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1、临床护理路径在28例ICD患者护理中的应用临床护理路径在28例ICD患者护理中的应用郭春棉吴夕霞唐冲杨秦朱炜晶王小梅屈朦（第四军医高校西京医院心脏内科陕西西安710032）【摘要】目的探讨恶性心律失常患者在行ICD手术治疗前后，运用临床护理路径等护理方法，刻患者的护理的有效性，为手术胜利供应保障。方法通过制订临床护理路径，于术前、术后进行系统的、有目的、有支配的护理，刚好发觉并预防手术前后不良事务的发生。将56例患者随机分为试验组与比照组，试验组接受临床护理路径对患者进行护理，比照组接受传统护理方法，出院前对两组患者住院天数、健康教化达标率、护士满足度、并发症等发生率等进行比较。结果比照组及试
2、验组均有2例出现电击现象，但患者均未出现明显恐惊心理。试验组28例削减住院天数，降低费用，取得满足护理效果，削减了并发症的发生。结论临床护理路径是ICD患者手术胜利的重要保障，可显著提高患者生活质量。该方法可削减住院天数，降低费用，提高了病人满足度。【关键词】临床护理路径传统护理恶性心律失常ICD患者恶性室性心律失常是心源性猝死（SCD）最常见的缘由。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）具有抗心动过速起搏，同步电复律、非同步除颤及支持心动过缓起搏等多种功能。可刚好监测并有效限制恶性室性心律失常的发作，降低猝死的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗，因此成为临床预防恶性心律失常的重要手段1。它
3、通过持续监测和分析患者心率及心律的改变，在1020S内感知并识别危及生命的心律失常，分别接受任律、除颤、起搏的方法，订正各种心律失常，有效防止SCD的发生。目前植入ICD的指征主要有两方面：一是曾经发生过心脏骤停即猝死经抢救存活者：二是有心脏性猝死高危因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失常或心力衰竭。我院F1.2000年起先ICD治疗以来，运用临床护理路径对ICD患者进行护理，取得了良好的疗效，现将护理体会报告如下。1对象与方法1.1探讨对象2010年1月-2011年12月，在本院心血管内科收治的恶性心律失常患者，有ICD适应症，经ICD治疗的患者56例，按住院号依次随机分为试验组与比照组，
4、试验组28例，男21例，女7例，平均年龄(54.1P1.US1.nn;8.3)岁，接受临床路径对患者进行护理;比照组28例，男20例，女8例，平均年龄(55.3PIUSmn;7.5)岁，接受传统方法进行健康教化。两组患者在文化程度、病情、治疗方案等方面差异无显著性，具有可比性。出院前对每位患者进行健康教化内容、教化达标率、住院时间及费用、对护士满足度等方面进行调查。1.2探讨方法1.2.1护理路径的内容临床护理路径(CNP)是指医院里的一组人员共同针对某一病种进行检测、治疗.、康熨和护理所制定的一个有严格工作程序、精确时间要求的诊疗支配。以削减康熨的延迟及资源奢侈，使服务对象获得最佳的医疗护理
5、服务。近年来，国内外护理实践发生了实质性的改变。一是以病人为中心的整体护理：二是以证据为本的循证护理：三是以临床路径为主的新护理模式。临床路径内容的表格形式，眉栏书写患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。表格制订以时间先后依次为纵轴，教化内容、教化方式、效果评价等内容为横轴。实施及监督对本科室全体人员进行临床路径学问培训。护理人员依据教化路径对患者从入院到出院进行连续、动态、W针对性、规范的健康教化。已执行的用蓝笔做标记，未执行的用红笔做标记，当班护士必需在护理记录中记载未执行的缘由和相应的处理。1.2.2临床护理路径的视察指标视察指标包括：(1)健康学问驾驭状况：依据疾病特点，制订出相应的问卷
