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1、医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）为进一步提升医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务的获得感、满意度，市卫健委决定在全市实施医疗服务质量提升攻坚行动。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向、目标导向、效果导向，实施为期3年的全市医疗服务质量提升攻坚行动，提升医疗服务质量和人民群众满意度,并将每年11月定为“全市医疗服务质量提升月到2025年底，力争全市医疗服务监测评价体系更加完善，医疗服务质量明显提高，人民群众对医疗服务的满意度进一步提升。二、主要任务（一）完善预约诊疗制度。二级及以上医疗机构全
2、面建立预约诊疗制度，提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证件的预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式。落实分时段精准预约，预约时段一般应精准到30分钟以内，结合专业特点合理安排号源量，为医患沟通预留充足时间。推广诊间、跨科、复诊以及医联体、医共体内等多种预约模式，二三级医院向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家庭医生在预约转诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务连续性。加快推进随州市区域医疗数字一体化信息平台和互联网医院建设，规范开展网上预约诊疗、诊间支付等服务,提升群众就医便利度和可及性。（二）优化改善就诊环境。优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。提高保洁质量，加强
3、卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理和设施改造。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，按需配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施。树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题。改善患者停车条件，结合实际拓展停车空间。在公共区域提供网络、阅读等服务。（三）提升医疗服务质量。各级医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强
4、化患者评估，提高评估的科学性、准确性，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通，保障诊疗措施的及时性、规范性。医疗机构要根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，不断提升临床诊疗效果。（四）构建和谐医患关系。加强医德医风、诊疗能力培训，指导医务人员尊重患者、耐心聆听、真诚沟通，充分告知患者检查目的、治疗方案、疾病预后及住院开支等详细情况，公开公示医疗服务收费价格。加强患者隐私保护，尊重患者知情同意权。进一步拓宽患者投诉渠道，分类整理投诉高
5、频事项作为改进医疗服务重点，形成问题清单、责任清单、整改清单，通过症结剖析、问题认领、立行立改、跟踪问效等方式，实现闭环管理，以强有力的整改措施促进患者就医满意度持续提升。（五）健全医疗服务质量监测评价体系。组织开展监测评价，各级卫生健康行政部门和医疗机构结合实际，采取引入第三方机构监测或者根据实际自行制订指标，组织明查暗访等形式，持续开展季度监测、排名、通报，评价本地区、本单位和医务人员的医疗服务质量状况，将监测评价结果列入工作考核内容，作为评价单位和个人的重要依据。同时，根据省卫生健康委每季度公布的医疗服务质量监测评价情况，进一步压实属地责任，形成持续改进提升的工作机制。（六）开展就诊体验
6、主题活动。各级卫健行政部门班子成员和科室负责人在“医疗服务质量提升月”要开展一次“患者就诊体验日”主题活动，亲自或陪同家人到各级医疗机构实地体验看病就诊，在诊疗全过程中严禁提前通知医院或要求医疗机构相关人员陪同，就预约诊疗便捷性、医院服务设施配置及卫生情况、诊疗效果、医患沟通、医疗费用合理性作出评价，针对实际就诊中发现的问题提出整改意见及建议,由各级卫健行政部门汇总后反馈辖区内各级医疗机构，并持续追踪整改落实情况。（七）持续开展专项整治行动。各级卫健行政部门和医疗机构要结合不合理医疗检查及用药突出问题专项治理和医药领域腐败问题集中整治工作，积极开展以案说法、以案促改，对自查自纠和群众投诉举报问
7、题线索一经查实，依法依规严厉惩处，严格落实医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，对不良执业记分的医疗机构和医务人员取消其本周期内评先评优、职称晋升申报等资格。（八）强化医疗服务正向宣传。遴选典型案例，开展医疗服务典型案例评选活动，发掘、总结和推广一批引领医疗服务发展方向、具有创新价值、服务城乡基层、群众认可度高的医疗服务典型事例和先进个人。充分利用广播、电视等主要媒体积极宣传推广，努力营造良好社会氛围。加强正面激励，对工作成效突出的单位、个人，在评先表优中予以重点推荐，按有关规定进行表彰奖励。三、组织保障（一）加大组织领导。市卫健委成立委内工作专班（见附件1）,各县、市、区卫健局要参照市专班
8、建立由主要负责同志牵头、分管同志和相关科室主要负责人组成的医疗服务质量提升工作专班，制订行动方案，明确工作责任，确保任务落实。（二）加强工作调度。市卫生健康委每月组织开展全市典型案例征集活动，通过通报、调度和提醒，层层传导压力，压实压紧责任，每季度通报全市调查问卷监测情况和省级第三方监测评价情况，各地各单位要建立相应的工作调度机制,充分利用监测评价结果，形成持续改进的工作机制。（三）加强信息报送。10月25日前,各县、市、区卫健康局、市直医疗机构要向市卫健委医政医管科反馈医疗服务质量提升行动方案，月底前推荐医疗服务质量提升典型案例;每年12月5日前，向市卫健委报送当年医疗服务质量提升工作总结。
9、全面提升医疗质=行动工作方案（20232025年）为深入推进健康福建建设，进一步深化我省医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知（国卫医政发（2023）12号）要求,结合我省实际，制定本工作方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院重大决策和省委、省政府工作部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，
10、中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，筑牢基础医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。三、行动范围全省二级及以上医疗机构。四、组织管理省卫健委负责全省行动方案的制定和组织实施，指导市级卫健行政部门、省
11、级医疗质量控制中心（以下简称“省级质控中心”）、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。市级卫健行政部门负责本辖区具体实施方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各省级质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫健行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本方案和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医
12、疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设置，明确医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理委员会主任，指定或成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善业务科室医疗质量管理工作小组，明确科室主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理工作小组组长，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建
