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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日病史1 .病史摘要：藤俊英，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛,无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，56/30天；生育史：0-0T-0,2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。2 .病史分析：
2、(1)患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。(2)体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG,明确是否与妊娠相关；还需行B超检查，证实是否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。(3)病史特点：不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。2年前因停经45天早孕人工流产一次。体格检查1 .结果：T37.2,P68次/分，R18次/分，BpllO/70mmHgo一般情况可，神志清楚，皮肤
3、黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常.2 .体格检查分析：查体特点为：子宫如孕4月大小，质软。双附件检查无明显异常。阴道壁未触及异常结节及新生物。辅助检查1 .结果:(1)血常规：WBC8.6109L,N67%,HblO9gL,PLT167IO9/Lo尿HCG：()o(3)血HCG：32000IULo(4)胸片：右下肺见约
4、2cmX2c32000IULo(3)胸片：右下肺见约2cmX2c3c2cm,境界清楚，双附件区无明显异常。3 .鉴别诊断：(1)侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损,其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。(2)胎盘部位滋
5、养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎;镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。脐血管栓塞病例分析正常脐带内有1条脐静脉和2条脐动脉，脐血管周围包绕华通胶(Whartonjelly),可保护血管。脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和胎儿代谢产物排出的重要通道。脐血管栓塞可使脐血流受阻，导致胎儿缺氧，甚至危及胎儿生命。临床上脐血管栓塞较为少见，妊娠人群中的发生率约为0.08%；产
6、后死婴经尸体解剖，脐血管栓塞的发生率约为0.1%；脐血管栓塞在高危妊娠人群中的发生率约为0.4%lo因此，目前国内外鲜有大样本量的研究或权威书籍提供脐血管栓塞的临床诊断和治疗方案。本研究通过对2013年3月至2016年11月于福建医科大学附属宁德市医院分娩的2例脐血管栓塞孕妇进行回顾性分析，旨在探讨脐血管栓塞的临床诊治方案。一、临床资料例1孕妇29岁，孕2产0,因“停经39周，阵发性腹痛3h”急诊入院。孕妇停经13周时于本院、24周时于外院超声检查提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带及胎盘未见异常。孕期于本院行规范产前检查，未见异常。既往行人工流产术1次。入院急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5c
7、m,股骨长6.8cm,羊水指数8.4Cnb单胎头位，脐带绕颈1周，仅见1条脐动脉血流和1条脐静脉血流，单脐动脉(Singleumbilicalartery,SUA)可能。产科查体：腹围96cm,宫高33cm,头位，胎心率128次min,规律宫缩，骨盆无异常。待产过程中胎心监测见基线为120次/分，变异消失，宫缩时出现晚期减速，人工破膜见羊水污染In度、黏稠，考虑胎儿窘迫，急诊行剖宫产术，娩出一男婴，新生儿出生体质量为3300g,外观无畸形，1分钟、5分钟、10分钟APgar评分分别为6、9、9分。胎盘外观无异常，脐带切面见2条脐动脉，1条脐静脉；1条脐动脉外的华通胶呈暗红色浸润，该脐动脉瘀血闭