6、，内容包括10个问题，让患者梵述有关的学问与技能，评价患者对有关学问及技能的驾驭状况。（2）对比两组患者住院天数和住院费用；（3）对比两组患者并发症发生率；（4）满足度调查：了解ICD患者对护士的满足度，评价其是否精确演示功能熬炼的方法，是否认同护士传授的学问及技能。1.3临床护理路径在ICD患者护理中的应用1.3. 1护理路径的实施：患者入院时发放临床护理路径，挂于患者床尾，向患者及家属进行入院介绍，由贡任护士向患者做入院介绍的同时说明健康教化路径的内容及作用，取得患者的理解与合作。依据路径上的指示，依据患者的状况进行指导，同时评价患者身心状况、接受程度，宜到达到最终目标，即患者能够自觉实行
7、有利于健康的行为。护士长随时检查患者健康指导进展状况，进行督促指导。1.3.2 医护亲密协作，全面细致地视察病情：胜利抢救心脏骤停患者重点在于以下4个环节：快速拨打救援电话；尽早心肺熨苏；尽早除颉：尽早加强生命支持。值得一提的是，胜利除颤的机会转瞬即逝，一般来说，在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%.5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30因此，对于曾经发生过心脏骤停而幸存的患者、SCD的高危患者而言，如何有效预防和刚好终止恶性心律失常事务是特别重要的。要求护士娴熟驾驭除颤仪及监护仪的运用，发觉病人出现心脏骤停及室颤时。护士能在医生未到达之前为病人进行除须。刚好通知医生，主动
8、协作医生对病人进行治疗，对患者病情进行精确评估。病人经除颤复律后致病因素仍未完全订正，复律后代谢产物蓄积仍会再诱发心律失常。而在夜间及凌晨因低氧血症更易引起心肌缺血及心律失常，24h内严密视察呼吸，心率（律）、血压改变，监测电解质及血气分析，记录24h出入量。病人因室颤及心脏腺停导致脑缺氧、缺血而引起脑细胞损害，故对除额超过3min夏律的病人及熨律后尚未醒悟的病人须在第律后马上赐予冰敷，以爱护脑细胞。1.3.3 术前心理护理：由于病情改变快，危急性大，部分病人在除颤时处于醒悟或模糊状态，感觉到电击灼痛感及阿斯综台征出现的胸闷窒息感，醒悟后特别恐惊、焦虑。故对第律后有焦虑、恐惊的患者，我们通常接
9、受音乐及催眠疗法,并常常激励患者，与病人谈论一些轻松、开心的话题。以增加病人的信念。ICD植入存在肯定危急性，手术过程中须要麻醉后，诱发室性心动过速，甚至心室抖动以检测室速、室嵌识别和除颜功能。ICD价格昂贵，加之患者质疑手术预期效果，这些都会加重患者及家属的恐惊焦虑心理。因此，术前的心理护理尤为重要，与患者及家属沟通说明，用通俗易懂的语言介绍ICD系统的基本学问、手术的必要性、术中及术后留意事项及可能出现的并发症，仔细听取患者及家属的想法，帮助患者解除思想障碍及顾虑以乐观的心态面对手术2。1.3.4 术后护理：患者术后返回病房，持续心电监护5-7d,每日描记全导联心电图1次，亲密视察患者心率
10、、心律的改变，床边备好抢救器械及抢救药品。如出现室性心动过速、频发室性心律失常等，应考虑ICD是否出现故障，不能产生放电，应马上帮助医生作好紧急处理。ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h三术后切口用无菌敷料包扎并定时更换，用05kg沙袋压迫止血6h,亲密视察伤口有无渗血、红、肿、痛，以及整袋皮肤的颜色、张力,囊袋内有无积血3。术后常规运用抗菌素，留意抗菌素副作用。防止ICD电极脱位，患者术侧肢体制动3d,取平卧位或半卧位3d3d后可下床活动，术侧上肢不能过度上举及外展，术后6周内避开抬举超过2.5kg重
11、物，以利于电极与四周组织紧密粘附4。术后要坚持服用抗心律失常药物，向患者耐性说明坚持服用抗心律失常药物的目的、留意事项，以取得良好协作5。以削减室速室颤的发生率，削减ICD电击次数，削减或消退误放电的诱因，延长ICD的运用寿命。ICD能快速有效地转曳室性快速性心律失常，预防心源性猝死的发生，但反复放电，患者可有明显不适感，甚至濒死感觉，且患者大多数是在醒悟状态下被电击，筒单产生惊慌、焦虑、恐惊和愁闷等异样心理6。所以要告知患者ICD产生的电击能量特别小，不会对人体有不利影响，向病人介绍胜利的病例，帮助患者进行口常生活指导，使患者解除思想顾虑，树立战胜疾病的信念。另外对植入ICD病人的宣教及心理
