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1、附件1黑龙江省新型研发机构备案申报表（初创期）单位名称（盖章）：单位负责人：联系人：联系电话：（固话）（手机）电子邮箱：联系地址：推荐单位（盖章）：申报日期：黑龙江省科学技术厅2022年5月制填写说明1 .申报单位需指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表。2 .填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无二表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。3 .申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。4 .申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到填写日的累计值。5 .申报单位法定代表人确
2、认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。6 .指标说明(1) “单位基本信息”部分技术领域：申报单位主要产品和服务所属的技术领域。主要功能：申报单位主要从事的业务类型。股东投资金额：若出资方以技术或者不动产入股，本栏填入实际入股形式及作价金额。(2) “单位人员情况”部分职工总数：指申报机构在黑龙江省内职工人员数（含合作单位派驻的科研及管理人员、兼职研发人员）。研发人员（含合作单位派驻及兼职研发人员）数：指机构中从事基础研究、应用研究和试验发展活动的人员数，包含直接参加R&D活动的人员、与R&D活动相关的管理人员和直接服务人员，不含为R&D活动提供间接服务的人员，也不包括全
3、年从事R&D活动工作量不到0.1年的人员。引进高层次科技人才团队数量：指省级以上高层次科技人才团队。高层次人才：指两院院士、国家杰青、长江学者、国家高层次人才特殊支持计划人才等。(3) “研发基本条件”部分办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动及办公的场所和用房，如研发中心、研究部等。政府及财政补助收入：政府补助收入与财政补助收入之和。政府补助收入是指企业从政府无偿取得货币性资产或非货币性资产，但不包括政府作为企业所有者投入的资本,分为与资产相关的政府补助和与收益相关的政府补助。与资产相关的政府补助，是指企业取得的、用于购建或以其他方式形成长期资产的政府补助。与收益相关的政府补助，是指除与资
4、产相关的政府补助之外的政府补助。财政补助收入是指事业单位直接从财政部门取得的和通过主管部门从财政部门取得的各类事业经费，包括正常经费和专项资金。研发费用是指申报单位的研究支出与开发支出之和。非财政资金投入占研发费用的比例是指研发费用中非财政资金投入金额占比。(4) “科技项目情况”部分承担政府科技计划：指申报机构承担的省部级以上科技计划项目。承担企业科技项目：指申报机构承担的其他企业委托的科技研发项目。自主立项、合作、委托研发项目：指申报机构自主立项开展的研发项目、委托其他单位开发的研发项目、与其他单位联合开展的研发项目。(5) “社会效益与影响“部分服务企业：指为其他企业提供产品开发、技术研
5、发、工艺改进、企业孵化、人才培训和技术推广等科技服务。7 .申报填写的数据资料只能来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有。承诺书填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责，保证不违反有关科技管理的纪律规定，全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有弄虚作假行为，一经发现，黑龙江省科学技术厅有权取消本次认定结果，我单位自行承担相应法律责任。单位法定代表人（签字）:单位（盖章）：一、单位基本信息单位名称地址邮政编码是否在黑龙江省拥有独立法人资格（选填数字）1.是2.否法人性质（选填数字，单选）1.企业2.事业单位3.民办非企业组织机构代码（统一社会信用代码）技术领域（选填