13、立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干上督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控机制。4 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入
14、和执业管理，在医师、护士电子化注册系统中严格审核并及时维护本机构相关数据。规范医师多点执业，推动医师合理合规流动。落实医师定期考核制度，严格把握简易程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，适时调整本机构重点监控合理用药药品目录、抗菌药物分级管理目录等，建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗菌药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备
15、、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品不良反应及医疗器械不良事件的监测报告，对不良反应（事件）多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精放等特殊管理药品的管理，确保药品贮存使用安全。6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，建立健全本机构医疗技术临床应用评估制度。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行
16、）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，提升院内心脏骤停患者复苏成功率，缩短急诊抢救室滞留时间。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。县级医院结合“千县工程”项目，持续推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救“五大中心”建设。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构建立健全门诊质量管理制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力
17、量配备。优化门诊诊疗工作流程，强化信息支撑，提高门诊患者预约挂号率，缩短门诊患者预约后平均等待时间。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励有条件的医院设置日间病房
18、、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估并持续改进。10 .保障手术质安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度及四级手术术前多学科讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全省三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再
19、手术率不高于1.8%,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%o11 .提高患者随访质量。医疗机构积极开展患者随访工作,为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，加快推进多学科协作机制（MDT）。落实“破壁”行动，鼓励有条件的医疗机构聚焦区域内主要疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤等发病率高、严重危害
20、人民群众健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破，全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%,急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，合理应用临床路径和单病种质控等管理工具规范诊疗行为，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类
21、检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、特殊检查治疗前（后）、出院前等关键时间节点强化患者评估，重点加强对老年患者、具有重症危险因素患者等特殊人群的评估工作。科学合理选择评估流程、策略和工具，鼓励运用信息化手段开展评估，提高评估的科学性、准确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，按照规定的频次、形式和内容开展查房，保障查房质量。倡导医疗、护理、药学联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变
22、化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16 .提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度，规范医师处方授权及医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。以麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药目录药品等为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。推行临床药师驻科服务模式，在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。17 .提高检查检验质量。医疗机构应建立健全覆盖检查、
23、检验全过程的质量管理制度，加强质控指标管理，促进医疗服务的标准化、同质化。加强室内质量控制，到2025年末，三级医院室内质控项目开展率达到80%以上、二级医院达到65%以上。加强即时检验(POCT)质量管理，制定切实可行的质量管理制度，重点关注室内质控、人员资质、结果报告等。积极开展室间质量评价工作，拓展室间质量评价项目，增强评价工作科学性，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及质控指标监测，加强编码管理和病历质量培训，规
24、范病历书写。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。落实病历内涵质量提升行动，以教育培训1、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。逐步提高病案首页主要诊断编码正确率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率，逐步降低不合
25、理复制病历发生率。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率应达到90%以上。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20 .加强急难危重救治效果。医疗机构应进一步提升急难危重救治能力，做好相关人员、设备、药品等储备工作。以胸痛中心、卒中中心、创伤中心、呼吸诊疗中心建设为重点，普及推广适宜技术。优化绿色通道，畅通临床科室间急危重症患者衔接机制，重点
26、加强急诊科与重症医学科（重症监护病房）的衔接，确保急危重症患者优先救治。做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重症患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。落实患者安全专项行动，医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急