12、指导亦应留意。让其充分了解ICD工作原理，协作治疗，尽快适应。1.3.5 出院指导：做好患者及家属的出院指导工作，有利于提高患者今后的生活质量，提高臼我监护实力。亲密留意、保持ICD的正常工作以保证患者的正常生活和生命平安。(1)嘱患者和家属在ICD植入后1、3、6个月各随访1次，以后每半年随访1次，如有放电不适、放电无效或反复放电应刚好来医院检查。（2）严格依据医崛服用抗心律失常药物，并留意可能出现的毒副作用。（3）尽量削减上肢活动，避开电磁干扰，不能接近强电磁场和进行核磁共振等物理检查和治疗，手机与ICD保持15cm以上距离。（4）随身携带ICD植入卡，如遇紧急状况便于其他医务人员等了解I
13、CD植入的状况，以便刚好处理。（5）患者对ICD植入的治疗须要一段心理适应过程，教化患者和家属保持乐观开朗的心情，消退其恐惊、焦虑的心理。总之，防治SCD的临床工作姑一个长期、困难、艰苦过程，除贫困地区的经济落后制约外，让患者、家人及全社会充分了解并理解、支持该治疗方法必不行少!有利于推动该领域工作的发展进步，更大程度挽救SCD病人生命。1.4 统计学方法应用SPSS16.O统计学软件分析数据，对本试验的计量资料接受均数P1.USmn;标准差（X-P1.USmn:S）表示，计数资料接受c2分析，前后比较接受Student,St检验，两组间接受OnefayANOVA进行两两比较，P0.05为差异
14、有统计学意义。2结果2.1健康学问驾驭状况：患者复述有关的有关ICD学问与技能，娴熟驾驭关于ICD的学问及技能。试验组患者较比照组患者对ICD学问的驾驭更详实。随访时间较为清晰。2.2 两组患者住院天数及住院费用比较：试验组患者住院天数为(IOp1.usmnK)天，比照组患者住院天数为(13p1.usmn;4)天。比照组住院天数多于试验组。试验组患者住院费用为(IIP1.USmn;O.6)万元，比照组患者住院天数为(13p1.usmnj0.7)万元。比照组住院费用多于试脸组。2.3 对比两组患者并发症发生率：试验组并发症的发生率为11%,比照组为25%,两组比较，差异有统计学意义。2.4 满足
15、度调查：了解ICD患者对护士的满足度，认同护士传授的学问及技能。两组患者对护士的满足度比较，试验组明显高于比照组。3探讨目前临床上应用ICD集电击除颤(针对心室抖动和血流淌力学恶化的室性心动过速)、抗心动过速起搏(针对室性心动过速、抗心动过缓起搏(针对心动过缓，作用类似一般心脏起搏器)功能于一身的精密电子装置。ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常并释放能量的导线系统(图1)。近年来，随着ICD工程技术的不断步，脉冲发生器的体积渐渐减小，重量渐渐减轻，现仅为70-130克。目前的ICD为非开胸除颤系统，植入方法基本等同于一般永久起搏器，只需经静脉植入导线，将ICD脉冲发生器埋
16、于左胸前的皮下或胸大肌下即可。手术过程一般须要12个小时，手术在局麻下进行，病人是保持醒悟的，但术中诱发室颤以测试除颤阈值时，为了减轻患者的苦痛,是要接受全麻的。ICD借助与心内膜接触的导线感知心脏电信号，时刻监测心脏节律，并可在必要时释放电刺激帮助心脏跳动，以及在须要时释放较高能量电击来治疗异样的快速心跳，刚好第原心脏节律，达到自动心脏复苏目的，从而保障患者生命平安。临床护理路径是一种综合性的护理工作模式，是整体护理模式的再深化和持续，是为患者设计的住院期间规范的护理措施与方案。它在患者住院期间，以时间为横轴，以入院指导、病情介绍、用药状况、治疗方案、健康教化、出院支配等志向护理手段为纵轴，
