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1、骨科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日骼腰肌巨大囊肿病例分析报告患者，男，72岁，因左侧腹股沟区肿物3个月入院。患者20年前口服中药（具体不详），出现全身抽搐，之后出现左足下垂表现。10年前因外伤致左侧股骨头粉碎性骨折，行左侧全髓关节置换术，术后左侧髓关节疼痛消失，雕关节功能恢复良好。3个月前无意间发现左侧腹股沟区肿物如鸡蛋大小，起初无明显不适，未给予特殊处理，之后患者自觉肿物逐渐增大，且逐渐出现左侧虢关节屈曲困难，休息后症状缓解不明显，为求诊治来本院。入院查体：患者跛行步态，左侧骸关节外侧可见约IOCnl长手术切口
2、瘢痕，双下肢不等长，左侧腹股沟区可见明显肿物凸起，大小约8cmX6cmX6cm,呈椭圆形，局部轻压痛，活动度低。左侧髓关节活动稍受限，前屈110。、后伸5。，内收、外展功能轻度受限。右侧股四头肌、骼腰肌肌力5级，左侧股四头肌肌力5级，骼腰肌肌力3级。右侧髓关节“四字征”阳性。左足下垂，呈跖屈背伸位。双下肢感觉未见异常，左侧足背动脉可触及。影像检查：左侧虢关节X线片（图Ia）显示：盆腔内类圆形密度增高阴影，虢臼内陷，右侧股骨头凹陷，骸关节间隙狭窄。髓关节CT（图Ib）显示：（1）左侧全髓关节置换术后改变，其前方骼腰肌可见软组织囊性低密度影；（2）右侧股骨头变形，骨质密度不均匀增高，右侧貌关节间隙
3、明显变窄，右侧骸臼轻度变形。骸关节磁共振（图1c）显示：（1）左侧全骸关节置换术后；（2）左侧腹股沟区见长T1、长T2水样信号，为无强化的低密度囊性肿物，呈倒水滴样，边界清晰，邻近骼腰肌受压移位，考虑落腰肌滑膜扩张。左侧骼肌见片状稍长T2信号影，边界模糊；（3）右侧股骨头变小，虢臼内骨质见片状稍长T2信号影，边界模糊。mI患者.男，72岁.左侧腹般沟肿物,左1大力物曲因哪Ii.:KliS 左靛美。正位K线片加筋腰肌前方软组织囊性低密度影:术前照关 节CT示前方部腰肌软组织囊性低密度影Ic:术前关。磁共振示左他 腹股沟区长Tl.氏T2信肿物为无强化的低密度囊性肿物,R倒水 海样.边界清晰.郛近部
4、腰肌受压侈位.考叫E耶WfW广曲 左网窜 肌见片状M长T2信号影.边界模糊1止举务信。4或啦，、 生.停玻璃样变性,多灶性钙化入院诊断：（1）左侧骼腰肌囊肿；（2）左侧全貌关节置换术后；（3）右侧股骨头坏死；（4）左足下垂。入院后完善术前检查及化验，未见手术禁忌，于2019年10月15日腰麻下行左侧腹股沟区肿物切除术。腰麻后，常规消毒、铺单，取腹股沟上方斜形切口，长约8cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜层，钝性分离软组织，暴露肿物，于骼腰肌与骼骨面之间见8cmX6cmX5cm囊性肿物，包膜完整，与周围组织粘连，肿物蒂延骼腰肌向下深入，未与关节腔相通，完整切除肿物后，见囊内为暗黄色粘稠液体，送病理检
5、查，生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口，左侧腹股沟处加压包扎，腹带加压固定。术后给予抗感染治疗，术后2d拔除引流管，14d伤口拆线。左侧髓关节屈曲困难明显改善，髓关节活动良好，术后病理显示（图d）：囊壁纤维组织增生，伴玻璃样变性，多灶性钙化。病理诊断：滑囊囊肿。术后6个月随访，囊肿未复发，左侧骸关节屈曲正常，跛行步态明显改善。讨论骼腰肌囊的解剖：骼腰肌由腰大肌和骼肌组成，腰大肌起自4腰椎椎体侧面及横突，止于小转子;骼肌起自落窝，止于小转子。骼腰肌功能为前屈、外旋髓关节。骼腰肌与骼耻隆起和髓关节囊之间形成滑液囊，即骼腰肌囊。临床上骼腰肌囊肿较为少见，小囊肿可无任何症状，较大囊肿表现为腹股