6、字符，可多选）A.生物经济B.新一代信息技术C新材料D.新能源E.生物医药与高性能医疗器械F.现代中药G.航空航天H.卫星L先进装备制造J.人工智能K.现代农业L.绿色食品M.能源化工N.冰雪产业O.其他主要功能（选填数字，可多选）L产业技术研发2.应用基础研究3.成果二次开发4.技术转移转化5.企业孵化育成6.产业投融资7.科技服务注册时间注册资金（万元）实缴注册资本（万元）股东（或出资方）构成序号股东（或出资方）名称股权比例（%）投资金额（万元）股东类型11 .企业2 .事业单位3 .社团组织4 .投资基金5 .其它（说明）2345注：由国家高层次人才领办创办，且本人持股10%以上的，请在
7、股东名称后标注其国家高层次人才头衔。国家高层次人才包括：两院院士、国家杰青、长江学者、国家高层次人才特殊支持计划人才等。二、单位人员情况职工总数（人）研发人员数（人）研发人员学历（人）博士硕士本科专科研发人员技术职称（人）高级职称中级职称初级职称团队获得国家及省（部）级科技奖励（项）引进高层次科技人才团队数量（个）引进国家高层次人才数量（人）两院院士国家杰出青年长江学者国家高层次人才特殊支持计划人才机构负责人姓名年龄学历职称机构负责人简介（有从事技术研发、成果转化及其相应管理经历，请列举说明，不超过200字）三.研发基本条件资产情况固定资产（万元）流动资产研发仪器设备原值（万元）（万元）办公和
8、科研场所自有产权：（平方米）；租借：（平方米）2021年财务情况总收入（万元）研发费用（万元）税前利润（万元）政府及财政补助收入（万元）引入风险投资金额（万元）参股股权收入（万元）非财政资金投入占研发费用的比例（%）2021年技术性收入情况技术合同到账金额（万元）省内金额（万元）总额（万元）承担政府科技计划项目金额（万元）合计（万元）注册运营以来购置的原值5万元以上科研仪器设备情况序号仪器设备名称型号数量单价（万元）购买时间使用政府补助资金（万元）四、2021年科技项目情况类型合计国家级省部级其他承担政府科技计划项目数（项）承担政府科技计划项目金额（万元）承担企业科技项目数（项）承担企业科三（
9、万二支项目金额元）自主立项研发项目数（项）自主立项研发项目金额（万元）合作研发项目数（项）合作研发项目自身投入经费数（万元）委托研发项目数（项）委托研发项目金额（万元）五.2021年科技成果产出情况（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）专利产出专利申请数（项）发明专利申请数（项）有效发明专利拥有数（项）有效实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权（项）新药、新农药、新兽药数（项）动植物新品种数（项）牵头或参与制定国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准标准数（项）科技奖励数国家级省部级（项）名称成果登记号科技成果登记六、社会效益与影响创业与蜉化企业情况是否设立产业投资资（基）金1.
10、是2.否如是，请列出名称：创办企业数（家）孵化企业数（家）参股企业数（家）累计服务行业或企业数（次/个）产学研情况请列出申报机构主导或者参与的所有产学研合作项目或科技创新平台建设名称，如重点实验室、技术创新中心、工程研究中心、临床医学研究中心、科技资源共享服务平台、野外科学观测研究站、工程技术研究中心、国际科技合作基地、技术转移服务机构、院士工作站、产业技术创新战略联盟、行业协会、检测中心等，不超过800字。七.机构运营管理发展战略说明：包括机构中长期发展战略和规划、主攻方向、定位、实现途径等，不超过800字。（有编制发展战略和规划的应作为辅证材料提交）主要管理规章制度（管理、研发、财务、人事
