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1、妇产科医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰输卵管妊娠病史1 .病史摘要：黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午10时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2nd不凝固血液，急诊收入病房。既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院
2、治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5/28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。2 .病史分析：(1)本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2nd不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。(2)病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史,3天前行
3、刮宫术(手术记录不详)。停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。体格检查1 .结果：T37.3oC,P104次/分,R24次/分,BP80/SOrmnHgo发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常.神经系统检查正常。妇
4、科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。2 .体格检查分析：查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查1 .结果：(1)血常规：Hb65gL,WBC9109L,PLT230XlO9/Lo(2)尿HCG；阳
5、性。(3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(4)心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5)肝、肾功能及出、凝血检查正常。2 .辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断1 .诊断：(1)异位妊娠(左输卵管妊娠破裂)(2)失血性休克2 .诊断依据：(1) 25岁已婚育龄妇女。(2)主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。(3)病史特点：有人工流产手术史(记录不详)，不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。(4)体格检查特点：腹部略膨隆，
6、下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出2nd不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及6cm直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65gL,尿HCG阳性。(6)B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3.鉴别诊断：(1)妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。(2)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体
7、征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻,不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4)卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊
8、性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。.(5)急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。治疗1 .治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。2 .治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。宫颈癌的治疗预后治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方
9、案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。放射治疗适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也