6、沟区肿物，偶伴疼痛、跛行等下肢症状。全髓关节置换术，出现骼腰肌巨大囊肿，较为罕见。骼腰肌滑膜囊肿的产生原因与骨关节炎、股骨头坏死、局部炎症反复刺激有关，也有学者认为与手术、创伤、感染、过度使用、虢关节置换术有关。骼腰肌滑囊囊肿CT、MRl表现的影像学表现：（1）肿物内信号均匀，呈长TLT2水样信号，呈倒水滴状、卵圆形等；（2）肿物后临关节囊，外侧为骼腰肌，内前方为器骨血管，可向上、下延伸；（3）向上延伸，后方为懿臼和骼骨基底内面，可突入骼腰肌内；（4）延伸至虢臼下方的，位于骼腰肌（腱）内侧，耻骨肌外前方，股动静脉后方。本例患者符合以上CT、MRl特征表现。该患者左侧全髓关节置换术后，囊肿形成的
7、可能原因是：左足下垂且行左全貌关节置换术，右侧股骨头坏死，左下肢比右下肢长,患者行走时，左髓关节需过度屈曲代偿来保持身体平衡，使骼腰肌过度收缩、牵拉，骼腰肌囊发生异常磨损，局部产生炎症，器腰肌囊滑膜充血、水肿、渗出、分泌增加，随着积液量不断增加，逐渐形成巨大囊肿，导致屈髓功能受限，跛行加重。目前治疗囊肿主要有以下几种方式：（1）针刺抽吸法是一种简单有效的治疗方法，但复发率较高；（2）在CT或彩超引导下穿刺吸取囊液，并注入类固醇类药物，但长期效果有待研究；（3）手术切除囊肿，解除局部压迫。本例患者完整切除囊肿，术后局部加压包扎和腹带加压固定，手术效果满意。总之，骼腰肌巨大囊肿较少见。骼腰肌巨大囊
8、肿建议手术切除，具有病灶切除完整，疗效好，复发率低等优点。肱骨近端骨折诊治病例分析【一般资料】患者男性，47岁，农民。【主诉】右肩部外伤致疼痛、活动受限4小时【现病史】患者缘于入院4小时干活时不慎摔伤，右肩部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，右上肢不能持物，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。为进一步治疗而入住我院。【既往史】既往“高血压”病史5年，口服药物治疗（具体名量不详），自幼患“癫痫”，规律口服“苯妥英钠”、“卡马西平”药物治疗（具体剂量不详），否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。既往于4年前外伤致
9、“左侧髓部骨折”，在石家庄某医院手术治疗（具体不详），无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T：36.50C.P：80次/分、R：20次/分、BP15090mg发育正常，营养中等，神清语利，被动*,查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况；右上肢无明显畸形，前臂及肘关节处可见多处皮肤擦伤，渗血，肩关节处肿胀、触压痛明显，活动受限，可