11、、激励等）制度名称实施时间八、审核意见市（地）科技局推荐意见单位（公章）：日期：省科技厅审核意见单位（公章）：日期：黑龙江省新型研发机构备案申报表（非初创期）单位名称（盖章）：单位负责人：联系人：联系电话：（固话）（手机）电子邮箱：联系地址：推荐单位（盖章）：申报日期：黑龙江省科学技术厅2022年5月制填写说明1 .申报单位需指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表。2 .填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无二表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。3 .申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共
12、建单位的不可列入。4 .申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到填写日的累计值。5 .申报单位法定代表人确认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。6 .指标说明(1) “单位基本信息”部分技术领域：申报单位主要产品和服务所属的技术领域。主要功能：申报单位主要从事的业务类型。股东投资金额：若出资方以技术或者不动产入股，本栏填入实际入股形式及作价金额。(2) “单位人员情况”部分职工总数：指申报机构在黑龙江省内职工人员数（含合作单位派驻的科研及管理人员、兼职研发人员）。研发人员（含合作单位派驻及兼职研发人员）数：指机构中从事基础研究、应用研究和试验发展活动的人员数，包含直
13、接参加R&D活动的人员、与R&D活动相关的管理人员和直接服务人员，不含为R&D活动提供间接服务的人员，也不包括全年从事R&D活动工作量不到0.1年的人员。引进高层次科技人才团队数量：指省级以上高层次科技人才团队。高层次人才：指两院院士、国家杰青、长江学者、国家高层次人才特殊支持计划人才等。(3) “研发基本条件”部分办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动及办公的场所和用房，如研发中心、研究部等。政府及财政补助收入：政府补助收入与财政补助收入之和。政府补助收入是指企业从政府无偿取得货币性资产或非货币性资产，但不包括政府作为企业所有者投入的资本,分为与资产相关的政府补助和与收益相关的政府补助。与
14、资产相关的政府补助，是指企业取得的、用于购建或以其他方式形成长期资产的政府补助。与收益相关的政府补助，是指除与资产相关的政府补助之外的政府补助。财政补助收入是指事业单位直接从财政部门取得的和通过主管部门从财政部门取得的各类事业经费，包括正常经费和专项资金。研发费用是指申报单位的研究支出与开发支出之和。非财政资金投入占研发费用的比例是指研发费用中非财政资金投入金额占比。(4) “科技项目情况”部分承担政府科技计划：指申报机构承担的省部级以上科技计划项目。承担企业科技项目：指申报机构承担的其他企业委托的科技研发项目。自主立项、合作、委托研发项目：指申报机构自主立项开展的研发项目、委托其他单位开发的
15、研发项目、与其他单位联合开展的研发项目。(5) “社会效益与影响“部分服务企业：指为其他企业提供产品开发、技术研发、工艺改进、企业孵化、人才培训和技术推广等科技服务。7 .申报填写的数据资料只能来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有。承诺书填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责，保证不违反有关科技管理的纪律规定，全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有弄虚作假行为，一经发现，黑龙江省科学技术厅有权取消本次认定结果，我单位自行承担相应法律责任。单位法定代表人（签字）:单位（盖章）：一、单位基本信息单位名称地址邮政编码是否在黑龙江省拥有独立法人资格（选填数字）1.是
16、2.否法人性质（选填数字，单选）1.企业2.事业单位3.民办非企业组织机构代码（统一社会信用代码）技术领域（选填字符，可多选）A.生物经济B.新一代信息技术C新材料D.新能源E.生物医药与高性能医疗器械F.现代中药G.航空航天H.卫星L先进装备制造J.人工智能K.现代农业L.绿色食品M.能源化工N.冰雪产业O.其他主要功能（选填数字，可多选）L产业技术研发2.应用基础研究3.成果二次开发4.技术转移转化5.企业孵化育成6.产业投融资7.科技服务注册时间注册资金（万元）实缴注册资本（万元）股东（或出资方）构成序号股东（或出资方）名称股权比例（%）投资金额（万元）股东类型11 .企业2 .事业单位