27、处置全过程的安全隐患排杳行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。22 .提供优质护理。医疗机构巩固优质护理服务成果，持续扩大优质护理服务覆盖面，实现优质护理服务扩面提质。严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，做实责任制整体护理。优化护理服务流程，提高专科护理能力，创新护理服务模式，强化人文护理关怀，开展延续护理服务，推进“无陪护”病房试点工作。充分发挥护理质控中心作用，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理
28、同质化水平。23 .加强医院感染预防与控制。医疗机构应健全医院感染管理组织架构，加强专职人员配备，明确工作职责，并定期开展培训I。严格执行医院感染管理制度，落实院科两级督导检查。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，应用信息化手段加强对重点部门、重点环节、重点部位和重点人群的目标性监测，降低并控制医院感染风险。到2025年末，二级及以上医院感染过程监测信息化率达8（）%以上，监测数据上报率达80%以上。（三）织密质量管理网络，完善工作机制24 .健全工作机制和质控体系。市级以上卫健行政部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。各级卫
29、健行政部门要强化对本级质控组织的建设、管理和考核，上级质控中心要加强对下级质控组织的指导，并根据需要逐步扩大质控工作覆盖面，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。落实“织网”行动要求，到2025年末，设置完成不少于60个专业的省级质控中心和10个中医专业省级质控中心，不少于400个市级质控中心和45个市级中医质控中心；质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群，其中心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业质控中心（组织）实现地市级全覆盖，并延伸至50%以上县城。争取2025年底前，省、市级卫健行政部门发布辖区内医疗服务与质量安全年度报告，各省级质控中心
30、发布本专业医疗服务与质量安全年度报告。25 .加强质量安全信息公开。省、市级卫健行政部门建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈,为此项工作提供技术支撑。26 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。27 .强化目标导向，优化改进工作机制。聚焦
31、年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，按照“行政部门主导、质控专业引领、医疗机构主体落实”的原则，各级卫健行政部门坚持目标导向，强化管理；各级质控组织结合实际，细化本地区改进目标，确定目标改进幅度，制定目标改进实施策略，指导医疗机构实施，并做好目标改进评估工作；各医疗机构作为改进目标的主体，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，结合质量安全存在问题完善本院医疗质量管理指标体系，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。28 .充分发挥考核评估指挥棒作用。各级卫健行政部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专
32、科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，建立健全考核评估指标体系，充分利用信息化手段收集分析考核评估指标，督促指导医疗机构落实相关政策要求。29 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用、中医病案质量等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，督促指导所有医疗机构的中医药科室执行国家和行业有关中医诊疗技术规范，持续优化完善中医优势病种诊疗方案。六、工作安排（一）部署阶段（2023年7月-8月）省卫健委制定全省工作方案及行动效果监测指标体系，各级卫健行政部门、二级及以上医疗机构结合实际制定实施方案。各设区
33、市卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省属医疗机构应于8月底前将本地区或本单位实施方案报送省卫健委备案。（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）各级卫健行政部门按年度进行工作部署和工作总结，以专项行动为突破口推动工作任务全面落实。加强指导评估和调查研究，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验,遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”,明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各地总结的基础上，省卫健委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全
34、提升工作经验，对工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广。各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省属医疗机构应于每年5月30日、11月30日前将本地区或本单位工作总结报送省卫健委，2025年11月30日前报送三年工作情况，相关材料报送联系人内网邮箱。七、工作要求（一）提高认识，加强领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫健行政部门负责同志和医疗机构主要负责人要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工,层层压实责任，推进工作有序开展。（二）统筹推进，政策合力。各级卫健行政部门要对照有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审
35、、绩效考核、专科评估、区域医疗中心建设、卫监部门驻点监督等工作抓手，形成政策合力，指导医疗机构落实落细医疗质量安全提升工作，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化管理，务求实效。各级卫健行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）宣传引导，持续推进。各级卫健行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。各地各单位在组织实施过程中，要深入调查研究、不断总结经验，进一步巩
36、固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善医疗质量安全管理齐抓共管长效机制。全面提升医疔质量行动实施方案（2023-2025年）为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据市卫生健康委全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）（以下简称行动方案）要求，结合我区卫生健康事业实际和公立医院高质量发展要求，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全
37、会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，全面落实市委六届二次、三次全会要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断促进全区优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全区医疗行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理体制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精
