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1、医保基金专项治理工作总结七篇医保基金专项治理工作总结1一、认真学习文件精神，明确工作任务按照通知精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了通知精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况,制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。二、基金征支付我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。三、银行账户管理我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对
2、账制度和批量支付协议。收入户已签订PoS刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。四、风险管理（-设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。五、财务管理情况为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执
3、行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户：严格执行“收支两条线管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占揶用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。医保基金专项治理工作总结2按照洛阳市医疗保障局关于对违规使用医保基金行为专项自查的通知要求，我院立即组织相关人员严格按照医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进
4、行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了院领导为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差况，积极整改，加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的定点医疔机构服务协议书的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。二、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室，实行综合性控制措施
5、进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导医保基金专项治理工作总结3为落实我县广政办字【2018】第51号文件精神，广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照
6、我县医疗保险的政策规定和要求,对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长,相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。二、严格落实医保管理
7、制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份脸证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保
8、险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室，实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准,严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病
9、人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处，建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规
10、，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。四、存在的问题1.由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。五、整改措施1,组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的确助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不
11、得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疔需求得到充分保障。医保基金专项治理工作总结4为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理
12、自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（一）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。（三）加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1,组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体贲任，认真严肃对待自查自纠工作。3、结合自查自纠
13、工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。医保基金专项治理工作总结5根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发20XX年医疗保障基金专项治理工作方案的通知文件要求，高度重视，鹿即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成
14、，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组,领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协谡和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20xx年4月制定了县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度.医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医
15、疗保险欺诈验保的工作制度。二、强化舆论宣传，营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的人民战争二（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传欺诈赚取医疗保障基金行为举报奖励办法，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新
16、理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题，县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点，采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医
17、疗机构制定了病人身份和外伤初核制度，将首诊医护人员作为第一责任，每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构，各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组，并分为三个小组，分别由分管领导带队，每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度，不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况,县医疗保障局采取逐一当面调有核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合
18、补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次：核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将嘛保行为控制在了萌芽状态。四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通
19、过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照法的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给子处两倍罚款、暂停服务协
20、议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。医保基金专项治理工作总结6一、医院基本情况：我中心全称盐都区盐渎街道社区卫生服务中心，位于新都珞与神州路交界处，是政府举办的公立一级综合医院，法人代表李桂斌，设有全科、外科、内科、防保科、中医科、检验科、药剂科、放射科等临床及医技科室。拥有螺旋CT,DR,全自动生化分析仪，多功能手术床，多普勒彩超，冲击波治疗仪，臭氧治疗仪，中药全身熏蒸机，急救车等大型医疗设备，住院服务开放床位30张，相应医疗设备和人员配备齐全，为辖区居民和周边乡镇群众提供各项优质的医疗服务。二、自查自纠工作开展情况（）自杳情况:1、我院成立医保基金使用自查自纠领导
21、小组，宗朔、蒋守花、刘玉敏院长任组长，各职能科室负责人任成员的领导小组，利用召开全体职工大会的机会，组织全院职工和全体村医生学习医疗保障基金使用监督管理条例等法规和医保管理相关文件，并制定了详细的自查计划，由药剂科牵头，对街道中心及9家村卫生服务站医保基使用及医保目录用药的采购、进销存等进行细致排查。将自查存在的问题行成详细的书面报告向区医保中心呈报，并将我中心存在的问题和常见违规收费项目院内通报。2、通过调取卫生信息系统和医保系统中发的结报数据和处方、检查申请单、检查报告、病历档案等相关医疗文书，对照自查通知附件1定点医疗机构医疗服务行为规则逐条逐项核实，将存在的违规收费人次金额汇总记录；将
22、区中心两年来下发的审计违规收费统计人次金额上报。（一）自杳存在的问题：1、20项常见超标准诊疗项目收费我院经逐一排查，没发现所列超标准收费。2、39项常见重复诊疗项目收费我院经逐一排查，没发现所列重复收费。3,9项常见串换项目收费我院经逐一排查，没发现所列串换项目收费。4、3项常见无指征收费我院经逐一排查，没发现所列无指征收费。5、2项常见分静收费我院经逐一排查，没发现所列分解收费6、7项常见组套收费我院经逐一排查，没发现所列组套收费。7、限二级及以上医疗机构支付项目：经查街道中心和3家村卫生室存在将中药注射液违规收费320人次，共计6543.67元。8、经排查未发现收费项目不匹配的违规收费。
23、9、经排查未发现收费项目不匹配的违规收费。10,经排查出现1例分解住院的情况，相关情况说明已交到稽查科。（三）问题处理情况：我街道3家村卫生服务站限二级及以上医院中药注射液脉络宁注射液、丹参注射液、注射用血栓通（冻干）等违规结报190人次总金额5815.61元；中心限二级及以上医院中药注射脉络宁注射液、血塞通注射液、注射用血栓逋（冻干）违规结报130人次费用金额728.06,总计6543.67元。依据区中心要求15日前将违规结报金额退回，对所涉违规使用医保基金医生和卫生室通报，并对照绩效考核作相应金额处罚。三、医院整改措施我中心将再次通过集中培训和网络媒体等多种学习方式，组织全院职工及卫生室进
24、行医保基金管理政策和业务知识的培训，对新政策及时培训学习，使大家对医保内容及时了解和掌握，同时把医保基金使用管理作为年终绩效考核的一项重要的指标。针对医院自查中存在的问题，落实问题整改，采取定期、不定期相结合检查方法，制定奖惩措施，平时严格控制入院标准，切实做到合理检查、治疗、用药，确保医保资金安全。医保基金专项治理工作总结7在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行Gx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，XX年的医保工作总体运行正常，未出现
25、费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对XX年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作
26、假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疔保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疔保险用药管理规定
27、。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：1.个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。3、病历书写不够及时全面4,未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据五下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。医保基金专项治理工作总结