17、3 .社团组织4 .投资基金5 .其它（说明）2345注：由国家高层次人才领办创办，且本人持股10%以上的，请在股东名称后标注其国家高层次人才头衔。国家高层次人才包括：两院院士、国家杰青、长江学者、国家高层次人才特殊支持计划人才等。二、单位人员情况职工总数（人）研发人员数（人）研发人员学历（人）博士硕士本科专科研发人员技术职称（人）高级职称中级职称初级职称团队获得国家及省（部）级科技奖励（项）引进高层次科技人才团队数量（个）引进国家高层次人才数量（人）两院院士国家杰出青年长江学者国家高层次人才特殊支持计划人才机构负责人姓名年龄学历职称机构负责人简介（有从事技术研发、成果转化及其相应管理经历，请
18、列举说明，不超过200字）三.研发基本条件资产情况固定资产（万元）流动资产研发仪器设备原值（万元）（万元）办公和科研场所自有产权：（平方米）；租借：（平方米）2021年财务情况总收入（万元）研发费用（万元）税前利润（万元）政府及财政补助收入（万元）引入风险投资金额（万元）参股股权收入（万元）非财政资金投入占研发费用的比例（%）2021年技术性收入情况技术合同到账金额（万元）省内金额（万元）总额（万元）承担政府科技计划项目金额（万元）合计（万元）注册运营以来购置的原值5万元以上科研仪器设备情况序号仪器设备名称型号数量单价（万元）购买时间使用政府补助资金（万元）四、2021年科技项目情况类型合计国
19、家级省部级其他承担政府科技计划项目数（项）承担政府科技计划项目金额（万元）承担企业科技项目数（项）承担企业科三（万二支项目金额元）自主立项研发项目数（项）自主立项研发项目金额（万元）合作研发项目数（项）合作研发项目自身投入经费数（万元）委托研发项目数（项）委托研发项目金额（万元）五.2021年科技成果产出情况（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）专利产出专利申请数（项）发明专利申请数（项）有效发明专利拥有数（项）有效实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权（项）新药、新农药、新兽药数（项）动植物新品种数（项）牵头或参与制定国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准标准数（项）科技奖励
20、数国家级省部级（项）名称成果登记号科技成果登记六、社会效益与影响创业与蜉化企业情况是否设立产业投资资（基）金1.是2.否如是，请列出名称：创办企业数（家）孵化企业数（家）参股企业数（家）累计服务行业或企业数（次/个）产学研情况请列出申报机构主导或者参与的所有产学研合作项目或科技创新平台建设名称，如重点实验室、技术创新中心、工程研究中心、临床医学研究中心、科技资源共享服务平台、野外科学观测研究站、工程技术研究中心、国际科技合作基地、技术转移服务机构、院士工作站、产业技术创新战略联盟、行业协会、检测中心等，不超过800字。七.机构运营管理发展战略说明：包括机构中长期发展战略和规划、主攻方向、定位、
21、实现途径等，不超过800字。（有编制发展战略和规划的应作为辅证材料提交）主要管理规章制度（管理、研发、财务、人事、激励等）制度名称实施时间八.2019-2021年运行情况一级指标二级指标三级指标数值1研发条件1.1质量指标1.1.1资产总额（万元）L1.2原值万元以上科研设备数（台）L1.3科研设备原值总额（万元）L2研发投入水平指标1.2.1近三年研发经费支出总额（万元）1.2.2近三年研发经费支出占总收入的比重（%）2人才团队2.1研发人员规模指标2.Ll研发人员总数（人）2.1.2研发人员占机构总人数的比重（%）2.1.3常驻研发人员数（人）2.1.4硕士学历或中高职称以上研发人员占全部
