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1、养老机构照护机构长期护理服务安全风险评估、风险防范记录表楼层/床号，姓名I性别I腰护对象风险评估u评估时ISh评估者筌字I不咽功能洼田饮水试验）吞咽功能正常（5秒内般科1次咽下）可疑存咽功能异常（5秒以上,顺利I次咽下或分2次喉利咽下）存物功能异常（能1次咽下，但有呛咳或分2次以上咽下,有呛咳）吞咽功能极度异常（版蹩呛咳，不能全部咽下）依次拜应风险等级：口无风险口低B险口中风造口高风险认知症（参照MMSE量表口无口轻,度口中度口重度依次对应风险等级：口无风险口低风险口中风殓口高风险用疮感觉口完全受限1分口非常殳限2分口轻度殳限3分未殳I艮4分潮湿口抖接潮湿1分口非常潮湿2分口偶尔潮湿3分口极夕
2、潮湿4分活动力口跟制卧床1分口局艰于椅2分口偶尔行走3分是常行走4分移动力口完全无法移动1分口严里受限2分口轻度受限3分口未受限4分管养口非常差1分口可能不足2分足够3分口乖常好4分摩赛力剪切力口有问题1分口布潜在问题2分口无明显问题3分分数合计：风险等级口板商危W9分口高危10-12分口3-14分中意15-18低危更伟意识模糊.烦躁、1.g口是1分口否。分便用馍的催眠是I分否。分年龄Z70岁口是1分口否0分房间内有暖水.标口是1分口否。分迸行热疗愫作口是1分口否。分热疗中无F护是I分口否0分使用的束用具是1分否。分分数合计：风险等级低风险0分口中风险厂3分口离风险4分跳倒近3个月跳倒史口有2
3、5分口无。分多于一个医学诊断口有15分口无。分平地行走及床椅转移口自主行走或无法坐起。分口能坐,移动需他人少*号助或自主使用助行器具15分口能坐,帚他人大量帮助25分接受药物治疗口有15分口无。分分数合计：风险等级口低风险。分口中风险15分口高昆险15分以上卧床年龄才70岁口是1分口否。分近1年里床史口是1分口否。分感知状态口意识障碍1分口视力障碍1分口都无障碍0分身体状毒虚弱3分口头呆、目眩.低位性低血区2分口正常0分是否用影响意识或活动的药物口是1分口否。分无人陪护口是1分口否。分室内光线口昏暗1分口明亮0分安全措施布。分口无1分分数合计：风险等级低风险0分口中风险1-3分高风险N4分他佛
4、和自仿是否有埴更感口是3分口否。分近期是否发生过负面生活事件口是1分口否。分是否有被害妄想或有被害内容的幻听口是1分口否。分是否情绪低落兴趣丧失口是3分口否。分人际和社会功能是否退缩口是1分口否。分言语是否流露自伤虞?口是1分口否。分是否有自伤史口是5分口否。分近期是否有亲人曳要朋友去世是3分口否。分是否有精神病史口是1分口否。分是否是单身或存异或丧偶独居口是1分口否。分是否自伤未遂口是5分口否。分是否有饮酒史或触酒口是1分口否Q分是否黑护对象为晚期疾病口是1分口否。分是否另与他人发生激烈的肢体冲突口是1分口否。分分数合计：风险等级口低风险W5分口中风险6-8分/风险9分走失有走失史口是5分口否。分明显Q觉妄想是3分口否。分对入驻机构济到恐俱是1分口否。分有寻找出走机会的行为口是4分口否0分流露出走意图言语口是2分口否。分无自知力或入院非本人主观意愿口是3分口否。分分数合计：风险等级口低风险0-2分口中风险3-5分口高风险5分文文活动日常晖眠口爰3分口良1分口优。分思有呼吸系统.心太管系统疾病口是5分口否。分近三个月联例史口有5分口无。分分数合计：风险等级口低风险E1.分口中风险3分口药风险N5分风险讦体总站：效果评价I评价时Pb20/评价人筌字：注：宜由护士、长期照护师或护理员（中级及以上）进行风险评怙。
