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1、妇产科医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰先兆流产病史1 .病史摘要：王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5/30天；末次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0010,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2 .病史分析：（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别
2、出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量
3、流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现,多考虑为先兆流产。(3)病史特点：已婚女性，停经45天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查1 .结果：T37.0,P84次/分，R18次/分，Bp110/70mmHgo一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在
4、，病理反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。2 .体格检查分析：(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。(2)阳性体征主要表现在：子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1.结果：(1)血常规：WBC4.5109L、N70%,HbIlOg/L,PLT250IO9/Lo(2)尿妊娠HCG试
5、验：阳性。(3)B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2.辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断L诊断：先兆流产2.诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经45天，少量阴道流血1天。(3)病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可
6、确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。3.鉴别诊断：(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B一
7、HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血BHCG水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。治疗1 .治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2 .治疗方案：(1)卧床休息，禁止性
8、生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E口服，黄体酮肌注；HCG肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。子宫破裂病例分析子宫破裂是产科罕见的严重并发症，威胁母胎生命。随着子宫手术史的增多，子宫破裂的发生率也随之增高。但仍有近一半的子宫破裂发生在无瘢痕子宫，而且往往并非单一因素所致。胎盘异常种植、子宫壁隐匿或微小缺陷合并感染、外力刺激均可诱发子宫破裂。胎盘异常种植