8、塞。病理诊断：脐动脉瘀血，血栓形成。脐血管栓塞。例2孕妇23岁，孕1产0,因“停经40周，腹痛15h”急诊入院。孕妇分别于停经13、22、37周时，于本院彩超检查提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带插入胎儿腹壁可见，胎盘未见异常。孕期于本院门诊规范产检，未见异常。入院急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5cm,股骨长7.1cm,羊水指数13.3cm,单胎头位，脐带绕颈1周，仅见1条脐动脉血流和1条脐静脉血流，脐带切面呈“吕”字结构，SUA?脐动脉栓塞？产科检查：腹围100cm,宫高36cm,单胎头位，胎心率148次min,不规则宫缩，宫口开大ICnb骨盆无异常，预计胎儿体质量4000g。入院后经超声
9、科医师及产科医师仔细对比孕期资料，不能排除脐血管栓塞可能，立即行剖宫产术，娩出一女婴，新生儿出生体质量为3700g,外观无畸形，1分钟、5分钟、10分钟APgar评分均为10分。羊水污染In度，呈稀薄墨绿色，羊水培养未见致病菌。胎盘外观无异常，脐带扭转较少，仅4周，脐带直径为LoCn1,脐带切面见2条脐动脉，1条脐静脉；其中1条脐动脉外的华通胶呈暗红色浸润，该脐动脉瘀血闭塞，未见血液流出；脐静脉及另1条脐动脉横切面可见血液流出。病理诊断：脐动脉瘀血，血栓形成。脐血管栓塞。二、讨论L脐血管栓塞的病因：脐血管栓塞的病因及发病机制迄今未完全阐明。血栓可在脐静脉或脐动脉的循环中形成，可累及脐血管、绒毛
10、膜血管、绒毛干血管和绒毛的毛细血管。脐血管血栓的发生可能与脐带解剖结构异常或机械性损伤有关，如脐带过长、螺旋过多、脐带真结、脐带缠绕、脐带扭转、脐带受压及脐带帆状附着等2。脐带过分扭转，在近胎儿脐部变细呈索状坏死，可引起血管闭塞或伴血栓形成3；但本组例2脐带扭转较少，不排除脐带扭转过少而致脐血管无法充分受到周围华通胶的保护，容易受压，进而导致脐血管栓塞。也有研究认为，脐血管栓塞还可能与感染、胎儿的凝血功能异常及孕妇的血糖水平异常、吸烟等因素有关。成人血栓性疾病与血管内皮损伤、血小板数量增加及活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤维蛋白溶解活力降低、血流动力学异常密切相关4,以上因素是否也与
11、脐血管栓塞的关系密切？可通过羊水培养查找病原体、胎盘及脐带行病理检查、产妇及新生儿检测血常规、凝血功能进一步查找脐血管栓塞的病因。2 .超声检查在脐血管异常诊断中的作用：脐带是母体与胎儿血液循环的唯一纽带。近年来，临床医师已高度重视脐带因素在围产儿不良结局中的重要地位。超声检查是产前发现脐带异常的首选方法。正常脐带的二维超声横切面，呈“1大2小”的3个环状结构，1个大圆环为脐静脉，2个小圆环则为脐动脉，成“品”字结构；彩超检查依血流与探头的方向不同，脐血流显示为“红、蓝、蓝”或“蓝、红、红”的3条血管螺旋状排列。脐血管栓塞多发生在妊娠晚期，妊娠早、中期超声检查可见正常的脐带结构；妊娠晚期行超声
12、检查，脐带的横切面显示由2条脐动脉和1根脐静脉组成的正常“品”字结构消失，而由仅含1根脐动脉和1根脐静脉组成的“吕”字结构所取代，在脐带纵切面声像中失去发辫状外形，彩超检查显示1红1蓝共2个圆形结构，极易误诊为SUA,这就需要超声科医师具有丰富的临床经验，详细询问孕妇的既往超声检查结果，有条件时应与既往的超声图像对比，以准确诊断。本组例1孕妇孕中期在外院超声检查时，未提示脐血管异常，入院急诊彩超检查提示为可能SUA；超声科医师与产科医师对脐血管栓塞认知不足，导致产前未能明确诊断脐血管栓塞；产妇试产过程中，脐血管受压，阻断了仅有的1条脐动脉血流，导致了胎儿窘迫；产后从胎盘脐带外观检查发现脐动脉栓
13、塞。临床医师应从中总结经验，提高对脐动脉栓塞的认知，遇到超声检查提示“SUA”，应仔细对比妊娠早、中期的超声检查资料，考虑脐血管异常可能,如脐血管栓塞，尽可能在产前做出正确诊断，以减少围产儿的不良结局；产后应仔细检查胎盘和脐带，必要时行病理检查以明确诊断；努力提高对脐血管栓塞的认识，尽可能降低因脐带因素导致的围产儿不良结局。本组例2孕妇在产前及时做出了不排除脐血管栓塞的诊断，及时行剖宫产术终止了妊娠，新生儿结局良好。3 .脐血管栓塞与SUA的鉴别：SUA是最常见的脐血管数量异常，妊娠人群中的发生率为1%5,在妊娠晚期，应与脐血管栓塞进行鉴别诊断。SUA超声检查的典型征象为，脐带横断面仅见2个管