22、研发人员比重（%）2.2高端人才与团队指标2.2.1引进国家高层次人才数（人）2.2.2引进省级以上创新团队数（个）3创新活动3.1研发项目能力指标3.1.1近三年承担省级科技计划项目经费总额（万元）3.1.2近三年承担横向研发项目经费总额（万元）3.2研发产出水平指标3.2.1近三年发明专利授权量（件）3.2.2近三年牵头或参与制定省级以上标准数量（项）3.2.3近三年获得省级以上科技奖励数（项）3.2.4近三年登记科技成果数量（项）3.3成果转化指标3.3.1近三年技术合同成交额（万元）3.3.2近三年省内技术合同成交额（万元）4创新效益4.1经济效益指标4.1.1近三年收入总额（万元）4
23、.1.2近三年技术性收入占总收入的比重（%）4.2社会效益指标4.2.1近三年服务行业、企业数（次）4.2.2近三年创办孵化企业数量（家）4.2.3近三年参股企业数量（家）4.2.4引入或设立投融资机构数（家）4.2.5引入或设立投融资基金数（支）附加项获批国家级重点实验室、技术创新中心等技术创新平台（个）获批省部级重点实验室、技术创新中心等技术创新平台（个）牵头或参与国家级科技项目（排名前五位）（项）九、审核意见市（地）科技局推荐意见单位（公章）：日期：省科技厅审核意见单位（公章）：日期：附件2相关证明材料清单以下材料为所有申报单位提交，其中带*项为必须提交项。* 1.实缴注册资本证明材料（
24、企业类依据“国家企业信用信息公示系统”数据，无需提供证明材料；事业类提供事业单位法人证书、上年度单位资产负债表；民非类提供民办非企业单位登记证书）。* 2.申报单位的股权结构有关证明材料（以“国家企业信用信息公示系统”股东及出资信息为准，申报单位需提供单位章程、出资证明、合作共建协议等）。3,由国家高层次人才领办创办，且本人持股10%以上的，需提交专家称号证明材料。* 4.申报单位的管理制度（包括人才引培、薪酬激励、成果转化、科研项目管理、研发经费核算等）。* 5.职工名册。* 6.研发人员的姓名、证件类型、证件号码、年龄、学历、专业、职称、工作岗位等信息清单，以及聘用合同、参与项目（课题）研
25、究合同、引进协议等相关证明材料。* 7.硕士学位或中高级职称以上研发人员相关证明材料（学位证书、职称证书等）。8.引进国家高层次人才与高层次科技创新团队相关证明材料（专家称号、团队证明、引进协议或合同等）。* 9.科研仪器设备原值相关证明材料（科研设备名称、型号、数量、单价（万元）、购买时间等信息清单，以及购买合同、财务凭证等）。* 10.办公和科研场地面积相关证明材料（产权或租赁合同等）。* 11.经审计的2021年度财务报表及2022年度研发经费预算（2021年度研发投入数据以税务部门数据为准）。* 12.2021年度技术合同到账金额证明材料（在“全国技术合同网上登记系统”完成认定登记的合
26、同、财务到账发票等）。13 .本单位发展战略和规划。14 .其他补充材料。以下材料为注册运行三年以上的申报单位提交，根据申报书中填写的实际情况提供相应证明材料。15 .经审计的2019-2021年度财务报表（2019-2021年度研发投入数据以税务部门数据为准）。16 .原值万元以上科研设备的仪器设备名称、型号、数量、单价（万元）、购买时间等信息清单。17 .常驻研发人员（含兼职科研人员）的姓名、证件类型、证件号码、年龄、学历、专业、职称、工作岗位等信息清单，社保缴纳流水单或三年以上工作合同。18.2019-2021年，引进国家高层次人才与省级以上科技创新团队相关证明材料（专家称号、团队证明、
27、引进协议或合同等）。19.2019-2021年，机构承担的政府和横向项目清单（包括项目名称、项目下达部门、合同编号、合作或委托单位、金额、起止时间、项目状态等信息），以及项目书（合同）信息页。20.2019-2021年，发明专利授权、牵头或参与制定省级以上标准、获得省级以上科技奖励的证书信息页。21.2019-2021年，机构科技成果产出清单（包括成果名称、成果形式、成果登记时间等信息），以及成果证书等相关佐证材料。22.2019-2021年，技术合同到账金额证明材料（在“全国技术合同网上登记系统”完成认定登记的合同、财务到账发票等，区分省内、省外）。23.2019-2021年，创办与孵化育成企业、参股企业、引入或设立投融资机构与资（基）金的相关证明材料。24.2019-2021年建设省级以上创新平台批文、牵头或参与国家级科技项目（排名前五位）任务书。
