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1、医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰急性附件炎诊断鉴别诊断结合病史，临床表现，局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断，重要的是早期给予明确诊断，有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70%的输卵管通畅，但早期病例的症状体征缺乏特异性，轻症常被误诊，JaCObSOn（1980）根据急性下腹痛伴以下23个症状或体征：白带异常，发热，恶心，月经异常，泌尿系及直肠症状，附件压痛，触及肿块，血沉15mmh等，临床诊断为急性盆腔炎814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅5
2、12例（65%）；而盆腔无明显病变者达184例（23%）；误诊病例98例（12%）,另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%,输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切,但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。诊断标准LHager（1983）的诊断标准（1）必须具备下列3条：下腹痛史及下腹压痛（可有或无反跳痛）。宫颈举痛或子宫触痛。附件区有压痛。(2)以上3条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中任何一条：体温38寸。白细胞总数10.5X109/L。血沉，15mini/h。盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。2.
3、Kahn(1991)提出新的诊断方案鉴于腹部压痛为非特异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。(1)必备条件有二：宫颈举痛或摇摆痛。附件区触痛。(2)并具备下列9条次要条件中任何一条：阴道排液异常。C-反应蛋白浓度增高。血沉增快。子宫内膜活检有炎症改变。宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。衣原体检测阳性。体温升高。触及附件肿块。腹腔镜检查有盆腔炎证据。鉴别诊断急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎，异位妊娠,卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应注意鉴别。L急性阑尾炎右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆，病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心，呕吐或腹泻，疼痛逐渐加重，转移
4、到右下腹，呈持续性，体温可升高，检查时有腹肌紧张，麦氏点固定压痛，反跳痛，右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。2 .异位妊娠异位妊娠有停经史，阴道流血和内出血体征如面色苍白,脉搏加快，血压下降或休克，检查时有腹肌紧张，压痛且反跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性，后穹隆穿刺为不凝固血。3 .卵巢囊肿蒂扭转发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤，可有下腹包块史，突然发生下腹剧烈疼痛，常伴恶心，呕吐，发热甚至休克，卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别，检查时有腹肌紧张，压痛及反跳痛，妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大
5、，边界清楚，触痛明显的囊肿，B超检查可辅助诊断。4 .卵巢子宫内膜异位囊肿有痛经，不孕，性交疼痛的病史，腹痛多发生在月经期，一般不伴发热，妇科检查可扪及子宫后位，固定，子宫后壁有触痛结节，宫撕韧带增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿块，有轻压痛，可进行B超检查，腹腔镜检查则可明确诊断。妇产科典型病例分析一妊娠期糖尿病病史L病史摘要：黄*,女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高”3个月。患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在我院检查时发现血糖升高(OGTT阳性)，嘱饮食控制，无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病
6、、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2.病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点;孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25周时发现血糖升高，嘱饮食控制。无自觉症状。体格检查1 .结果：T37oC,P92次/分，R19次/分
7、，BP11070mmHgo晚孕体态，神智清楚，查体合作；身高160Cnb体重73kg；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可；双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率92次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及;双下肢无浮肿。产科检查；宫高35Cnb腹围103Cnb胎位LOA,胎头浮，胎心136次/分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2 .体格检查分析(1)查体特点:胎儿心率136次/分,宫高35cm,腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查L结果：(1) OGTT示：空腹血糖为4.9Om
8、mol/1、服糖后1小时血糖为11.95mmolh2小时后血糖为10.44mmoll.3小时后血糖为7.40mmollo(2) NST：8-9分，反应型。(3) ECG：窦性心动过速。(4)眼底检查：无明显异常。(5) B超：宫内孕单活胎，(胎儿双顶径9.3cm,胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm)胎盘度。(6) 血常规:WBC8.7X107L、N78%,Hb110gL,PLT187109Lo2.辅助检查分析：结合OGTT可明确诊断。诊断和鉴别诊断1 .诊断：(1) GiPO宫内孕38周,LOA(2)妊娠期糖尿病2 .诊断依据：孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，嘱饮食控
