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1、附件2高等院校、科研院所在豫实施技术转移转化后补助申请表申报单位（盖章）：单位负责人：所在地市：单位联系人：联系电话：手机号码：电子邮箱：推荐单位（盖章）：申报日期：河南省科学技术厅河南省财政厅说明1 .申请表各项内容须认真填写。2 .申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，将按相关规定取消其资格并记入不良信用记录。3 .提交的纸件材料请采用A4双面打印。提交的数量为一式二份。申报单位名称单位地址邮编法定代表人电话邮箱联系人电话邮箱统一社会信用代码注册地开户行银行账号申报技术合同汇总技术合同项数合同技术交易总金额（万元）2021年实际到账总金额（万元）技术合同预期或实际产生的经济社会效益情
2、况（限300字，因吸纳技术成果，增加的省级创新平台、实施的项目、人才的引进、直接或间接经济效益等）二、技术合同列表序号技术合同登记编号合同名称合同类别合同技术交易总金额（万元）2021年度实际到账金额（万元）技术吸纳单位信息单位名称统一社会信用代码单位联系人联系电话12345678910注：可自行增加页数4三、证明材料（一）申报合同材料按照技术合同列表顺序，每份依次排列，每份合同须包含以下4个附件。申报合同材料按照技术合同列表顺序排列，每份分开。L技术合同（技术转让合同需提交专利权、专利实施许可、专利申请权、设计著作权、计算机软件著作权、生物医药新品种权、植物新品种权以及技术秘密等知识产权所有
3、权人变更相关权属转移的证明材料复印件，并加盖单位公章）；2 .技术合同登记证明；3 .发票（标注技术合同登记编号）；4 .到账凭证（标注技术合同登记编号）。（二）2021年度财务审计报告（事业单位提供：资产负债表、收入支出决算表）四、申报单位承诺1.我单位保证在科技计划（项目）实施（包括计划（项目）申请、评估评审、检查、执行、验收等过程）中所提交材料的真实性和准确性。2我单位将严格履行有关科技计划（项目）管理规定中组织实施管理机构的职责，严格遵守科技计划（项目）相关管理规定，并为科技计划（项目）实施提供必要的条件和进行有效的管理与监督。3我单位已按照有关规定建立了规范科研行为、调查处理科研不端
4、行为的相关制度，自觉承担本单位科研作风学风和科研诚信方面相关主体责任。4.我单位保证严肃调查处理或配合相关调查机构调查处理在实施科技计划（项目）过程中发现的科研不端行为，并及时向科技计划（项目）牵头组织单位和省科技厅相关管理部门报告相关调查处理结果。5.如有违反以上规定或存在弄虚作假行为，愿意按照有关规定承担相应责任。法人代表（签章）：（盖章）年月日三、审查推荐意见各省辖市科技局，济源示范区、航空港区管委会科技主管部门，各县（市）科技主管部门（盖章）年月日各省辖市财政局，济源示范区、航空港区管委会财政主管部门，各县（市）财政主管部门（盖章）年月曰各国家高新区管委会，省直有关部门，各有关单位（盖章）年月曰8