10、及骨质摩擦感，肘、腕及各掌指关节活动自如，末梢感觉正常,槎动脉搏动良好。左髓部可见一陈旧性手术廉痕，愈合良好,虢关节活动可，余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射来可出。【辅助检查】DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。【初步诊断】1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫5、【鉴别诊断】肩关节脱位:有明确的外伤史，伤后关节囊内空虚，杜氏症阳性，结合影像学检查可与本病明确鉴别。【诊疗经过】入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室臂丛麻醉下行右侧肱骨近端骨折切开复位内固定术，术后给予丹参活血，低分子肝素抗凝，骨肽促进骨折愈合等药物治疗。【
11、临床诊断】1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫5、【病例分析】肱骨近端骨折常发生于老年人中。病人的骨质往往非常疏松。这种情况下，如果骨折比较粉碎的话，往往通过内固定的方式难以获得坚强的固定。也就是说骨骼质量很差的情况下，再牢固的钢板螺丝钉也很难将非常疏松的骨折块固定的很牢靠。这样，手术后骨折块有再次移位的风险。这种情况下，如选择关节置换治疗,就能减小由于病人骨质差所导致的术后骨折再移位等风险。颌骨结核病误诊病例分析报告病历资料2021年4月我院收治1例女性患者，年龄24岁，未婚。自述下颌骨疼痛6个月，局部肿胀4个月，皮肤无红热、无溃疡、无痿道、无淋巴结肿大、左下第2门
12、齿折断3年余,口腔内无其他感染病灶。曾因局部疼痛于3个月前到医院口腔科以急性牙髓炎抗炎对症治疗2周，病情无明显好转，此次以慢性下颌骨囊肿入院治疗。行骨囊肿刮除植骨术，术中取病灶物2份，分别送两所医院病理检查，回报结果均为结核感染。补拍肺片，未见明显结核病灶。遂即给予抗结核化疗8个月。随防2年，完全康复。讨论此患者2次就医，2次误诊。误诊原因：下颌骨结核发病率较低，临床很少引起人们注意。本病发病缓慢，局灶病情短时间内无明显变化，患者本身也未引起重视。本病X线受牙根、齿槽牙龈等诸多因素影响，相对特异影像需仔细分辨。同时医生接诊时对病史采集不细致、不全面，未做有效的辅助检查。一味的考虑局部疼痛、肿胀
13、即是急性感染所致，草率诊断。加强病理检查及影像学鉴别是防止误诊的关键。下颌骨结核应与以下几种多发的口腔疾病加以鉴别。（1）下颌骨囊肿1。分为根尖囊肿和滤泡囊肿两类。根尖囊肿，起病缓慢，早期无症状，以牙根尖损伤骨壁受压吸收而膨隆变薄，扪之可有乒乓球样弹性感。继续增大可使骨板吸收使外层只有软组织覆盖，无明显疼痛感。X线摄影可见边缘轮廓整齐的暗影，此暗影与牙根有密切关系。穿刺可抽出囊液,含大量胆固醇结晶。囊壁为结缔组织内衬鳞状上皮。滤泡囊肿，症状与根尖囊肿类似。只是囊肿范围在颌骨中，病变部位扩大，囊壁由较厚的结缔组织形成。囊肿多发在上下颌尖牙及第3磨牙位。X线检查可见轮廓清楚，是圆形或枣形透光区。在
14、囊肿底部可见有牙齿阴影，牙冠在阴影区内而牙根在阴影区外。穿刺可抽出囊液（含胆固醇结晶）。（2）急性牙髓炎2；多为踽齿病继发，症状以疼痛肿胀为主要表现。早期为自发性锐痛，冷温感觉明显。后期为剧烈的自发性跳痛，疼痛难忍呈持续性。不能准确指出病位牙齿。髓腔减压后脓汁及血液流出，疼痛立刻减轻或停止。X线无诊断价值。（3）下颌骨骨髓炎3；多为金葡菌、双球菌、大肠杆菌或混合感染。多为经踽齿，次之为经血运或淋巴途径感染。患牙处有持续性剧痛、逐渐扩向邻近牙齿，也可有三叉神经分布区放散痛。可有寒战、发烧、头痛、等全身中毒症状。骨髓腔内有脓汁及死骨和增生骨。髓腔减压后疼痛减轻。X线见骨小楔呈斑状破坏，随病情发展出
