医美整形注射美容手术同意书.docx

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1、整形美容手术同意书总则No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省(县/市)手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展,这是社会文明进步的表现,追求美是无可非议的,但医学是门经验科学,总有不尽完善的地方,整形美容手术仍有一些难以解决的问题,受术者应当于以注意,美容手术是顾客的自愿行为,术前应有充分的思想准备和必要的咨询,了解手术的适应症、禁忌症及并发症,请详细阅读以下条款:一、禁忌症1、有精神病疾患,心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。2、有出血倾向的疾病和高血压病者,有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变,以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。3、手术部位有炎症病灶者。4、瘢痕体

2、质、过敏体质者。5、女士处于月经期,孕妇及哺乳期妇女。8、有严重药物过敏史及异物过敏史者。二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署,履行相应的责任和义务。三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术,但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限,不一定能完全满足各自的要求,对手术效果应当有正确客观的认识,可能出现因期望值过高而不理想的情况。四、整形美容手术同其它任何手术一样,都具有一定的风险,如麻醉意外、药物过敏、手术意外,术后并发症等均有可能发生,受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。五、整形美容手术均为手工操作,同时每个人的机体组织情况均不同,即使在医务人员已认真尽到工作职责

3、情况下,仍有可能出现难以预见和避免的其他情况,如术后可能出现效果不佳或并发症(硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等)。六、受术者应严格遵守(含口头医嘱或术后须知等)治疗,若出现红、肿、热、痛等异常情况,应立即来本院复诊,以便得到及时处理。否则造成的后果由受术者本人负责。七、受术者手术部位肿胀恢复期,因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位,一般不会造成明显疤痕,但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹,也需要一定的恢复期,其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。九、受术者若患有精神异常、药物过敏、疤痕增生或糖尿病、心脏病等不宜手术的疾病

4、,术前应如实告知医生,若隐瞒病史,由此出现的并发症,本院概不负责。十、整形美容手术所采用的组织代用品可能出现手感变硬,排异反应及其它未知的问题。医生与受术者难以预测,与手术本身无关。若一旦出现上述情况,受术者应及时就医,医(续下页)生尽快医治,受术者不能因此无故纠缠。十一、受术者手术前后必须照相,相片存入医院病历资料,本院有权用于教学、发表学术论文、作学术交流、医学资料刊用等,但不可用作商业广告使用。十二、受术者姓名、通讯地址及电话必须真实有效,否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由受术者自己负责。受术者如有特殊隐私要求,请事先说明,手术医生有保护受术者隐私的义务。附录:微整形美容手术同意书一

5、、禁忌症1、注射前一周内有饮酒史,注射前后两周内服用阿司匹林、氨基糖甘类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素等)者。2、重症肌无力者,患有神经肌肉疾病者;未成年者。3、不能减少面部表情肌频繁活动的人(如演员等)。4、瘢痕体质、过敏体质者(对本品过敏者)。5、其它常规手术禁忌症。二、注射后有可能出现青紫,一般恢复需10天左右。三、注射后面部表情可能会不自然,一般恢复期需一个月左右。四、保妥适注射一般可以维持6个月左右;6个月左右需再次注射。五、瑞蓝注射I型可维持6个月左右;II型可维持1年左右。六、因注射针剂剂量恒定,且有个体差异,可能短期内需再次注射。七、对复杂部位及复杂皱纹只能起改善作用,必要时需结合手术治疗。本协议未尽事宜,应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。本同意书经就医者及医方共同签字后生效,其内容为双方真实意思的表示,并确认医方已履行了告知义务,就医方已享有知情,选择及同意权的权利,将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份,就医者及医方各执一份。该同意书内容及手术可行性、术前术后可能出现的情况及注意事项已详知并理解,经慎重考虑,自愿接受医师为我实施手术。其它补充说明受术者或其监护人签字:手术医生签字:年月日

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