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1、卫生院二O*年慢性病管理实施方案各村卫生室、公卫科：现将洋县*镇卫生院二0*年慢性病管理实施方案下发给你们，请对辖区慢性病患者管理。后附：洋县*镇卫生院二0*年慢性病管理实施方案20*年3月5日*镇卫生院20*年慢性病管理实施方案高血压是最常见的心血管疾病，也是城乡居民脑卒中、心脏病和肾脏疾病死亡的最大独立危险因素。大力推进高血压综合防治的适宜技术与机制模式，通过饮食调理、适当运动、药物治疗、自我监控等方面出发，结合高血压患者的生活起居和日常饮食，注重饮食调理、心理呵护以及并发症的防治，为高血压患者提供一种全面而健康的生活方式和调养方法，减少高血压的发生和危害、提高公众生活质量，特制定本方案。
2、一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查1 .对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到中心卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。2 .对第一次发现收缩压214OmmHg和（或）舒张压29Omn1.Hg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3 .建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（一）对原发性高血压患者，中心卫生院每年2次、村卫生室每年
3、2次面对面的随访。1 .测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压218OmmHg和（或）舒张压21IOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，中心卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。2 .若不需紧急转诊，询问上次陵访到此次随访期间的症状。3 .测量体重、心率，计算体质指数（BMI）e4 .询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5 .了解患者服药情况。6 .根据患者血压控制情况和症状体
4、征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压2140和（或舒张压290mnHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、高血压患者
5、每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，中心卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）卫生院、村卫生室可通过门诊服务等途径筛查
6、和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。对医务人员人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、组织实施（一）组织领导：医院成立高血压患者健康管理服务领导小组，组长：马周文；成员：肖元治、楚文学、李继昌。（二）高血压患者的健康管理由卫生院、村卫生室医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，各村卫生室应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。六、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数X（）0%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血压患病率。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数X1（）0%。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/巳管理的高血压人数X1.o0%。二（）*年三月五日
