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常熟市参保职工医疗保险费清退申请表单位编号单位名称姓名证件号码联系电话清退年月年月至年月退况明消情说申请人账号信息银行户名银行名称银行账号本人承诺目前非住院状态，且消退年月所在医疗保险待遇享受期内未发生相关医疗费用。申请人：年月日经办人（#）:年月日审核人（章）：年月日说明：1.本代由I1.八区经办机构业务结尊部门或灵活就业参保部门作缴费清退操作后留存（网相关i始材料）.拉年内档.2.本表一式二份，申谛额、医疗保险妊办机构各一份。3.IF灵诂就业人员谙埴弓参保的位呜号、饮位幺林和用位盥行账号信息I灵活就业人员请加写本人银行账4、进入医保待遇皇受期后的冷费记玳不r消退.