17、利用该路径可有机地促进患者疾病的痊愈过程。体现了先进科学的现代管理理念。在全民医保的当今，引入优质、高效、低成本的模式为病人服务。临床护理路径不但能理顺护理程序、规范护理行为，提高护士工作效率。集中体现了以病人为中心的护理理念，实施临床路径避开了资源奢侈，提高工作效率，降低平均住院口和医疗班用，是一种先进的护理管理模式。临床护理路径可削减护理缺陷，使护士有预见地、有支配地、主动地沿着路径内容和图示进行工作，削减工作漏项，防止护理缺陷，提高护理质量。目前临床护理路径的内容，基本是通过表格的形式制定，使护士能够按支配、有序地预见性地工作，提高了工作效率，促进护理人员主动护理，而不是机械地执行医咽，
18、从而提高了护理质量，削减护理缺陷。实施临床护理路径可以促进沟通。提高医患双方满足度临床护理路径使病人对治疗与护理全过程充分驾驭，减轻恐惊、焦虑的心理，充分调动病人的主动性，主动参与医疗过程，满足度显著提高。提高健康教化效果制定健康教化路径。使护理人员由被动工作变为主动工作，能较好地帮助患者了解疾病学问，自觉接受有益的生活方式，从而促进和提高生命质量，还可增加护理人员责任感和沟通技巧，保证健康教化贯穿在患者入院到出院的各个环节中。ICD起搏器是现代临床心脏电生理与起搏技术和现代微电子技术紧密结合的高科技成果。ICD治疗减轻了症状，改善了运动实力，改善了心脏功能。本组28例恶性心律失常患者接受IC
19、D治疗后均取得了满足的效果，良好的护理措施是取得上述效果的保障之一。术前应做好患者评估及心理护理，术中指导患者协作，做到医、护、患三者亲密合作，术后加强心电监测、留意并发症的预防并进行随访指导，关注患者ICD治疗后的生活质量，使患者早日回来社会。实施临床护理路径，使患者得到了全程、优质、高效、规范的整体护理，提高了护理质量。住院天数缩短，进而住院费用也明显降低。说明临床护理路径的引入有利于患者了解疾病的病因、治疗手段、治疗目的，从而在护理人员指导下，能够早期、正确地进行功能熬炼，缩短了卧床时间，促进了自理实力的复原，从而缩短了住院天数，使医疗费用降到最低。同时健康教化路径使得健康教化工作制度化
20、、具体化，并具有可视性和时限性，护理管理者也可依据临床护理路径对患者进行健康教化质量监控，保证了健康教化有效性，有利于护理质量的提高。本探讨发觉临床护理路径模式的引入，促使护理人员必需主动地与患者沟通、接触，以满足患者的健康教化需求，帮助患者及家属了解从入院到出院每天供应哪些服务、护理的具体过程和支配、大致的住院时间等，更好地理解检查的必要性、手术的风险性、并发症的发生等简单产生误会与医患冲突的问题。从而改善了护患关系，本探讨中试验组患者对护士的满足度明显高于比照组。应用临床护理路径对ICD患者护理，可提高护理质量，削减手术并发症，这对挽救病人生命，提高治疗胜利率，削减了住院天数和住院费用均有
21、意义。综上所述，临床护理路径目前被广泛应用于临床工作。是为特定诊断和治疗的病人群体制定的一种清晰明确的常规治疗护理模式，使护理人员依据支配有序地进行护理工作。对降低医疗权用、改善护患关系、提高护理人员工作效率及护理质量等方面具有促进作用。随着临床护理路径应用和探讨的深化，它将更广泛应用于临床各科。说明这种模式正被人们重视。在我国应用前景广袤，并将推动护理实践模式的发展。所以，护理工作者要关注临床护理路径的有关内容，抓住机遇将其应用于日常工作中，充分发挥其优势，满足人们的健康需求。参考文献1曹宏霞，郑淑梅，常文红.置入ICD起搏器术的护理阅历U.河北医药,2001,23(10):792.2杨敏,
22、杨爽,刘晓虹.冠心病病人心理评估及干预措施的探讨进展U1.中国好用护理杂志,2007,23(8A):73-74.3卢才义,王士雯,胡桃红等.抗生素液冲洗起搏器囊袋对感染发生率的影响U1.中华心理失常学杂志，2003,7(2):100-102.4赵庆华.起搏器术后远期并发症的处理J.中华护理杂志，2000,35(7):442.5胡大一，任自文,宋有城.恶性室心律失常的现代治疗IXI.北京：人民卫生出版社，2000:116,182,193.6刘翠荣,符雅明，心理干预对安装起搏器患者焦虑及难受的影响，护理学杂志，2005,20(7)：57-58.7王方正，华伟，张谕等.69例植入型心律转复除颤器治疗患者的随访J1.中华心律失常学杂志,2001,5(2):121.8戴红霞，成翼.临床路径科学高效的医疗护理管理模式.中华护理杂志,2003,38(3):208.
