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1、三甲复审迎检筹备、查对制度落实专项督查方案一、目的（一）提高全院护理人员安全风险意识，强化查对制度落实，严格按照各项护理工作流程开展临床护理，保证患者安全。（二）按照三级中医医院评审标准开展护理管理工作，规范收集、整理护理管理资料，做到工作有痕。二、适用范围：全院护理单元三、检查内容（一）检查科室对各项护理工作流程的梳理，制定出符合科室工作实际的标准作业流程；科室组织全体护理人员（含在岗护士、规培学员、实习/进修护生）培训相关资料；全体护理人员落实标准作业流程各环节核对的执行力。（二）检查科室三甲复审资料。（三）各科室护士长对三甲复审的现场考核部分，包括应知应会、护理技术操作、护理方案、岗位职
2、责等以及现场准备负责。四、督查阶段计划（一）第一阶段（6月04-08日）1、召开督查前沟通会，明确检查项目，统一检查标准和检查方法。2、各科室完成涉及核对护理项目的标准作业流程，并组织培训。3、督查内容：三甲资料的完善、归档情况组长：XX组员：XX检查科室：内一科、外二科、骨伤二科、脾胃病科（胃镜室）（二）第二阶段（6月11-8月25日）1、由第一阶段的组员带队，将全院护士长进行分组，按照第一阶段的检查标准和方法进行交叉督查。2、督查内容：三甲资料的完善、归档情况；查对制度落实情况。3、督查方式：（1）三甲复审资料6月15日前全部检查完毕。（2）查对制度落实：每月不定期抽查3次，每次每科室每个
3、核对环节均进行督查，抽查3人。4、要求：对每次检查存在问题进行收集，并在每月26日由组长将检查情况汇总，将电子文档上报护理部。5、督查结果考核标准：（1）三甲复审资料完善、归档未落实，纳入护士长管理考核，未按要求完善归档，扣5月份绩效分5T0分。（2）查对制度落实：未制定出符合科室工作实际的标准作业流程，纳入当月护士长管理绩效5分。未组织护理人员培训纳入当月护士长管理绩效5分。无腕带，纳入科室当月绩效每例0.5分。各核对环节未落实，纳入科室当月绩效每项0.2分。在专项整改期间，主动上报因查对制度未落实发生的不良事件不降低缺陷等级考核。（现执行标准：凡主动上报均降低缺陷等级考核6、督查分组（1）
4、第一组组长：XX成员：XX检查科室：手术室、ICU、眼耳鼻喉科、妇产科（含产房）、内一（2）第二组组长：XX成员：XX检查科室：骨伤一科、针灸康复科、皮肤科、急诊科、外二科（3）第三组组长：XX成员：XX检查科室：内二/内八（血透）、内三科（纤支镜室）、内五科、脾胃病科（胃肠镜室）、门诊部、体检/治未病（4）第四组组长：XX成员：XX检查科室：外一科、骨伤三科、脑病科、骨伤二科、供应中心（5）第五组组长：XX成员：XX检查科室：全院护理病区随机抽查（三）第三阶段（8月26-9月07日）数据的汇总、统计、分析，将数据及存在的问题提交护理质量管理委员会讨论，提出整改措施。（四）第四阶段（9月08-9月30日）第三季度护理质控通报展示成果，布置下阶段的整改任务。附件：患者身份识别专项督查表护理质量管理委员会