10、用于放疗增敏。常用化疗药物有顺箱、卡箱、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿喀哽等。预后与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后相对较差。总而言之，早期治疗预后较好。预防L普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。2 .重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。3 .早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。4健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查,做到早发现、早诊断、早治疗。宫颈微偏腺癌病例分析患者女，45岁。因反复月经周期缩短半年，于2015年9月份在当地妇保院检查，发现盆腔包块（自诉约5cm大小），常规宫颈癌筛查未发现明确肿
11、瘤病变，未予任何治疗，定期行超声检查发现盆腔包块有增大趋势；自诉2015年10月当地妇保院行宫颈4次活检，病理未提示癌变；10月份于我院行PET-CT检查提示P-J综合征致小肠及结肠多发炎症、息肉。自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀痛，休息后好转，无同房后不规则阴道流血，既往月经规律，月经周期缩短后经量及经期未变化。2016年4月5日入我院，彩超提示：宫腔内高回声，性质待查，左侧卵巢无回声，左侧附件区迂曲管状无回声，输卵管积液可能，盆腔偏右侧混合性包块；盆腔MR平扫+增强：宫颈右后壁可见一团块状囊实性异常信号影，边界尚清，实性部分呈混杂等Tl信号影，T2W1抑脂序列显示高信号影，DWl呈混杂稍高信
12、号，ADC值稍减低，Gd-DTPA增强后实性部分呈不均匀强化，囊性部分未见强化，双侧附件区域均有囊状长Tl长T2信号影，边界尚清，增强后壁见较均匀强化,其内未见强化，考虑宫颈癌并液化、坏死囊变，建议活检明确；两侧附件区囊性占位，考虑卵巢囊肿可能；子宫底后壁肌瘤；宫腔少量积液，盆腔少量积液。女性肿瘤相关抗原阴性。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，少量血污；宫颈：肥大，质硬，中度糜烂，下唇糜烂呈颗粒状，有触血；宫体：前位，稍大，无压痛；附件：子宫后方偏右侧可触及一5cm7cm大小包块，边界欠清，活动度差，无压痛。左侧附件区增厚，无压痛。既往史：近半年有6次肠镜下肠息肉摘除手术史；有P-J综合征家族
13、史；生育史：1-0-OT,25岁时孕足月顺产一男胎；月经史：平素月经规律，15,3-4/30,无痛经。手术及病理：全麻下行剖腹探查+全子宫切除+双附件切除术，术中见宫体形态正常，颈管增粗，膨隆，约9cm8cm大小，质硬，右卵巢增大，约6cm5cm大小，左输卵管增粗、迂曲，约3cm6cm大小，伞端闭锁，左卵巢、右输卵管未见明显异常(图15)。病理检查示：镜下见分化良好的腺体呈簇状分布，有轻到中度的核异型，部分呈乳头状生长，在间质内浸润性生长,脉管内可见癌栓侵犯(图6)o免疫组织化学染色：瘤细胞CEA(部分+)、P16(-)、P53(部分+)、EGFR(-)、VEGF(+)、TOPO-II(部分+
14、)、ERCCl(+)、Ki-67(+)30%o病理诊断：宫颈微偏腺癌。1-3官候可见乡安大小小等收做号分小IGtt尖杆.Tfl示低价号,Tj1停利示伪号.秋依号同重分IB,界限清,其可疑实理虚分.TfIfite.TjWl町序另示K餐后场灶不均匀0化B4.5百层茫下可见一组节状依号5.T=4*，,，一mS.0后闲督化;左一1附/名可Jaii曲Ir状长L长t：价号盘.*%后边,量死.谟丸人工：一公房为昌l,ji集彩长r长T,伪考卷.后东IHl化6下Jl分化陡野的W.分景乳条状变长.在向届内及漏住变长讨论宫颈微偏腺癌(MDA),又被称为恶性腺瘤(adenoma),是宫颈癌的特殊类型，为分化良好的肿瘤
15、，然而在生物学行为上具有高度的侵袭性。该类肿瘤的发病率低，只占宫颈腺癌的K3%,平均发病年龄为40岁左右，本例为45岁，由于早期容易误诊及漏诊，多数患者确诊时已是中晚期，错过了最佳的治疗时间，预后较差。目前认为，子宫颈内腺体小叶样增生(lobularendocervicalglandularhyperplasia,LEGH)是子宫微偏腺癌的癌前病变。现有的报导认为，在宫颈微偏腺癌患者中，其免疫组化的癌胚抗原(CEA)染色均为阳性或者部分阳性，本例符合。目前宫颈微偏腺癌发病原因尚不明确，考虑可能与peutz-jeghers综合征有关，因本例患者有P-J综合征家族史，是皮肤粘膜黑斑合并有消化道息肉
16、的常染色体显性遗传性病变，魏云霞等也提到过这种可能性。MDA在临床上主要症状表现为白带稀薄，无异味，阴道有大量的排液并且有不规则流血症状，发生性行为后会出血和腹部隐痛，但本例患者自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀痛，休息后好转，无明显阴道排液及不规则流血症状，无同房后不规则阴道流血。故出现宫颈肿块在只有腹痛而无其它临床表现的情况下也应考虑到宫颈微偏腺癌的可能。病理特点：宫颈内可见大小不等囊腔；腺体核异型不显著，容易忽略；细胞学上近乎良性的表现，但生物学行为具有高度的侵袭性。治疗方面：以手术治疗为主，必要时辅以放化疗。Itoh等认为在超声、CT及MRI等影像学检查中，显示该病特征最好的是MRI,所以
17、首选MRI,其表现：宫颈可见多发大小不等囊状信号影，部分小如针尖样，TlWI显示低信号影，T2WI抑脂序列显示高信号影，囊状信号间有分隔，界限清晰，另可见实性成分，TlWI呈等信号，T2WI抑脂序列显示高信号影，DWI序列显示高信号影，ADC显示稍低信号影，GD-DTPA增强后可见病灶不均匀强化。本例与魏云霞等不同之处在于同时出现了粘膜下子宫肌瘤、卵巢囊肿及输卵管积液。鉴别诊断：1）宫颈纳氏囊肿，可以单发也可以多发，MRI表现为囊状长Tl长T2信号影，边缘光滑，DWI序列未见弥散受限高信号，增强后囊壁及囊内容物均未见明显增强,患者没有不适的临床症状，一般不需要治疗；2）子宫内膜腺癌，多发生于绝
