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1、医院全面提升医疔质量工作行动方案(20232025年)各科室：为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改草,全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)，计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作
2、为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院全面提升医疗质量行动工作行动方案(2023-2025年)现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药“主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改进目标2022版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证
3、，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重，加强全面质量安全管理,全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务
4、能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！(二)行动目标利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平,持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升医疗质量行动工作方案有效落实，成立全面提升医
5、疗质量行动工作领导小组和办公室,各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育,培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下:（一）质量提升专项领导小组：组长:院长副组长:副院长成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定
6、期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检杳和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控办，质控办主任兼任办公室主任。四、任务分工：1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系,按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测体系建设，统一协调完善医院管理委员
7、会与牵头职能科室的协调作用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及本院发展目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形成持续改建的良好运行模式，建立院、处、科是三级质量指标体系建设。形成经验管理向精织化数据管理迈进。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:详见三年行动计划任务分解2 .完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头
8、科室:医务处协作科室:门诊部、药学部、信息中心3 .优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部4.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识
9、、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。牵头科室:医务处协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任4 .强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应日录。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床科室主任5 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应
10、的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求,严格落实感控管理各项要求。牵头科室:医务处协作科室:院感科、临床医技科室主任6 .提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作效治机制,提升患者效治效果。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科7 .改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负
11、责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。牵头科室:门诊部协作科室:医务处、急诊科、门诊医师8 .提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理,不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室:门诊部协作科字:医务处、急诊科、外科系、门诊医师9 .保障于术质
12、量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。牵头科室:医务处协作科室:外科系、手术室、麻醉科10 .提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空:医务处