38、细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，不断提升全区重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全区二级及以上医疗机构（含民营）。三、组织管理在市卫生健康委的指导下，区卫生健康委负责本区域内实施方案的制定和落实，指导区级质控中心、医疗机构落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各区级质控中心负责根据国家医疗质量安全改进目标及相关市级质控中心制订的质量安全改进工作计划、制定本专业全区质量安全改进工作计划并组织实施，在市级质控中心及区医疗质控中心管理领导小组领导下按分工做好本方案行动效果监测指标的基线调查、培训、监测、分
39、析、质控与改进等工作，为行政部门管理工作提供技术支撑。全区二级及以上医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本实施方案要求,强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实具体工作任务，强化人员教育培训，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务(一)健全医疗质量安全管理体系与机制1 .健全院科医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，完善各医疗管理委员会组织架构与职能职责，定期召开委员会会议，研究部署相关专业领域质量安全工作，切实履行质量安全管理职责，指
40、定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部门，围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、输血等重点环节，医疗设施、后勤保障、消防安全、信息安全等重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，分析研判医疗机构医疗
41、质量安全指标变化趋势，尤其是年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标变化趋势，促进医疗质量安全持续改进。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干上督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .探索完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人琮合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的
42、重要依据。5 .健全质控体系和管理机制。各质控中心应严格落实市级质控中心要求，参照医疗质量控制中心管理办法关于进一步完善渝北区医疗质量控制中心考核办法的通知，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，织密质控管理工作网络。同时按照任务分工（见附件）做好本方案行动效果相应监测指标改进工作，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，做好调查、培训、监测、分析与质控等工作，提出相关改进策略，为行政管理提供技术支撑。区卫生健康委制定关于加强医疗质量控制落实年度质量安全改进目标的通知，指导质控组织和医疗机构聚焦年度医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，以点带面提升质量安全水平。6 .
43、充分发挥各类考核评估导向作用。区卫生健康委充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的导向作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。（二）加强医疗质量安全要素管理7 .加强医务人员管理。医疗机构按照有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，利用信息化手段建立涵盖基本信息、执业信息在内的个人档案。逐步提升药学技术人员占比及每百张床位临床药师占比，中医医疗机构逐步提升中医类别执业医师、中医专科护士占比。规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，采用多种形式
44、对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，持续开展“三基三严”培训，不断提升医务人员业务能力。8 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。强化药品供应保障管理，持续加强基本药物配备使用，全面落实短缺药品储备要求，规范开展院内处方外流及药品配送服务。9 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，制定本院医疗
45、技术临床应用管理目录，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。10 .保障手术质安全。医疗机构通过开展手术质安全提升专项行动，进一步推进加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三
46、、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。鼓励开展手术患者围手术期中医治疗，促进手术患者术后康复。关注四级手术管理，全面落实四级手术术前多学科讨论，加强对四级手术不良事件和术后患者随访的管理。到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于1.8%，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。中医医院手术患者围手术期中医治疔比例逐步提高到合理范围。11 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首
47、次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。提高中医病案书写质量，体现理法方药一致性。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%;出院患者病历归档完整率不低于98%。（三）强化关键环节和领域管理12 .改善门诊医疗质量。医疗机构应严格落实医疗机构门诊质量管理暂行规定，将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集
48、、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊（中西医联合门诊）诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液、门诊中医药综合治疗区等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。到2025年末，二级医疗机构至少开设1个多学科（MDT）门诊，三级医疗机构至少开设3个多学科（MDT）门诊。13 .提高日间医疗质量。医疗机构严格落实医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，建立医院日间医疗患者、病种、技术的遴选机制和医务人员的审核授权
49、管理机制，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。三级医院日间手术占择期手术比例逐步升高，并争取将日间手术病种全部纳入临床路径管理。14 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。15 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行
