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1、心力衰竭的心脏再同步化治疗中国医学科学院阜外心血管病医院华伟充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心力衰竭。最近几十年来，充血性心力衰竭（心衰）的发病逐年增加。流行病学资料显示：在美国，大约有400至500万人摧患心衰；全球心衰患病人数高达2250万，并且每年新增病例数200万。该病的发生是年龄相关性的。根据1988-1991年的调查，在年龄长于70岁的人群中，大约10%患有心衰。心衰的死亡率与临床严重程度相关。就中重度心衰而言，其5年死亡率可达30%-50%o每年因心衰引发的医疗花费高达200-400亿美元。我国2003
2、年心力衰竭流行病学调查资料显示，在35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%,按此比率计算，我国35-74岁人群中，约有心力衰竭患者400万人，每年医疗花费巨大。几十年来，随着血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素拮抗剂）、醛固酮拮抗剂、B受体阻滞剂的推广应用，心衰的治疗取得了巨大的进展。鉴于宗教信仰、心脏供体有限等原因，对那些药物治疗无效的心衰患者而言，起搏治疗是一种优于人工心脏植入、心脏移植的新的治疗方法。在治疗心动过缓的传统起搏治疗基础上，现已出现了一种新的起搏治疗方法一CRT（心脏再同步化治疗）。该起搏不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室同步化，一.充血性心力衰竭与心室内传导延迟充
3、血性心力衰竭患者QRS间期常常延长。当延长大于120ms时，常由于出现了完全性左束之传导阻滞所致（图1）。提示充血性心力衰竭心室激动异常要比人们想象的复杂。Wiggers1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。M型超声显示在右束支传导阻滞时，右侧房室环起始活动延迟。同样，左束支传导阻滞时，左侧房室环起始活动延迟。当病人心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣返流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长L当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣返流可持续65OmS甚
4、至更长，而心率较少改变。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。理论上讲，左右心室同步起搏（心脏再同步治疗，CardiacResynchronizationTherapy,CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量,确切的机制需进一步研究证实。一o左心室电极导线植入技术永久起搏器通常的起搏部位在右心房、右心室，进行左心室起搏有3个途径，一是穿间隔，从右心至左心室，这种方法损伤大，有一定并发症，目前未在临床应用，二是左心室心外膜起搏，通过外科手术开胸或应用胸腔镜，将起搏电板缝至左心室心外膜处起搏左心室。第三种途径是经冠状静
5、脉窦，将起搏电极送至心大静脉，或其它分支血管起搏左心室，第三种方式无需开胸，并发症较少，是目前临床上应用的主要方法。（）冠状静脉窦电极导线植入方法1 .冠状静脉窦插管手术一般从左侧进行，选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘，送入冠状静脉窦。送冠状静脉窦长鞘时，可用标测用的10极冠状静脉窦作为导引先送入冠状静脉窦，然后将冠状静脉窦长鞘推送入冠状静脉窦。2 .逆行冠状静脉窦造影冠状静脉窦开口于右心房，沿左房室沟走行，其分支分布于左心室表面在植入冠状静脉窦电极导线前，首先应进行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走形。当长静脉鞘延冠状静脉窦电极导管
6、送至冠状静脉窦内后，将带球囊的造影导管（图4）延静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管打入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，显示冠状静脉窦及其分支血管的分布。图4冠状静脉窦造影显示左室后分支3 .冠状静脉窦电极导线植入目前，已在临床应用或即将在临床应用的经冠状静脉窦左心室电极导线有几种。而最常用的是采用PTCA导引钢丝技术的冠状静脉窦电极导线,这种冠状静脉窦电极导线，导线中心带孔，操作时，先将PTCA导引钢丝送入靶血管分支，然后将电极导线沿PTCA导引钢丝推送入靶血管分支，这一技术的应用进一步提高了手术的成功率（图2）经冠状静脉窦植入左心室电极导线：冠状静脉窦逆行造影完毕后，撤出
7、造影导管，再延静脉鞘将电极导线，送入心脏静脉分支，最好选择左室侧或后分支.，也可选择其它分支血管。图5患者电极导线植入后的X光片。图54193电极导线X光片4 .心室起搏阈值测试当冠状静脉窦电极导线植入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。因为是心外膜起搏，因此，左心室起搏阈值较高。最后再将右心房，右心室电极导线植入，分别测试右心房右心室及双心室起搏阈值。图3示具有三个插孔的InSync起搏器2 .心脏再同步治疗的临床应用效果评价1998年11月，DanidGraS等发表了心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究（InSyIlCStiIdy）初步结果。总结了84
8、例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。患者均为NYHA心功能分级In或Vl级患者，LVEF150ms0左心室起搏途径采用经冠状静脉窦分支起搏左心室，电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极。结果，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84%）,在平均10个月随访中，有75%患者，心功能由HI、Vl级改善为I、II级；6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P0.05）,双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。MIRACLEStudy为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗充血性心衰的临床研究，此研究为随机双肓对照前瞻性研究，研究于1999年9月
9、正时开始至2002年3月，有453例患者进入研究。入选者为NYHA分级IIV级，伴有心室内传导阻滞，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组,以往的传统药物治疗不变,平均随访6个月。结果：经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为93%,6分钟步行距离从平均300米增加至350米(P0.05),生活质量评分改善22%,心功能平均改善一级，此外，左心室内径缩小,LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。上述多中心研究证明充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1L7级,左心室射血分数值平均提高5-7%o6分钟步行距离增加2