13、协作科空:客服部、临床各科室主任12、优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任11 .严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任12 .全面加强患者评估：医疗机构在住院当日、围手术(治疗)期、出院前
14、等关键对间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任13 .提升三级查房质量：严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形式和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级于术患者和疑难危重患者要进行重点查房,推行多学科联合查房。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任14 .提升合理用药水平：规规范医师处方行为，按照安全、有效
15、、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训I,对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床各科室主任15 .提高检查检验质量：建立健全覆盖检查、检脸全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（PoCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室:医务处协作科室:临床检验中心16
16、.加强病历质量管理：以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室:医务处协作科室：各临床科室主任、病案室17 .加强会诊管理：进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为,追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学
17、等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。牵头科室:医务处协作科室:各临床科室主任、营养科、医技科室18 .提高急难危重救治效果：医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理,提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科19 .强化患者安全管理：医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，
18、强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科空主任20 .提供优质护理：医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。牵头科室:护理部协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长21 .加强感染管理：各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念
19、。建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险。牵头科室:院感科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长24、全面规范临床用血管理：进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设,促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培训,完成无偿献血任务。及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量:对输血量较大的手术种类进行术者问比较，规
20、范临床用血行为。牵头科室:输血科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长25、推进临床路径管理：逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、1.1.S系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和正常出径率。并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划中有所突破。重视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页填报质量及疾病
21、编码的正确率。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月一8月）医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室及相关贲任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发医院全而提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时间进度表，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向
22、医院领导小组汇报工作进展。（二）全面实施阶段（2023年8月2025年9月）各科室按医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（20232025年）各部门务分解与时间进度表年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用,对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析。各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推动方案