9、是导致子宫破裂的重要原因之一，根据种植的深浅可分为粘连性胎盘、植人性胎盘和穿透性胎盘。植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，但尚未穿透子宫浆膜层，绒毛可侵袭子宫任何位置，尤其是子宫瘢痕处。本文所报道病例极其罕见，在无瘢痕子宫妊娠中期突发子宫破裂且术后1年半妊娠再次发生子宫破裂,以下就其具体发生、发展过程和预后进行阐述，并结合既往文献对可能诱因进行分析。1临床资料患者女，30岁，孕3产0.因“孕20周.下腹疼痛Ih于2016年3月17日收治人中国人民武装警察部队特色医学中心(我中心)。既往因个人原因放弃妊娠行刮宫术1次，并有一次宫外孕开腹患侧输卵管切除术病史。孕期偶有性生活,腹痛前一天有一次性生活
10、。疼痛为持续性，无放射痛，无明显进行性加重，无恶心、呕吐，无阴道出血及发热。入院查体：血压100/60mmHg(ImmHg=O.133kPa),脉搏96次/min,面容较痛苦.眼睑结膜及口唇略苍白，心肺未闻及明显异常，下腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，宫底位于脐下一指，可及宫缩，强度较弱，胎心132次/min。妇科检查时未见阴道内及宫颈口处有血迹，宫颈管消失50%,宫口未开。给予硫酸镁解痉治疗。入院后逐渐出现恶心、头晕，2h后患者出现面色苍白、周身湿冷、晕厥等，立即停硫酸镁同时给予乳酸钠林格液，血压6836mmHg,心率120次/min。急查血常规：白细胞22.33109L,血红蛋白76L,红细
11、胞压积22.5%,血小板计数328109,L；凝血功能：纤维蛋白原定量3.25g/L；D一二聚体：814.93ngmL;肝1肾功能：总蛋白48.lg,L,白蛋白23.7Lo急诊腹部B型超声（B超）发现腹腔内大量游离液体，胎心变慢。遂行急诊手术。人手术室后胎心t肖失，腹腔穿刺为不凝血，考虑腹腔内出血。由于出血部位不明确，首先脐部进腹腔镜查找出血部位，见腹腔内大量新鲜血液及血凝块，下腹腔正中略偏左侧有一活动性出血，呈“喷涌”状，立即开腹，并积极联系血库输注悬浮红细胞及血浆，进入腹腔后吸清除积血和凝血块.于宫底部可见外突的胎膜及其内的羊水和胎儿，宫底部可见长约IOCm裂口（见图1）,取出妊娠囊、胎儿
12、及胎盘组织，见胎盘欠完整，子宫底部破裂处肌层糟脆，局部呈蓝紫色.不除外胎盘植入，此时出血共约480OmL。考虑患者年轻、有生育要求，且患者家属强烈要求保留子宫，虽然出血较多，但决定在输血同时行子宫修补术。因创面及缝合部位有活动性出血，行BLvnch缝合。术中急查血常规：白细胞17X109几，血红蛋白78L红细胞压积21.3%,血小板计数56X109/L；凝血功能：纤维蛋白原定量0.96g,凝血酶原时间活动度42%；肝肾功能：总蛋白21.4g/L,白蛋白Ilg/L。术中、术后共输入悬浮红细胞2200mL、冰冻血浆72OnlL和冷沉淀10单位。术后转入重症监护室（ICU）观察治疗3d,随后转回普通
13、病房。术后将胎盘、羊膜及修剪的部分子宫壁送病理，病理可见绒毛侵袭入子宫肌壁（见图2）。明确诊断：胎盘植入。病理还提示局部感染，由于病理结果回报时患者已田院，未行感染相关指标检查。术后5d复查血常规：白细胞6.41109,L,血红蛋白红细胞压积330%,血小板计数245X10VL；凝血功能：纤维蛋白原定量5.07g/L,凝血酶原时间活动度112%,部分凝血活酶时间34.6s,凝血酶原时间12.3s；肝肾功能：总蛋白60.2L,白蛋白32.9g/Lo术后6d出院。术后IOd拆线，伤口愈合良好。出院1个月复查B超提示子宫伤口愈合良好。随访过程中因患者更换联系方式，随访半年后失联。患者于1年半后再次妊
14、娠，孕30周（2018年1月20日）于我中心门诊就诊，因合并前置胎盘及妊娠期糖尿病，建议转至上级医院继续产检。孕31朽周时再次发生腹痛，于外院就诊，因B超提示左官底肌层连续性中断，考虑子宫破裂，行急诊手术娩出一活婴。术中诊断：中央型前置胎盘、子宫破裂（官底部)、胎盘粘连、产后出血。术中出血2300mL,输注悬浮红细胞1200mL、冰冻血浆400mL,术后恢复良好出院。图2绒毛组织侵袭子宫肌层图像Hlu也疝6)2讨论2.1子宫破裂的原因子宫破裂为产科严重的并发症，发生率低。SUn等报道子宫破裂发生率为0.012,绝大部分发生在分娩过程中。无剖宫产史者子宫破裂发生率为0.006%,有剖宫产史者发生