10、0-40%,生活质量评分改善20-50%。3 .心脏再同步治疗与死亡率2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT治疗的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇文献来自四项随机对照临床试验的结果。入选的四项临床试验包括：CONTAKCD,InsyncICD,MIRACLE,MUSTICoCONTAKCD,InsyncICD,MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率，然而，荟萃分析四大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且统计学有显著意义，CARE-HF研究2005年3月在美国ACC年会上公布了具有里程碑
11、意义的CARE-HF多中心临床试验结果。心脏再同步一心力衰竭研究(CardiaCReSynChroniZation-HeartFaiIUre,CARE-HF)为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了心脏再同步治疗与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。该研究由82个欧洲心脏中心参加。2001年1月开始入选，2003年3月入选结束。入选标准：患者年龄18岁以上；心力衰竭病史6周以上；在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级HI或IV级；左室射血分数35%；根据身高计算的左室舒张末内径230mm；QRS宽度2120ms。若QRS宽度在120149ms之间，还需满足以下3条中的2条：
12、a主动脉射血前延迟140ms;b心室间机械延迟40ms；c左室后外侧壁激动延迟。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物+心脏再同步治疗组。主要研究终点：所有原因死亡率和因心血管事件导致的住院。次要终点：所有原因死亡率。结果：共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物+心脏再同步治疗组，平均随访29.4月。与药物治疗组相比，心脏再同步治疗可降低所有原因死亡率36%o结论：在心力衰竭同时伴有心脏收缩不协调的患者中，心脏再同步治疗可改善患者症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险。这些益处是在标准药物治疗之外获得的。植入心脏再同步治疗起搏器应当考虑在这些患者中常
13、规应用。4 .心脏再同步治疗与ICD）后备支持约30%的心衰患者由于传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并QRS增宽的25-30%的严重心衰患者，CRT改善收缩功能并逆转左室重构，两者均为扩张性心肌病CM）临床表现的病生理机制；对于缺血性心肌病伴或不伴心力衰竭患者，ICD治疗降低了病死率（MADrrJI）。从理论上讲双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗可降低心衰患者的死亡率。CRT植入技术和难点制约CRT发展的“瓶颈”在于左室起搏技术。最初的左室起搏采用的是心外膜导线,但已逐步被经冠状静脉窦植入导线所代替。最近，借助胸腔镜将左室电极缝至心外膜的方法正在试用。穿间隔起搏左室内膜的方式应用前景欠佳，
14、原因在于技术复杂，而且需要持续抗凝以预防血栓形成。导线植入系统取得了很大进展，表现在应用的导线植入系统类似冠脉造影装置；导线可以是预成形的单极导线，可以借助特殊的导引导管进行冠状静脉窦造影（图3）。以上进步极大的提高了左室电极植入成功率（90%95%）,减少了并发症，同时还将导线移位率由20%降低至不足10%o对于选择最佳的冠状静脉分支而言，冠状静脉造影十分重要。存在不同步的心衰患者，其后壁激动通常晚于间隔。已往的研究已经证实，为达到最大程度的同步化，通常应该起搏左室侧壁或侧后壁，而不是前壁或心尖。如何到达最佳起搏位点尚需冠状静脉造影的引导。新型起搏导线可以比较容易的到达起搏位点（图4）,并获
15、得满意的起搏和感知阈值。另一方面进展在于新推出的起搏器不但可以分别程控心房、右室和左室电极，还可以单独程控VV间期。CRT尚存在以下技术难点：冠状静脉窦造影、如何将电极导线植入到最佳静脉分支、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。其中，新型预成形导线的推出有益于解决导线移位和阈值增高的问题。三.心脏再同步起搏治疗适应证2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南并同年发表在欧洲心脏病学杂志上（,将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的I类适应证。2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把心室脏
16、再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的I类适应证儿对于现时或之前有症状的患者伴LVEF下降，凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：-LVEF=35%,一窦性节律，-尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状，-心脏不同步，-目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）符合CRT植入条件的患者CRT治疗的关键是检出最可能从CRT中受益的人群。一直以来，QRS波的宽度被认为是机械运动的电学反映。因此，基线QRS增宽的患者似乎有更高的CRT反应率。左室功能越差，代表不同步程度越重，对CRT的反应率越高。CRT疗效不佳
17、者的比例波动在18%-32%oCRT反应者的病因多是特发的扩张性心肌病，通常没有心肌梗塞的病史。与之相对应，CRT疗效不佳的独立预测因子是：有心肌梗死病史、无明确的二尖瓣返流、心衰病因是缺血性心肌病。超声组织多普勒等新技术已用于评价收缩不同步，并且已有研究证实了其可靠性。有数项研究表明，组织多普勒成像（TDI）检出的收缩不同步是CRT受益的独立预测因子，不论是短期还是长期疗效。针对25例拟接受CRT治疗的终末期心衰患者研究表明，TDI测量的间隔和侧壁达到峰值收缩速度的时差26OmS是CRT疗效的指示因子。并且，2/3的患者在CRT治疗后立即出现了LVEF的增加；随访至6个月时NHYA心功能分级改善、运动耐量提升、生活质量提高。另外一项涉及25例合并左束支传导阻滞中重度心衰患者的CRT研究表明，TDl所检测的左室不同步程度有助于预测CRT的长期疗效。然而，以往多采用的QRS波宽度不能预测CRT疗效。研究发现，收缩不同步是唯一一项可以预测CRT疗效的指标。总之，心脏再同步治疗为心力衰竭患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善患者的症状，提高活动耐量，降低住院率以及死亡率。随着研究的不断深入，起搏技术的不断改进，心脏再同步治疗将会越来越广泛的应用于临床，给心力衰竭患者带来新的希望。