23、需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成医院三年医疗质量改进监控医疗质量指标集，做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建设。形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院质量指标体系
24、。定期分析研究质量指标不断持续改进,同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。(三)评估总结(2025年10月-12月)在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。六、工作要求（一）加强组织领导完善管理体系的建设：医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系,明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求,各科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负贲任的态度抓好工作落实。各科宝负责人
25、要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将医疗质量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲。（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训,推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具,提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引
26、导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实。（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与医疗质量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验，探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的
27、医疗质量改进体系助力，为推动我院公立医院的定位,充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。七、总结医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过医疗质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！医疗质提升行动实施方案为全面推进我区公立医院高质量发展，持续提升区域医疗整体水平，根据省人民政府办公厅推动公立医院高质量发展实施方案、市人民政府办公室关于进一步深化公立医院综合改革全面推动公立医院高质量发展的实施意见等精神，实施区域医疗质量提
28、升行动，具体方案如下：一、工作目标坚持“提能力、补短板、强特色“，突出医学高峰建设重点，围绕医疗质量安全核心，抓住救治能力建设关键，完善组织体系，落实核心制度，强化整合带动，推动区域医疗质量整体提升。到2025年，全区医疗质量和服务能力明显提升，公立医院综合改革效果评价实现“省考”优秀，公立医院绩效考核“国考”成绩进入全省同级同类医院第一方阵，全省基层医疗卫生单位绩效考评进入全市前列，50%的基层医疗卫生单位省考进入A层级及以上，其中10%进入A+层级。二、主要任务（一）加强区域医学高峰建设1 .推进区域强院建设。加快邵逸夫医院绍兴院区建设，突出腔镜、肿瘤、脑科、生殖医学、康复医学、急诊创伤等
29、六大中心，深化学科规划和开业筹备，推进院区“同质化”发展，打造“在上虞的高水平省级医院推动上虞人民医院与省内外强院名科的多学科合作，深化上虞区中医医院与邵逸夫医院的全面合作以及与中医名院的专科合作，推进上虞妇幼保健院与浙大妇院深度合作的基础上进一步深化与浙大儿院合作，支持上虞第二人民医院与浙大一院泌尿外科、胃肠外科、消化内科等优势学科合作，“借梯登高”助力强院建设。探索邵逸夫医院绍兴院区与区内医疗机构协同发展机制，推动区域医疗机构互促共进、良性发展。2 .强化重点学科建设。突出重点学科在医学高峰建设中的支惮作用，提升核心学（专）科、打造优势学（专）科，重点支持区域内发病率和近三年来外转诊率排名
30、靠前的疾病病种所在临床学（专）科能力建设，推进心内科、神经外科、儿外科、新生儿科、烧伤科、骨科、麻醉科、重症医学科、妇产科、急诊医学科、感染科、中医传统医学等学（专）科建设。加强学科带头人培养、团队建设和学科管理，推动优化学科科研支持机制、业务协同机制、绩效管理机制，提升重点学科的引领力、创新力、支撑力。3 .加强科研技术创新。制定医疗卫生领域科研和学科建设奖励办法，鼓励医疗机构建立科研奖励基金，推动医学科研和技术创新。加强科研项目申报与科技成果转化，提升区内临床科研水平。支持医疗机构开展多种形式的科研和学术交流活动；支持区级医院参与建立研发机构，开展临床技术成果转化应用；支持医疗机构按规定申
31、报开展新技术、新项目等；支持符合条件的医疗机构参与新药物、医疗器械、诊疗设备、医用材料、移动医疗产品等临床试验，提高科研成果的产出率和医学技术的创新力。（二）提升区域重症救治能力4 .完善院前急救体系。优化急救资源配置，加强区急救中心和各分中心建设，完成汤浦、岭南等院前急救点设置,形成“1+N”区域院前急救体系，院前平均急救反应时间控制在“城区10分钟、乡镇15分钟”以内。进一步拓展“浙里急救”平台功能，实现“上车即入院”，患者信息院前院内快速共享。推进航空医疗救援合作新模式，打造覆盖陆空的急救通道，为患者提供一体化综合急救服务。5 .深化救治中心建设。深入推进区级医院胸痛、卒中、创伤、危重孕
32、产妇、新生儿救治等急诊急救五大中心规范化建设，加强专科互补配合，畅通急危重症紧急救治通道，逐步形成分工明确、上下联动、转运通畅、信息共享、多科联合、防治康复全程管理的救治服务体系，提高心脑血管疾病、创伤、危重孕产妇和新生儿等对居民健康影响较大的重点疾病救治质量和效率。6 .发挥中心辐射作用。建立健全两大医共体总院在胸痛、卒中、创伤三大中心建设中的业务衔接和成果共享机制，形成高度协同的救治体系。落实中心技术引领、管理示范职能,加强中心对基层医务人员急救处置和诊疗技术的培训指导,带动提升基层医疗机构急救能力。强化中心救治端与基层首诊端有机衔接，畅通转诊绿色通道，提高重病救治成功率。发挥中心在社会面