18、经后妇女，可以出现阴道不规则出血，少数患者出现持续排液，常有坏死或溃疡形成，但较少出现囊变；3）LEGH发生的部位相对较高，靠近子宫峡部，可出现多囊性病灶，并且其伴有实性成分，属于良性病灶，基本上恶变可能性不大。综上所述，宫颈肥大，在MRl影像表现上出现大小不等囊腔并有实性成分，增强后不均匀强化，在宫颈细胞学涂片甚至活检均呈阴性情况下仍不能完全排除宫颈微偏腺癌的可能，一旦疑诊，可行深部活检、宫颈搔刮术，必要时亦可行宫颈锥切术确诊。双胎无心无脑畸形不良结局病例分析一、病例报道患者44岁，孕31+4周，孕4产2,孕早期无不良接触史，未行规范产检及产前诊断。孕11周检查发现“2型糖尿病”，空腹血糖波
19、动于1L214.lmmolL,餐前及餐后血糖均大于20mmolL,胰岛素治疗后，空腹血糖控制在67mmolL,餐后2h血糖控制于ll12mmolL孕24周首次行彩超提示“双胎其一为双胎反向动脉灌注序列征（无头无心畸形）、胎儿水肿（淋巴水囊瘤）、单脐动脉”，后动态观察双胎血流变化（图1）,但拒绝进一步治疗。因不规律下腹痛3h急诊入院。查体：血压160/99InmHg（ImmHg=O.133kPa）。水肿（+）,身高158cm,体重80kg,体重指数：32kg/m。孕晚期腹形,宫高38cm,腹围125cm。可触及不规律宫缩。宫口未开。胎膜未破，先露S-3。尿蛋白：2+o既往：2016年及4年前分别
20、剖宫产分娩一男性活婴，健康。患者入院后行剖宫产手术。术中见：非畸形胎儿羊水量多，色清，缓慢放羊水3000mlo娩出一男性活婴（APgar评分InIinl分，给予气管插管，体重1800g,身长39cm）,胎儿娩出后出现心衰症状，给予心肺复苏、肾上腺素、纳络酮等积极抢救失败，于分娩后30min死亡。另一羊膜囊，见羊水量中，色清，可触及畸形胎儿,胎儿全身水肿，呈多囊样改变，失去常态，周径3540cm,胎儿难以正常娩出，行毁胎术，多部位穿刺放出胎儿体内积水约500ml,胎体缩小,娩出畸形胎儿(图2,体重2215g,身长27cm),术中由于双胎、羊水过多，引发宫缩乏力；患者术中出血2000ml,术后进行
21、了输血、抗感染治疗后痊愈出院。图1彩超示双图2娩出畸形胎儿胎血流变化图二、讨论检索19802017年MEDLINE上有关双胎妊娠-无心无脑畸形选择期待治疗的文献，含相关病例13例13例患者均行超声发现“双胎反向动脉灌注”的血流图谱。发病平均孕周22.8周，分娩平均孕周32.6周。13例供血胎儿平均体重(1678.8466.66)g,受血无心胎儿平均体重(1905.51051.90)go存活率为84.6%o其中4例无心胎儿体重低于供血胎儿体重的70%,4例供血胎儿均存活且无心衰发生。9例无心胎儿体重大于供血胎儿的70%,3例供血胎儿发生心衰，其中2例死亡，本组心衰发生率33.3%。共对3例进行了
22、随访1年，发育未见明显异常。双胎之一无心畸形又称双胎反向动脉灌注序列(TRAPS),为妊娠期少见畸形，表现为心脏缺如或有心脏结构而无功能，多见于单绒毛膜多胎妊娠,为单绒毛膜妊娠的1%,占妊娠胎儿的1/35000,其畸形原因与无心畸形胎儿本身及胎盘动脉吻合支有关4。研究胎盘病理常发现正常胎儿与畸形胎儿间存在动脉-动脉吻合和(或)静脉-静脉吻合，但畸形的因果关系未明确，目前以“双胎反向动脉灌注”为主流观点。由于胎儿之间存在吻合支，供血胎可直接为无心胎提供氧合的血液，血供自无心胎脐动脉流入，经骼内动脉，优先供给无心胎下半身，后流至上半身，最后自脐静脉回流至供血胎。所以无心胎的下半身接受的营养物质和氧
23、气较上半身多，导致其骨盆和下肢发展的更成熟，去饱和的血液逆流至无心胎的上半身和头部，其心、脑、肺等器官及组织发育受到抑制，因而导致严重畸形。因供血胎儿脐动脉流出的血液是静脉血，含氧量及营养物质都极低，所以无心畸形胎可出现严重缺氧、水肿和淋巴水囊瘤。对于供血胎儿，由于其为无心胎儿供血，心脏负荷加重而容易出现心力衰竭，若未及时发现，供血胎儿的病死率高达50%70%5TRAPS的产前诊断依据是超声示典型的“一胎无明显心脏结构或无胎心搏动二有报道最早诊断时间为11周6。建议妊娠IrI3+6周时行胎儿颈项透明层(NT)厚度，确定绒毛膜性并排除严重胎儿畸形。治疗方式根据孕周及胎儿发育情况而异。研究表明，多
24、数患者在妊娠早期或中期确诊并积极实施宫内治疗可改善胎儿预后。TRAPS的治疗包括产前干预、终止妊娠及期待治疗。孕早期可选择激光消融术；对于妊娠1827周的病例，目前的治疗目的是闭塞无心胎的脐带，激光光凝、双极电凝术和射频消融术均有报道7,而期待治疗也是一种选择。Moore等8认为，受血胎儿体重与供血胎儿体重之比25%时，可考虑保守治疗，包括期待观察，也可采用药物对结构正常的供血胎出现的心衰、羊水过多等并发症对症处理。1990年MoOre等8对49例双胎无心胎儿的病例分析发现，无心胎儿体重超过正常胎儿体重70%时，正常胎儿心衰的概率高达30%o本文的文献回顾，受血胎儿体重大于供血胎儿的70%的有
25、9例，胎儿心衰率为33.3%,与既往报道结果相接近。本例患者妊娠24周即诊断为TRAPS,观察到正常胎儿静脉导管：PI：1.08,RI：0.76；畸形胎儿皮肤水肿，AC：37.4cm（皮肤厚5.1cm）,不符合期待治疗指征。孕31周时超声提示正常胎儿心衰表现，提示预后不良。分娩结局与孕期彩超声像相符，证实了产前彩超对TRAPS的诊断方面特异性较高。本例另一个难点体现在患者妊娠晚期合并重度子痫前期。本例高龄孕妇，妊娠期糖尿病增加了胎儿畸形、羊水增多的风险。由于羊水过多，子宫张力异常增高，出现早产症状。考虑到既往剖宫产术病史，且畸形胎异常增大，阴道试产风险不可预测，患者接受剖宫产手术治疗。畸形胎儿由于水肿周径异常增大，娩出困难。患者及家属对孕妇及胎儿面临的风险认识不足，未行合理诊治，故而导致不良的妊娠结局。本例提醒我们完善孕期检查及加强宣教的重要性，以避免此类不良事件的再次发生。参考文献略。