15、子宫破裂风险约为1%。随着剖宫产率逐年上升，子宫破裂风险越来越高。而近年来，产科临床中发现子宫破裂的发生不只局限于有剖宫产史的女性。随着宫腹腔镜等妇科微创手术技术的发展、孕产妇年龄不断增大以及女性在妊娠前接受子宫手术或子宫侵入性操作的增多，导致子宫“瘢痕”呈现多样化的表现。据报道,宫颈扩张术及刮宫术造成子宫穿孑L几率为19.8%一。也有研究报道，导致子宫损伤的原因有剖宫产手术、子宫创伤、负压吸引术、子宫内膜炎或AShernIan综合征等阎。SUn等发现在孕24周之前发生子宫破裂的病例中，1/3为先天性子宫发育异常，1,3为胎盘异常种植，1/3无明确的危险因素。胎盘异常种植通常在子宫受损部位发展
16、，偶尔在刚进入妊娠中期时表现就很明显嘲。穿透性胎盘植入导致的自发性子宫破裂发生率仅1/500叩。Breen等圈研究报道胎盘植入的发生与子宫蜕膜的屏障功能缺损及胎盘小叶过度侵入子宫肌层有关，造成胎盘植入的危险因素包括孕妇年龄逐渐增高、多产、刮宫术、医源性子宫穿孔、人工剥离胎盘、子宫肌瘤剥除术及官腔镜电切术。胎盘异常种植可能引起妊娠期严重的急性出血。Xia等报道1例22孕周孕妇发生子宫破裂,原因是胎盘异常植入导致子宫穿孔。Pie哪Ski等报道1例无瘢痕子宫的患者在妊娠中期发生穿透性胎盘植入并子宫破裂，无任何并发症，既往顺产4次。子宫内膜或子宫壁损伤的隐形“瘢痕”很容易被忽视，也是导致胎盘异常种植的
17、主要原因，胎盘异常种植进展到一定程度，伴或不伴有诱发因素，均可造成子宫破裂。结合文献分析本病例发生子宫破裂的原因，患者具有多个潜在的危险因素，有流产刮宫史,有胎盘植入及子宫局部感染的情况，而腹痛前的性行为可能是子宫破裂的诱发因素。子宫破裂的原因不仅是单一因素导致，可能是多个危险因素共同作用的结果。因此，在临床工作中应将有子宫手术史的女性均视为发生子宫破裂的高危人群，在产前检查中提高警惕性，充分并详细询问病史及进行仔细的体格检查，要综合分析患者病情，勤观察、多思考，摒弃固化思维模式，用最少、最恰当的辅助检查提高诊断效率及诊断的准确性。术后做好宣教工作，充分告知近、远期并发症及注意事项，尤其是有生
18、育要求患者，告知其避孕时限及避孕方式，以及妊娠后要向产检医生告知本次妊娠的情况，警惕再次子宫破裂的可能性。2.2子宫破裂的表现及诊断由于发病原因不同，子宫破裂的临床表现不一，与孕产妇子宫缺陷的种类及复杂性、破裂程度等因素有关。Hofmeyr等研究表明，81%的子宫破裂患者在分娩前出现胎儿窘迫、出血或腹痛的症状。由于子宫的增大，血液对腹膜的刺激相对较小，腹膜刺激征程度可能不明显，与实际出血量不相符。敏感度最高的为胎心的异常变化，约为66%。76%,一半以上的子宫破裂患者同时出现胎心监护异常和严重的腹痛。本例患者虽未行胎心监护，但随着病情进展，出现胎心心动过缓甚至胎心消失，但患者的低血容量休克症状
19、相对腹痛更明显。而且研究发现，孕产妇及围生儿并发症的发病率和死亡率在无瘢痕子宫破裂者中明显高于瘢痕子宫破裂者，可能是因为无瘢痕子宫发生子宫破裂的可能性常被忽视。因此，妊娠早、中期的子宫破裂诊断相对闲难，尽早发现胎盘异常种植也成为预防子宫破裂的另一手段。有研究者认为甲胎蛋白或肌酎激酶的升高可能提示胎盘异常附着或异常种植，但也有学者认为，随着超声技术的不断发展，胎盘的异常附着或异常种植通过超声检查可能发现得更早、更明确。在妊娠早期及中期，出现腹痛的患者在不能完全排除子宫破裂的可能时，应密切观察其生命体征变化，尤其是有子宫手术史或多次分娩史者，应行腹部超声检查，对于B超也难明确诊断的病例，应及时行磁
20、共振成像（MRD检查。MRl因对胎儿安全且不受解剖位置改变的影响等优势，在诊断妊娠期腹痛方面较B超更可靠，在急性阑尾炎、附件扭转、胎盘植入及异位妊娠等方面均有较高敏感性,故在急腹症的诊断上明显优于超声检查。本例患者为妊娠中期子宫破裂，腹腔出血多，危及生命。关键在于尽早诊断并治疗，但目前尚无既敏感又特异的检查或指标能尽早明确诊断，需要临床医生仔细询问病史并认真做好体格检查，综合分析患者病情及动态观察病情变化。子宫破裂不是在分娩时才会发生，任何时期都可能发生，尤其是既往有子宫手术史或子宫侵入性操作史的患者发生子宫破裂的风险会增加。在处理腹痛的孕妇时都要考虑子宫破裂的可能，做排除诊断。2.3子宫破裂