9、制，现血糖控制可，无自觉症状。3 鉴别诊断：(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体,后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性
10、增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗L治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2.治疗方案：(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕1820周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。(5)孕期治疗:严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分
11、娩。异位妊娠破裂出血病例分析病例摘要女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1,末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体:T36,P102次/分,BP8050mmHg,急性病容,面色苍白，出冷汗，可平
12、卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验:尿妊娩（）,Hb90gL,WBC10.8109L,Pltl45X109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8X6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断L异位妊娠破裂出血2 .急性失血性休克（二）诊断依据L有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现3 .有停经史和阴道不规则出血史4 .宫颈举痛，子宫左后可触及包块5 .B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴
13、别诊断（5分）1 .卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2 .外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3 .内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4分）L后穹窿穿刺4 .尿、粪常规5 .必要时内镜超声协助四、治疗原则（3分）L输液，必要时输血，抗休克6 ,开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700ml,子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约lcm,壶腹部膨胀充血，可见ICm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其中有绒毛样组织，约3X3CnI（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。妇产科妊娠合并巨结肠报告及分析1一
14、般资料患者19岁，孕1产0,停经396/7周，腹胀1周，下腹痛Id于2012年1月14日急诊入院。既往及孕期均无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等病史。定期产前检查未见异常。孕8个月出现便秘，每45日排便一次，伴有排气不畅。1周前无明显诱因出现肠管胀气，于腹部可自行见到肠型及蠕动波,无恶心、呕吐，无明显自觉腹胀、腹痛症状，自行应用开塞露后可排便，无排气。Id前下腹部出现不规律胀痛而就诊。查体：生命体征平稳，一般状态尚可，腹部膨隆，左上腹部可见面积约20CmXI5cm的肠型，并可见蠕动波，质软，无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音弱，23次/min。产科查体：宫高36cm,腹围123cm,胎方位LoA位，胎心150次
15、min,胎动良好，头先露，浮动，未触及宫缩，胎膜未破。辅助检查：各项化验均无明显异常。产科彩超：子宫增大，宫内可探及一胎儿，胎头位于下方，双顶径9.8Cnb胎心、胎动（+）,股骨长7.4cm,胎盘位于右侧壁，In级，羊水深度为4cm。因孕期未行腹部立位片检查。于2012年1月15日腰硬联合麻醉下行低颈式剖宫产术，术中探查见：子宫增大，逆时针扭转180。，其左侧为扩张的乙状结肠,肠腔直径约为15Cnb长约为30cm。纱垫排垫肠管，将子宫复位后，见子宫下段形成尚可，行低颈式剖宫产术，术中娩出一男性活婴，体重4100g,InIinAPgar评分10分，新生儿外观无明显畸形。术中探查双侧附件无异常。台
16、上请胃肠外科会诊，考虑为“巨结肠”，因目前症状不重，且未行充分肠道准备，向患者家属交代病情后其同意另行治疗，并签字。术后补充临床诊断:子宫扭转、巨结肠。患者于术后第2天自行排气，未排便,但胀气症状明显缓解。查体：腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，偶可见肠型及蠕动波，肠鸣音23次min。患者于术后第5日出院，排气、排便良好，无明显不适。产后42d回院复查，无腹胀、腹痛，排气、排便正常，腹部未见胃肠型及蠕动波，子宫复旧良好，阴道无恶露。2讨论妊娠合并巨结肠在临床极为少见，文献报道亦很少。本例患者归纳其特点如下。2.1临床症状患者仅于妊娠晚期开始出现便秘、排气不畅、腹胀。考虑其既往因病史较
17、长、病情较轻，故已耐受无明显自觉症状，孕期因子宫增大，挤压盆腔内肠管以及孕激素使肠管平滑肌肌张力减低，肠道蠕动减弱，故于孕晚期尚出现相应症状。若病情重者，亦可出现食欲差、营养不良、体重减轻，甚至恶心、呕吐，腹痛、腹胀，排气排便停止等急、慢性肠梗阻症状，此时将会对孕妇和胎儿带来很大的危险。2.2子宫扭转妊娠期子宫因乙状结肠解剖位置关系而呈现轻度右旋，本病例由于乙状结肠明显扩张且移行至子宫上方，压迫子宫使其进一步右旋呈逆时针扭转180。故术中需仔细探查子宫位置，切勿将子宫后壁下段位置误认为是正常子宫前壁下段，造成胎儿娩出困难及子宫过度撕裂。2.3临床诊断本病例诊断为“巨结肠”，但属成人先天性巨结肠
18、还是成人巨结肠类缘病尚不清楚，两者症状与体征极为相似，即使行锹剂灌肠及肛管测压也难以区别，病理检查是诊断巨结肠类缘病的可靠方法。2.4治疗轻型巨结肠患者以保守治疗为主，该患者平素无明显自觉症状，入院各项化验检查无明显异常，且此次手术因妊娠术前未作肠道准备，故暂未处理，嘱其择期于外科继续诊治。若遇患者病情较重，需急诊手术处理肠梗阻等症状的患者，可给予分期治疗或I期根治手术治疗，但手术方式的选择存在较多争议。目前文献报道认为，应该用个体化的观念来看待该病的分期治疗和I期根治手术治疗。2.5预后该患术后腹胀感明显缓解，产后42d复查时，无腹胀、腹痛，腹部无胃肠型及蠕动波。针对该类患者，因临床资料极少，故应追踪随访，明确其进一步的诊断、治疗及预后。
