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1、工伤预防专家推荐表姓名性别民旗一寸近期免冠彩色照片身份证号政治面貌参加工作时间籍贯最高学历最高学位所在单位所从事专业及年限职务专业技术职称联系方式办公电话家庭电话手机号码电子邮箱单位地址邮编学习经历（从学历教育起）受过何种奖励工作经历（请说明何时、何地，在何单位从事过工伤颈防、财务管理、职业卫生.安全生产相关工作）个人自荐意见（是否愿意成为工伤预防专家并积极叁加相关工作）本人签名：年月日单位推荐意见（盖章）年月日省或地级以上市人力资源社会保障行政部门审批意见（盖章）年月日备注：I.本表由人力资源社会保障行政部门收存一份；2.请按表格内容如实填写电子版，用A4纸双面打印；3,请拟被推荐的专家提供
2、以下资料：本人有效身份证件复印件、一寸免冠照片和学历学位、职称（资格）、荣誉、荻奖等证明材料曳印件。工伤预防项目申报指南一、申报主体及基本条件经相关部门批准成立，在中华人民共和国境内合法登记（注册）、具备法人资格、依法独立承担民事责任、没有重大违法记录的相关行业协会和大中型企业等社会组织。二、申报程序根据人力资源社会保障行政部门发布的下一年工伤预防的重点领域和申报指南，于每年4至5月前申报工伤预防项目，申报程序具体如下：（一）组织项目可行性研究，提出可行性研究报告；（二）编制项目实施方案、时间安排、预算，提出项目考核绩效目标；编制预算时，培训费（含师资费）应参照关于印发中央和国家机关培训费管理
3、办法的通知（财行（2016）540号）、关于印发V省直党政机关和事业单位培训费管理办法的通知（粤财行（2017）260号）和当地相关规定及项目标准执行。（三）如实填写广东省工伤预防项目申请表,并按规定申报。三、申报材料工伤预防项目申报应附以下材料：（一）相关部门合法登记（注册）证；（二）工伤预防项目申请表；（三）工伤预防项目可行性研究报告和实施计划方案；（四）近两年申报机构开展工伤预防（含安全生产事故及职业病预防）项目的合同等实施经验资料；（五）工伤预防项目负责人及团队成员基本情况表、专业技术职称（资格）证书、最高学历证书，开展项目所必需的设备、信息技术等材料；（六）证明机构法人无违法、犯罪记
4、录等材料；（七）其他有利于工伤预防项目实施的材料。以上材料提供复印件，并加盖“与原件一致”的单位公章，原件备查。其中，第（一）（六）项材料纳入证明事项告知承诺制范围；第（四）（七）由项目申报单位结合实际提供，未提供的视为无相关材料。四、其他事项各地人力资源社会保障部门规定的相关要求。五、对绩效指标的说明（一）“知识、信念、行为分值”是指为科学客观评价当次培训的效果，对培训对象的培训效果评估通过问卷测评的方式从学握知识、产生信念及形成行为三个维度进行评价形成的测评分值，分为培训前的测评分值和培训后的测评分值。“知识”维度主要是根据培训内容编定工伤预防相关的政策法规、理论基础、通用知识等方面的问卷
5、，考核培训对象对上述知识的掌握程度。“信念”维度主要是考核培训对象对工作中存在的工伤预防相关工作现象、事物状态、人员行为习惯、管理制度要求等方面的认知态度情况，并编定相应问卷进行考核。“行为”维度主要是考核培训对象对工伤预防相关的工作行为、操作方法、防护措施等方面正确使用或按章执行的情况，并编定相应问卷进行考核。知识、信念、行为分值=（知识问卷实际得分+信念问卷实际得分+行为问卷实际得分）/（知识、信念、行为问卷的卷面理论满分）*100。知识、信念、行为分值提高率二（培训后的测评分值一培训前的测评分值）/培训前的测评分值*100%。（二）”培训对象的工伤预防知识技能考核”考核内容：考核内容应围
6、绕工伤预防、安全生产、职业健康相关知识，体现当次培训所涉内容，符合培训实际情况，具有针对性、难易适中，能科学客观评价培训对象对所学培训内容的掌握程度。考核方式：理论知识考核应明确合格分数线，合格分数线原则上应不低于70分，试题应采用客观题，使用纸质试卷考核或具有实名制功能的线上考试平台考核进行考核。实操技能考核应明确考核目标和内容，制订科学客观的评分标准和合格标准，建立由3名或3名以上的相关专业技术人员组成的考评小组，对培训对象考核结果做好记录、汇总。培训对象的工伤预防知识技能考核合格率=通过工伤预防知识技能考核的培训对象人数/参加工伤预防知识技能考核的人数*100%。广东省工伤预防项目申请表
