约30min前在工作中不慎被重物压伤右足趾，即感疼痛、流血、活动受限，局部金属异物包裹存留，伤后无昏迷，无恶心、呕吐不适，未作特殊处理，即来我院就诊，行X线检查提示：右足趾远节趾骨金属异物包绕，骨质情况不明，第2、3趾近节骨折，断端错位明显。急诊室疼痛评分（NRS）为8分，遂行超声引导胭窝入路坐骨神经阻滞镇痛，患
2、者开通静脉通道，予以平衡液500mL静脉滴注，吸氧、心电监护，侧卧位，患肢位于上方，常规消毒、铺无菌洞巾，高频线阵超声探头（MTurbo型便携式彩色二维超声仪美国SOnOSite公司）涂上超声耦合剂后用无菌塑料套包裹，将探头横向置于患者桐窝横纹处，在桐窝内寻找到胫神经后，向近端移动探头找到其与腓总神经的分叉处后固定探头，采用“平面内”技术由探头侧面进针，将胫神经、腓总神经间的结缔组织作为穿刺目标，注射0.5%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20mL环形包绕神经。并每5min对患者行一次疼痛评分，直至NRS评分为0分时由消防中队民警使用工具对异物进行拆除，拆除成功后将患者送入急诊手术室在腰硬联合麻醉
3、下行右第2、3趾骨折内固定术，术后9d康复出院。例2.患者，男，45岁，体重约68kg,因摔伤致右虢部疼痛、活动受限6h余于2015年9月15日入院，入院诊断为右股骨上段粉碎性骨折。NRS为7分，拟先行超声引导骼筋膜间隙阻滞镇痛后送患者至骨科病区做急诊手术术前准备。患者开通静脉通道，予以平衡液500mL静脉滴注，吸氧、心电监护并取平卧位，患肢稍外展，常规消毒、铺无菌洞巾，高频线阵超声探头（M-Turbo型便携式彩色二维超声仪美国SonOSite公司）涂上超声耦合剂后用无菌塑料套包裹，将探头平行于腹股沟韧带中外1/3下约2.0cm处放置，通过调整探头角度和扫描深度来显示股动脉、骼腰肌以及骼筋膜,
4、探头向外侧移动可见缝匠肌。使用平面内技术，局部麻醉后从探头的外侧长轴进针，将神经阻滞针（1.3mm55mm）针尖突破骼筋膜，回抽无血后，注射2%利多卡因3mL确认针尖位于骼筋膜与落腰肌之间后，再注入0.5%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司）30mL。并每5min对患者行一次疼痛评分，直至NRS评分小于3分时运送患者至骨科病区做急诊术前准备。讨论疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温的第五大生命体征。急诊患者多是突然发病或突发公共卫生事件，在忍受躯体疾病的同时合并心理创伤。若无法适当控制疼痛的发生，严重时它将会导致焦虑、抑郁、失眠，需氧量增加导致潜在的末梢器官缺血，运动减少导致静脉血栓的危险增加。有效的疼
5、痛管理，应当贯穿于院前、急诊及住院后治疗各个阶段。加速康复外科（ERAS）理念下的疼痛管理涵盖术前、术中和术后的围术期全程。手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。因此充分缓解疼痛以减少应激反应，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件，预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS疼痛管理中的重要内容。目前急诊疼痛控制情况不甚理想，主要体现在以下几个方面：（1）疼痛评估不足、疼痛治疗重视不够；（2）疼痛治疗知识缺乏；（3）对阿片类药物的“成瘾性”产生过分恐惧；（4）过分夸大
6、镇痛药物的不良反应；（5）担心应用较强的镇痛药物后，会延误患者疾病的诊治；（6）缺乏控制疼痛的核心技术手段（外周神经阻滞）。由于非留体类抗炎药对中重度疼痛的控制通常不起作用，而阿片类药物有恶心呕吐、呼吸抑制和澹妄等不良反应,这些不良反应在老年患者中表现尤为严重，因此联合口服用药、胃肠外用药和神经阻滞技术的多模式镇痛，是急诊科提供优质镇痛最有效的方法。这种方法可降低危险性，减少不良反应。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。1978年
7、，LaGrange等首次将超声技术用于神经定位。由于当时设备技术条件的限制，图像质量差，该技术未能推广。近几年，随着超声技术和设备的发展，特别是高频超声技术的发展，能比较清楚地显示表浅的神经结构。超声的优势在于可实时观察目标神经及其周围的结构、穿刺针的行进路线、局麻药的扩散，实现了神经阻滞可视化。此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜
8、的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。综上所述，超声引导外周神经阻滞将是急诊科施行多模式镇痛非常有效的辅助措施，过去急诊科未曾充分利用,因而应该对充分使用外周神经阻滞的镇痛方法给予更多的关注。目前，超声技术已经越来越多地应用于麻醉学各领域,已经成为麻醉科医师不可或缺的“第三只眼”。因此在急诊室，急诊科医师借助超声动态观察解剖结构引导穿刺施行神经阻滞镇痛，将会对临床实践产生深远的影响。彩色多普勒超声诊断复合妊娠的临床价值、，一、一前宫内宫外复合妊娠Cheterotopicpregnancy,HP）是一种罕见的异位妊娠，自然情况下发生率约l30000l0近年
9、来辅助生育技术的开展、促排卵药物的应用、宫内节育器的使用，宫内宫外复合妊娠的发病率明显升高，已成为并不少见的病理性妊娠。ReeCe等2研究发现宫内宫外复合妊娠的发病率已达1%。本研究对总医院超声诊断科7例宫内宫外复合妊娠的超声声像图特征进行回顾性分析，现报告如下。对象回顾性分析2019年3月至2021年8月在*总医院经手术及病理证实的宫内宫外复合妊娠患者7例，年龄26-5岁，平均年龄30岁。6例患者以下腹痛伴阴道少量出血就诊，1例患者例行常规检查。有人工流产史1次者3例，2次者2例，其中2例均因右侧输卵管妊娠行输卵管切除术，3例患者自然受孕，4例患者因继发性不孕症于本院行体外受精-胚胎移植术。
10、仪器与方法采用GEVoIUSon73OeXPert、ALOKA3500和AeUSONS2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ和5MHz。检查前饮水500800ml充分充盈膀胱。患者仰卧位，经腹扫查子宫、双侧附件及盆腔其他结构，经阴道检查前排空膀胱，观察记录以上检查部位情况，诊断结果与临床手术及病理结果对比分析。结果经腹部超声检查7例患者宫内均可见孕囊，6例宫内胚胎存活伴有心管搏动，1例自然受孕患者检出宫内胚胎未见心管搏动；双侧附件区扫查，双侧卵巢未见异常，同时均于附件区探及混合性包块，3例位于右侧附件区，4例位于左侧附件区，彩色多普勒血流显像可见短条状或较丰富的彩色血流信号，频谱
11、多普勒显示为低阻动脉血流频谱；其中3例患者伴有腹腔、盆腔积液及血肿形成。1例无症状患者右侧附件区异位妊娠囊清晰可见，可见胚胎心管搏动（图l,2）o超声诊断7例患者均为宫内孕伴输卵管妊娠，6例患者经腹腔镜行输卵管切除术，病理诊断为输卵管异位妊娠（5例为破裂型，1例为未破裂型）；1例患者宫内妊娠囊胎芽内未见原始心管搏动，经复查后考虑胚胎停育，行宫内妊娠人流术后，经腹行输卵管切除术，手术病理诊断为右侧输卵管异位妊娠。讨论宫内宫外复合妊娠是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，*等3统计显示2010年至2020年10年国内共报道宫内宫外复合妊娠患者164例，且呈逐年增多趋势，与国外报道发病情
12、况相似，其可分为异期复孕和同期复孕2种4,临床极为少见。宫内宫外复合妊娠发病原因：(1)机械因素：如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及生理功能完整性损害，子宫内膜异位症是导致输卵管近端阻塞的原因之一。(2)排卵因素：如排卵增多。(3)移植因素：胚胎移植术中移植胚胎数量多，培养液容量大、压力高等。(4)内分泌因素：影响输卵管平滑肌节律收缩，引起输卵管功能异常，至发生宫内宫外复合妊娠5。随着体外受精-胚胎移植技术的开展和推广，宫内宫外复合妊娠发生率明显上升，其发生宫外孕的发生率高于自然发生的100倍6o典型的宫内宫外复合妊娠四联征为：腹痛、附件包块、腹膜刺激症状、子宫增大7。而50%以上可无症状，合并
13、异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、腹腔、宫颈等，约72.5%宫内宫外复合妊娠合并输卵管异位妊娠8,约2.3%发生于卵巢异位妊娠9。本研究7例患者手术证实6例已发生输卵管破裂出血，仅1例于无出血症状前明确诊断，说明超声医师对宫内宫外复合妊娠的认识尚不足。部分患者发现诊断及时，通过腹腔镜手术切除宫外妊娠或保守性治疗，可继续保留宫内妊娠。合并腹痛伴阴道少量出血6例，其中3例患者伴有腹腔、盆腔积液及血肿形成。1例无症状患者右附件区异位妊娠囊清晰可见，可见胚胎心管搏动。对宫内妊娠合并附件区肿物需与黄体血肿、卵巢囊肿蒂扭转、巧克力囊肿等进行鉴别诊断。上述疾病单纯从超声声像图鉴别较为困难，须密切结合病史、体征及
14、其他检查。超声检查过程中应注意陶氏腔积液，在除外黄体破裂时，对异位妊娠的诊断具有重要价值。由于宫内宫外复合妊娠危险性大，不易早期诊断，大多数文献报道，宫内宫外复合妊娠一般早期诊断较困难，当异位妊娠术中发现子宫增大、变软与停经月份相符，术后妊娠反应未消失，无月经来潮，子宫增大，应考虑本病。部分超声医师由于警惕性不高或者经验不足，在明确宫内妊娠后忽视了对附件区及盆腔的扫查，易造成宫内宫外复合妊娠的漏误诊。随着病程进展，异位妊娠破裂、流产导致大出血时可危及患者生命，因此超声医师在诊断过程中应提高警惕性，尤其是体外受精-胚胎移植术后患者，在常规超声检查确诊宫内孕情况下，仍应高度警惕宫内宫外复合妊娠存在
15、，应仔细扫查双附件区及盆腔，排除宫内宫外复合妊娠的可能。宫内宫外复合妊娠宫内继续妊娠率较高，如及早诊断并妥善处理，妊娠结局良好。腹腔镜手术是治疗宫内宫外复合妊娠的理想手术方式。超声检查为宫内宫外复合妊娠首选的诊断方法，尤其经阴道彩超对于诊断宫内宫外复合妊娠有着重要意义10,因其探头频率高（59MHz）,可接近病灶区，图像分辨力高且患者不需充盈膀胱，更容易发现宫腔内病变、附件区包块及细小动静脉血流，其中“彩环征”早期诊断异位妊娠的敏感性度84%,特异度为95%11宫内宫外复合妊娠超声直接征象包括异位妊娠的孕囊、胚胎及胎心搏动情况，间接征象包括附件包块和盆腔积液，可为临床提供及时、可靠的参考依据，尤其在异位妊娠包块破裂前明确诊断，不仅可使失血性休克急诊手术的发生率明显下降，更可最大程度挽救患者生命。