14、腔，呈“吕”字形，较粗的管腔为脐静脉，另1条较细者为脐动脉；彩超检查可见红色及蓝色血液信号各1条。GrarleSe等6的研究结果显示，孕1114周即可通过彩超筛查胎儿脐动脉异常及是否合并其他畸形。如果超声检查只发现SUA,胎儿无其他结构异常，围产儿的预后一般良好3,可阴道分娩；而已有脐血管栓塞的孕妇在试产过程中，仅有的1条通畅的脐动脉一旦受压，易导致胎儿窘迫（如本组例1）。如导致脐血管栓塞的因素在分娩前不能解除，胎儿在分娩过程中仍处于该危险因素中，仅余的1条脐动脉也可能发生栓塞，这就增加了围产儿不良预后的风险。脐血管栓塞极少见，但危害大，妊娠晚期超声检查时一旦怀疑脐血管栓塞，应加强胎儿监测，尽
15、早行剖宫产术终止妊娠，以提高围产儿的存活率和减少围产儿的并发症。无论是产科医师还是超声科医师，发现脐血管栓塞时，均应认真询问病史，对比孕期既往的超声检查资料，尽可能在产前对脐血管栓塞与SUA进行鉴别，产后仔细检查胎盘、脐带的情况，有条件时应行病理检查以明确诊断。是否需检测产妇与新生儿的基因、凝血功能及感染因素，查找脐血管栓塞的可疑病因，有待进一步的研究证实。卵巢中-低分化Sertoli-Leydig细胞瘤病例分析患者女，20岁，未婚。1年前无明显诱因出现月经不调，现停经5月余，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，1月前出现下腹部胀痛至我院就诊。患者平素月经规律，14岁初潮,34/3037天，量少、色
16、暗，有痛经史，夹血块。否认婚育史及性生活，未妇科查体。MRl平扫示腹腔内见一长T2、长Tl为主的囊性占位，大小约为14.3cm9.5cm12.3cm,病灶由多个大小不等囊性灶组成，其中部分囊性灶内见短Tl信号，且部分囊性灶内可见壁结节，最大壁结节位于病灶中份，大小约为LOCm0.6cm,增强扫描病灶内各囊性灶壁、壁结节强化明显。病灶致邻近肠管受压上移，子宫轻度受压。子宫直肠陷凹内见片状长T2积液。患者行右侧附件切除术+大网膜切除术，腹盆腔见草黄色腹水约600ml。术中见盆腔包块来源于右卵巢，约20CnlXI6cmX10cm,与大网膜广泛粘连，包块呈囊实性，表面多个滤泡状突起。病理：包膜完整，大
17、小约18CnIXI6cmX8cm0免疫组化：Inhibin(+),Calretinin(+),PLAP(+),CD56(+),CK(+),CD99(-)o诊断：中-低分化SertoIi-Leydig细胞瘤。该患者术后规律化疗4次，术后随访1年未见确切复发及转移等。I-4MfU尊日,g内通巨大分natij分为主占tt*长TrTltt.BWiTjt-.n分内Jd信号5.AYHI*0.及分0可JtA化.分隹马化7HK.讨论卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤（Sertoli-Leydigcelltumor,SLCT）9又称男性母细胞瘤或卵巢含睾丸细胞瘤，占卵巢性索-间质肿瘤的11.2%,所有卵巢原
18、发肿瘤的0.41%。该肿瘤多发于2040岁的女性，单侧多见，双侧发生率仅占1.5%。该瘤来源于原始或未分化性索间质组织，由分化程度不同的支持细胞和间质细胞构成，其肿瘤组织细胞形态与不同发育阶段的男性性腺完全类似。临床表现与肿瘤的类固醇分泌功能和肿瘤的组成成分相关，约1/3患者可表现为去女性化和男性化征象，如女性体态消失、乳房萎缩、男性特征明显，包括声音低沉、阴蒂肥大、多毛、脱发、座疮等。依据组织病理学表现，SLCT可分为高、中、低分化型及网状型，后三种类型可有异源成分。由于支持-间质细胞可分泌睾丸素，故检测睾酮水平有助于诊断本病。如果睾酮值超过正常上限的2.5倍，则应考虑此病的可能性。SLeT
19、影像学表现报道少见，其影像表现多样，主要以囊实性为主，依据肿瘤囊实性成分所占比例不同，可分为囊性为主型（囊性成分275%）、囊实性（25%理囊性成分75%）、实性为主型（囊性成分25%）。MRl上常表现为卵巢较大的实性或囊实性肿块，边界清楚，实性部分因富含间质T2WI呈中等信号，若囊性为主的病变中出现沿囊壁或分隔生长的宽基底实质区，则对于该病的诊断有特征性。本例SLCTMRl上表现为多房囊性，壁及分隔稍厚且厚薄均匀，并可见壁结节，部分囊内TlWl呈高信号，考虑出血或囊内蛋白沉积可能。卢海涛等报道1例囊性成分为主型SLCTs,约3cmX2cm,呈类椭圆形，其内可见粗大分隔及壁结节，增强后软组织结节呈中等强化，该病例术后病理证实为中-低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，与本病例影像学表现大致相同，均以囊性成分为主，内见分隔及壁结节，囊内更多成分显示因为CT检查并不明显。本病例术前诊断为粘液性囊腺瘤恶变，最终靠病理及免疫组化确诊，若结合患者停经等相应临床表现，应想到此病的可能。