7、填报日期:申报机构组织机构代码项目名称成立年限主管部门所属行业主要业务范围预算金额开展宣传和培训相关业务年限项目计划启动日期项目计划结束日期工伤预防相关专业技术人员结构及数量情况项目负责人姓名联系电话证件类型证件号码项目联络人姓名联系电话证件类型证件号码项目类型宣传口培训口请在相应位置后面打项目实施方式申报机构直接实施口委托第三方实施口服务范围和对象绩效目标定量目标定性目标申报项目理由（可附页）申报单位审核意见和承诺本单位同意申报工伤快防项目。本单位巴认真阅读广东省工伤保险条例h工伤预防费管理使用暂行办法B（人社部发（2017）13号）、广东省工伤保险基金省统统第业务规程粤人社规（2019）2
8、2号）、广东省工伤预防项目实施办法3等工伤预防法规政策和申报指南，对工伤预防项目申报事项证明义务和办理条件巴充分知晓。在此本单位郑重承诺：巳符合本业务办理条件、经相关部门批准成立、合法登记（注册）、具备法人资格、依法独立承担民事贲任、依法参加广东省社会保险（职业伤害保障）、无重大违法或犯罪记录、属千工伤预防重点行业领域及单位.所填报信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意社会保隆行政部门和经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的信息，用于核实承诺内容的真实性。如违法违规套取工伤预防费的，将依法接受有关机构处罚，并按规定退回工伤芨防费。同时，本单位知悉并愿意承担不实承诺的相关法律责任
9、，以及作出不实承诺将被列入社会保险领域严重失信人名单等后果。法定代表人签字（加盖单位公章）：日期：年月日专家评委会意见（连同专家评市意见表、申报系院评审记录、系统抽取专家等佐证材料一并存档,有条件地区可在线保存记录专家评委会意见）工伤预防联席会意见（连同工伤预防联席会议纪要、制发工伤预防实施项目名单文件和及联席会议到会人员签字表等材料一并存档，有条件地区可在线保存记录工伤预防联席会议意见）附件4可行性研究报告和实施计划方案（编写提纲）一、基本情况（一）工伤预防项目基本情况：申报组织或机构名称、法人、地址、电话、设备条件、技术人员、资产规模、业务范围、财务收支、税务、上年度营业收入、资产总额、单
10、位类型等情况。（二）工伤预防项目负责人基本情况：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业、历年项目（包括工伤预防、安全生产、职业病防治宣传及培训项目）负责情况，与项目相关的主要情况。二、必要性和可行性（一）工伤预防项目开展的背景情况。项目的服务范围、需求分析、发展情况等。（二）工伤预防项目开展的必要性。项目开展对预防工伤事故的意义和作用，对社会、企业和职工的影响。（三）工伤预防项目开展的可行性。项目实施流程和环节、设备和人员配置、经验、时间安排；费用预算合理性及可靠性分析；项目开展绩效目标和社会经济效益分析。（四）项目实施风险及不确定性。实施过程存在的主要风险与不确定性分析；对风险的应对措施。三、实
11、施条件（一）硬件设备。申报单位具备满足项目开展需要的各种设备。（二）人员条件。项目开展必备的负责人及其管理能力、主要技术人员（包括工伤预防、安全生产、职业卫生、宣传培训专业领域）的姓名、性别、职称、专业、工作年限等。（三）技术条件。从事工伤预防（含安全生产事故及职业病预防）经验材料；开展项目使用的方法和技术手段等。（四）其他相关条件。四、绩效目标（一）定性目标。（二）定量目标。五、费用预算费用预算应当经本单位财务部门审核，做到详尽翔实、精细节约，包含完成本项目所需的所有费用，各项费用均须列出明细清单，精确到整数，每一项目内容的依据和说明,应列出宣传（培训）的人数、培训课时以及宣传（培训I）时间安排。费用预算表格可以参照下表，也可以由申报单位自拟。工伤预防项目费用预算表序号项目内容单价（元）数量金额（元）依据和说明123合计六、实施计划方案工伤预防项目开展进度和计划安排等情况。（一）计划进度和阶段目标。（二）实施内容。（=.）实施方法和技术手段。（四）成果及形式。（五）组织保障。（六）风险防控措施内容（七）其它相关安排。申报单位（盖章）：日期：年月I1.