21、的处理及预后子宫破裂是最严重的产科并发症，通常需要急诊开腹手术并行子宫切除旧。但目前临床对子宫破裂者术中子宫的处理尚缺乏统一和规范的标准。子宫破裂的治疗包括保守手术治疗和子宫切除，主要根据失血量及血液动力学状态决定具体治疗方案。保守手术治疗包括取出胚胎及其附属物后行子宫修复，在实际处理过程中应综合考虑患者的生命体征、生育要求、术者手术技术和子宫损伤程度。子宫破裂的预后取决于临床诊断和处理的时间、子宫破裂的位置和程度及发生破裂时的孕周。由于临床医生对子宫破裂的警惕性不高，而且忽略了可能存在的子宫创伤，在本例患者人院2h后才诊断，虽然腹腔出血较多，但及时止血并输血，为患者保留子宫及生育能力起到关键
22、作用。由于瘢痕子宫发生子宫破裂风险高，且瘢痕子宫是造成子宫破裂的最常见原因，其中包括特殊“瘢痕”。为了积极预防子宫破裂或胎盘植入的发生，应在保障母儿安全的前提下，努力降低初产妇的剖宫产率；应在满足患者治病需求的前提下,尽可能减少有生育要求患者不必要的子宫手术及操作；应做好性教育及安全避孕措施的宣教，减少不必要的流产发生；提高临床医生的手术质量，加强各项操作技巧的训练，并针对不同手术操作对患者做好宣教及妊娠指导工作；对于已妊娠的患者，充分了解其子宫手术或操作病史，全面评估胎盘植人和子宫破裂风险，提供必要的孕期指导；对于高度可疑或明确存在胎盘植入的患者，需加强孕期检查，并针对不同病情细化孕期指导；
23、对于急腹症患者，要严密监测病情变化,及时发现子宫破裂的先兆，选择合适的手术时机，降低孕产妇及围生儿的死亡率。本例患者进入手术室时仍不能明确出血部位，且胚胎已死亡，因此试图用腹腔镜介入先查找出血部位，再决定手术切口及手术人员。此方法是否可取，在今后的工作中尤其对待腹腔内大出血患者是否可继续采用此方法有待进一步探讨。在明确是子宫破裂导致的大出血后,又考虑患者有强烈的生育要求，最后保留子宫，行子宫修补术。在处理过程中，医生不只是为了救治生命，还考虑保护患者生育力，最大程度降低对患者生育功能以及内分泌功能的损害，同时也最大程度降低此次事件对患者造成的心理创伤。综上所述，妊娠期子宫破裂是产科危急重症，在
24、急性腹痛或急性低血容量性休克孕妇中，要高度警惕胎盘植入和子宫破裂的可能。早发现、早诊断成为治疗关键，迅速止血是保守手术治疗的关键因素。但对于那些严重病例，在抢救的同时是否需要更多的考虑患者术后生理及心理需求有待进一步探讨。参考文献略。自然流产病例分析【一般资料】女，23岁，学生【主诉】停经8+周，*流血伴下腹痛半天【现病史】已婚青年育龄女性，孕1产0。患者平素月经规律，124-5/28-30天，经量中等，偶有血块，无痛经，LMP：2016-2-15.1天前上课时无明显诱因出现下腹部疼痛，阵发性闷痛，可忍受，后出现*流血，鲜红色，量中，后出血量增多，伴头晕，遂来我院急诊就诊，急诊拟“*流血查因收
25、住院。入院时患者无畏寒，无恶心呕吐，无头痛，无发热、胸闷心悸，无组织物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期体重未见明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。否认家族性遗传病史。【查体】T37.0oCP92次/分R22次/分Bpl2369mmHg。发育正常,营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发
26、育正常，*畅，见少量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。【辅助检查】外院B超示：宫内见一孕囊，大小约42*26m,见心管搏动，囊内见一胚芽，胚芽长约17mm【初步诊断】先兆流产【鉴别诊断】1.异位妊娠2.子宫内膜息肉3.异常子宫出血【诊疗经过】患者入院后完善相关检查，给予黄体酮20mg治疗，后患者*流血增多，进行妇科检查见宫颈口及*内有组织物,给予清除，后给予缩宫素静滴和头抱拉定口服，患者*流血少，复查血常规未见明显感染征象，2天后出院。【临床诊断】自然流产【病例分析】自然流产往往在最早期有下腹痛或是*流血的征象的,在这样的情况下往往需要我们注意，及时进行预防很重要,最常用的就是黄体酮肌注。