15、现骨质破坏、斑点阴影相连而成许多隧道。晚期死骨形成，并有新骨增生影像。病理学检查可见相应细菌。（4）下颌骨结核：感染途径多为病灶转移，或外伤直接感染所致。且能在体内查到原发病灶。病程进展缓慢，有轻中度钝痛及低烧等症状。局部呈寒性脓肿。X线表现为骨质破坏、髓腔呈虫食样（鼠咬状）骨破损。病理学检查可培养出大量结核菌。在下颌骨结核的诊断过程中，只要掌握了上述要点，就可以提高本病的诊断率，杜绝误诊误治再次发生。接诊中不但要细致、系统、全面检查，还要对病史、病程、治疗转归全面采集。并且必要的病理学检查、影像学检查都是不可缺少的辅助资料。力争做到早诊、早治、早愈。下唇典型脂肪瘤病例报告良性脂肪肿瘤可发生于
16、任何正常存在脂肪的部位，是最常见的间充质肿瘤之一。据国外学者报道脂肪瘤发生在口腔和颌面部的概率大约是1%4%,占该区域良性肿瘤的0.1%5%,口腔脂肪瘤在男性中更为常见，出现在4060岁。目前国内对下唇脂肪瘤的报道较少，现将我科诊治的1例下唇典型脂肪瘤病例结合文献复习报告如下。L病例报告患者，男，44岁，主诉“右下唇黏膜包块4d”。现病史：自诉无意间发现右下唇黏膜包块4d,无疼痛等不适，大小无变化，睡眠饮食可，遂至我科就诊。既往史：无过敏史，无高血压、心脏病、糖尿病及系统性疾病。专科检查：面部基本对称，43、44中1/3相对应右下唇黏膜见一突出于黏膜表面卵圆形包块；表面呈粉红色，约黄豆大小，质
17、软，边界较清，触及基底呈分叶状，前庭沟黏膜转折处颊黏膜触及一约1.OcmX1.Ocm包块，表面呈粉红色，无破溃、糜烂，质软，边界较清，无触压痛；体位实验阴性，即头处于低位时，病损区未出现充血膨大，相对于正常位置时没有变化。初步诊断：黏液腺囊肿。治疗计划：排除手术及麻醉禁忌，于局麻下行“右下唇包块切除术”，术后抗感染治疗。术后组织病理学报告为：下唇脂肪瘤（图1）OA：右下唇踞膜见一突出于粘膜表面卵圆形包块，大小约1.0cm.2rm,表面呈粉红色;B：包块包膜完整，呈多个结节状，与周围组织界限清楚，呈淡黄色，质地较软;C：组织病理学切片镜下观察痂组织P成熟脂肪细胞构成,含少许纤维成分(HE染色,X
18、4)图I下唇脂肪痫图片及组织病理学图片2.讨论脂肪瘤常见于背部，颊部，肠壁及面部等部位。在口腔中脂肪瘤最常发生的部位依次是颊黏膜(40.6%),舌(17.9%),唇(12.6%),牙龈(8.7%),口腔底(6.8%),牙龈颊皱裳和上腭(4.8%)和其他部位(3.9%)o脂肪瘤病理学根据基质和肿瘤细胞的性质分类，分型中可出现7种亚型：纤维脂肪瘤，黏液脂肪瘤，软骨样脂肪瘤，肌脂肪瘤，梭形细胞脂肪瘤，多形性脂肪瘤以及血管脂肪瘤。唇脂肪瘤是一种罕见的良性软组织肿瘤。含有成熟的脂肪细胞，一般生长缓慢，且相对无症状。术中可根据其形态，质地，颜色作出初步判断，明确诊断还得依靠病理诊断。唇部脂肪瘤最经典的治疗
19、方式是手术切除。下唇是黏液腺囊肿的好发部位，因此临床上很有可能误诊为黏液腺囊肿。本例患者就诊时因起病时间短，起初怀疑多是创伤或下唇动作等使黏膜下腺体受损，因其体格检查为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性，且位置表浅，被误诊为黏液腺囊肿。鉴别诊断：黏液腺囊肿：常发生于黏膜下，表面呈半透明，浅蓝色的小泡，质地柔软有弹性，破裂时可见蛋清样透明黏稠液体；静脉畸形：好发于颊，颈，眼睑，唇，舌及口底。位于皮下组织，根据深度不同可表现为蓝色或无色，触之柔软，可被压缩，有时可扪到静脉石；淋巴管畸形：好发于唇，颊，舌及颈部，在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色，柔软，一般无压缩性，病损边界不清。