33、防治中的宣传指导作用，实现医防融合,提升救治效果。（三）强化医疗质量安全管理7 .完善质控组织体系。构建以卫生健康行政部门为主导、各质控中心为平台、院内质控组织为主体的全区医疗质控工作网络体系，加强对全区医疗机构医疗质量管理与控制评价和医疗技术指导。成立区级医疗质量管理委员会，负责全区质控中心的规划、组建、考核和管理，指导全区医疗质量管理、控制与评价工作。建立健全质控中心主任负责制，进一步完善医疗机构院、科两级责任制。配齐配强医疗质量管理工作人员，持续加强医院医疗质量控制体系建设，制定涵盖主要临床专业、病种和技术的质量控制指标，推广全面质量管理、质量环、疾病诊断相关组绩效评价等医疗质量管理工具
34、。用信息化手段贯穿医疗质量管理全过程，提高医疗机构医疗质量管理的精细化和科学化水平。8 .落实医疗核心制度。严格落实医疗质量18项核心制度,持续改进临床路径管理，严格医疗技术临床应用准入管理，加强单病种质量管理与控制，落实处方点评制度，强化合理用药管理，重点加强急诊、重症、肿瘤、内镜、病历等关键环节质量控制。加强医疗质量数据监测、分析、反馈，推进医疗质量持续改进。加强医务人员医疗安全教育和医疗安全隐患排查，落实医疗风险识别、评估和防范措施。加强医调案例定期分析，及时修补医疗质量安全管理短板。9 .加强质控检查指导。强化质控中心管理职能，加强对面上医疗机构的质控检查与指导。进一步充实质控检查指导
35、队伍，健全完善定期检查与分片指导机制，落实质控检查指导人员绩效补偿机制，加大检查指导的频次和力度。建立检查发现问题的反馈、整改、销号相衔接的闭环管理机制，增进质控管理实效。定期、不定期邀请上级专家组织开展质控检查，不断提升医疗质量安全和精细化管理水平。（四）完善质量提升保障机制10 .强化国考省考目标导向。围绕国家公立医院绩效考核和省公立医院综合改革考评，紧盯考评指标体系及n【、IV类手术占比、出院患者手术占比、百元医疗收入占比、门急诊和住院均次费用增幅、百名卫技人员科研费用、执业医师首次考试通过率等短板指标，明确目标、分解任务，全员动员、逐个突破，推动公立医院国考省考晋位升级，争取上虞人民医
36、院国考排名进入前270名内并保持B+等级，上虞区中医医院国考排名前180名内并上升至B+等级，妇保院争取国考排名前50名内并保持B等级，二院达到省内同级同类医院前50名，全区省公立医院综合改革考评进入优秀行列。11 .加大医学人才引育力度。借助与长三角城市三甲医院合作契机，柔性引进一批区外名医专家来我区设立名医工作室，开展指导和诊疗活动。加强高端医学人才和优秀团队的精准招引，加大医学博士生和名校医学研究生招引力度，对高端医学人才、优秀医疗团队和高层次紧缺人才引进实行“一事一议”“一人一策”，提高引才有效性。加强学科带头人培养，强化区级名医与基层名医培育与评选，壮大本土化名医队伍。实施基层全科医
37、生能力提升培训计划，加快提升基层诊疗能力。12 .发挥医共体整合带动作用。围绕“优质共享”目标,以“强统筹、促融合”为重点，强化医共体总院在分院功能布局、资源调配、诊疗业务、质量管理、人才培养、绩效考核等方面的统筹功能，推动医共体内管理同质化、业务互补化、发展协同化，带动提升基层医疗卫生机构服务能力、运行效率、发展活力，推进区域医疗服务优质均衡发展。加快医共体总院“七大”慢病指导中心建设，带动基层慢病管理能力，提升慢病诊疗质量。三、行动周期“区域医疗质量整体提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中部署开展。（一）动员部署阶段（2023年2月2023年3月）。主要任务是制定方案、广泛
38、动员，组织各医疗机构围绕国家、省、市等相关要求和行动方案中的12项重点任务，排查在医疗质量提升中存在的薄弱环节的质量安全隐患，制定详细方案，实行“统一报备，销号管理”。（二）全面推进阶段（2023年4月-2023年12月）。主要任务是强化统筹、推进落实，督促各医疗机构逐项推进行动方案重点任务落实，每季汇总推进落实具体情况，协调解决推进落实过程中存在的困难和问题，确保区域医疗质量提升取得初步成效。（三）深化提升阶段（2024年1月-2025年12月）。主要任务是对标对表、巩固提高，及时总结医疗机构医疗质量提升的好经验、好做法，不断查找影响医疗质量的难点堵点,明确年度重点，深化工作举措，着力攻坚突
39、破，不断提升区域医疗质量整体水平。四、有关要求（一）提高认识，加强领导。实施“医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革、促进区域医疗优质均衡发展的重要抓手，对于提高区域医疗质量、提升医疗机构内涵、构建和谐医患关系、促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗机构要把医疗质量提升作为当前和今后一个时期医院管理的一项重点任务来抓，加强组织领导，强化责任意识,落细落实任务。贯彻落实情况将列入医疗机构专项巡察。（二）积极行动，务求实效。各医疗机构要对照方案要求，统筹谋划、周密安排、细化举措、创新方法，切切实实抓好工作落实。要以方案为指导，改进医疗管理，规范医疗行为，梃升医疗质量，确保医疗安全。要将方案
40、的实施与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员参与的积极性、主动性，确保行动取得实效。（三）认真总结，持续改进。医疗机构在组织实施的基础上，要认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进。要在方案中强化核心制度建设，建立医疗质量持续提升的长效机制。要树立典型，通过示范医院建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量水平，更好地服务广大人民群众。医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）为进一步提升医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务的获得感、满意度，市卫健委决定在全市实施医疗服务质量提升攻坚行动。一、总体要求以习近平新时代
