透析患者来回路程协议书.docx

上传人:夺命阿水 文档编号:1516940 上传时间:2024-07-04 格式:DOCX 页数:2 大小:8.93KB
返回 下载 相关 举报
透析患者来回路程协议书.docx_第1页
第1页 / 共2页
透析患者来回路程协议书.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《透析患者来回路程协议书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《透析患者来回路程协议书.docx(2页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。

透析患者来回路程协议书一、患者信息姓名:性别:年龄:病历号:诊断:二、起始地与目的地起始地:目的地:预计单程距离:公里预计往返距离:公里(最终以实际行驶里程为准)三、费用与支付方式1 .救护车费用:按照5元/公里的标准计费,往返均计费。2 .其他项目费用:如需甲方委派护送医护人员,医生费用为200元/天,护士费用为100元/天。转运途中的过路过桥等费用按实际发生另行收取。3 .支付方式:转运前先签订本协议,并按规定预先收取预算费用的80%o到达目的地后,根据实际里程和发生的其他费用结算剩余部分,并填写结算单。四、患者或家属须知1 .已知晓患者病情,搬动和转运途中由于条件有限,随时存在病情加重,甚至死亡的可能。患者或家属表示理解,并由患方Iii行承担责任,与此车及医护人员无关。2.甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料,每次出车前由甲方专人负贡清点和管理。患者或家属中途使用,按国家规定收取基本费用。五、协议签订与生效本协议一式两份,患者或家属与甲方各执一份。患者或家属已充分了解协议内容,同意履行该协议。患者或家屈签名:口期:医生签名:日期:六、联系方式患者电话:患者住址和邮政编码:家属电话:家屈住址和邮政编码:

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 在线阅读 > 生活休闲


备案号:宁ICP备20000045号-1

经营许可证:宁B2-20210002

宁公网安备 64010402000986号