41、中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向、目标导向、效果导向，实施为期3年的全市医疗服务质量提升攻坚行动，提升医疗服务质量和人民群众满意度,并将每年11月定为“全市医疗服务质量提升月二到2025年底，力争全市医疗服务监测评价体系更加完善，医疗服务质量明显提高，人民群众对医疗服务的满意度进一步提升。二、主要任务（一）完善预约诊疗制度。二级及以上医疗机构全面建立预约诊疗制度，提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证件的预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式。落实分时段精准预约，预约时段一般应精准到30分钟以内，结合专业特点合理安排号源量，为
42、医患沟通预留充足时间。推广诊间、跨科、复诊以及医联体、医共体内等多种预约模式，二三级医院向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家庭医生在预约转诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务连续性。加快推进随州市区域医疗数字一体化信息平台和互联网医院建设，规范开展网上预约诊疗、诊间支付等服务，提升群众就医便利度和可及性。（二）优化改善就诊环境。优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。提高保洁质量，加强卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理和设施改造。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，按需配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施。树立老年友善
43、服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题。改善患者停车条件，结合实际拓展停车空间。在公共区域提供网络、阅读等服务。（三）提升医疗服务质量。各级医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，提高评估的科学性、准确性，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通，保障诊疗措施的及时性、规范性。医疗机构要根据不同疾病特点及诊
44、疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，不断提升临床诊疗效果。（四）构建和谐医患关系。加强医德医风、诊疗能力培训，指导医务人员尊重患者、耐心聆听、真诚沟通，充分告知患者检查目的、治疗方案、疾病预后及住院开支等详细情况，公开公示医疗服务收费价格。加强患者隐私保护，尊重患者知情同意权。进一步拓宽患者投诉渠遒，分类整理投诉高频事项作为改进医疗服务重点，形成问题清单、责任清单、整改清单，通过症结剖析、问题认领、立行立改、跟踪问效等方式，实现闭环管理，以强有力的整改措施促进患者就医满意度持续提升。（五）健全医疗服务质量
45、监测评价体系。组织开展监测评价，各级卫生健康行政部门和医疗机构结合实际，采取引入第三方机构监测或者根据实际自行制订指标，组织明查暗访等形式，持续开展季度监测、排名、通报，评价本地区、本单位和医务人员的医疗服务质量状况，将监测评价结果列入工作考核内容，作为评价单位和个人的重要依据。同时，根据省卫生健康委每季度公布的医疗服务质量监测评价情况，进一步压实属地责任，形成持续改进提升的工作机制。（六）开展就诊体验主题活动。各级卫健行政部门班子成员和科室负责人在“医疗服务质量梃升月”要开展一次“患者就诊体验日”主题活动，亲自或陪同家人到各级医疗机构实地体验看病就诊，在诊疗全过程中严禁提前通知医院或要求医疗
46、机构相关人员陪同，就预约诊疗便捷性、医院服务设施配置及卫生情况、诊疗效果、医患沟通、医疗费用合理性作出评价，针对实际就诊中发现的问题提出整改意见及建议,由各级卫健行政部门汇总后反馈辖区内各级医疗机构，并持续追踪整改落实情况。（七）持续开展专项整治行动。各级卫健行政部门和医疗机构要结合不合理医疗检查及用药突出问题专项治理和医药领域腐败问题集中整治工作，积极开展以案说法、以案促改，对自查自纠和群众投诉举报问题线索一经查实，依法依规严厉惩处，严格落实医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，对不良执业记分的医疗机构和医务人员取消其本周期内评先评优、职称晋升申报等资格。（八）强化医疗服务正向宣传。遴选典
47、型案例，开展医疗服务典型案例评选活动，发掘、总结和推广一批引领医疗服务发展方向、具有创新价值、服务城乡基层、群众认可度高的医疗服务典型事例和先进个人。充分利用广播、电视等主要媒体积极宣传推广，努力营造良好社会氛围。加强正面激励，对工作成效突出的单位、个人，在评先表优中予以重点推荐，按有关规定进行表彰奖励。三、组织保障（一）加大组织领导。市卫健委成立委内工作专班（见附件1）,各县、市、区卫健局要参照市专班建立由主要负责同志牵头、分管同志和相关科室主要负责人组成的医疗服务质量提升工作专班，制订行动方案，明确工作责任，确保任务落实。（二）加强工作调度。市卫生健康委每月组织开展全市典型案例征集活动，通
48、过通报、调度和提醒，层层传导压力，压实压紧责任，每季度通报全市调查问卷监测情况和省级第三方监测评价情况，各地各单位要建立相应的工作调度机制,充分利用监测评价结果，形成持续改进的工作机制。（三）加强信息报送。10月25日前洛县、市、区卫健康局、市直医疗机构要向市卫健委医政医管科反馈医疗服务质量提升行动方案，月底前推荐医疗服务质量提升典型案例；每年12月5日前，向市卫健委报送当年医疗服务质量提升工作总结。2024年“群众就医体验大提升”活动工作方案为全面落实党学习教育工作安排，切实为群众办实事解难题，结合卫生健康系统工作实际，我委确定开展“群众就医体验大提升”活动，深入推进医疗服务持续改善，现制定实施方案如下。一、活动主题改善医疗服务再深入，群众就医体验大提升。二、活动目标全面总结“进一步改善医疗服务行动计划”开展以来的工作经验，深入查找影响群众看病就医的堵点、难点，紧密结合当前卫生健康重点工作任务，针对性采取提升、改进措施，进一步提升诊疗服务效率，优化就诊环境和就诊流程,做好重点人群医疗服务管理，让医疗服务更有温度，推进构建和谐医患关系。三、活动内容（一）
