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1、妇产科晋升副主任技师专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰子宫内膜异位症子宫内膜异位症是常见而又疑难的疾病，可发生在人体任何部位。近年来，越来越引起人们的重视，手术部位子宫内膜子宫内膜异位症大多数为子宫内膜直接种植该处所引起，现将长效安宫黄体酮避孕针治疗剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症2例报告如下。一、临床资料分析黄某，女，38岁，农民，于2021年12月以与月经相伴的周期性腹壁切口处肿块胀痛，逐年加重为主来我卫生院就诊。既往史，2018年在别院曾足月妊娠经腹剖宫取胎术，术后8个月月经复潮，2020年出现与月经相伴的腹壁切口处周期性疼痛，多处就诊，诊断
2、为切口炎性包块，给予抗生素治疗未能好转。2021年12月于卫生院就诊时，孕1产1,检查：腹壁手术切口疤痕较深处可触及4X3X3CnI大小。包块形态不规则，与周围组织粘连，明显触痛。妇科检查：未见明显异常。B超报告：子宫附件未见异常，于脐左侧腹壁手术切口处探及一低回声包块，5X4X2c大小，边界欠清。梁某，女，34岁，农民，于2021年9月以与月经相伴的周期性腹壁切口处肿块胀痛来卫生院就诊。既往史，2019年足月妊娠经腹剖宫取胎术分娩，术后切口修复正常，10个月月经复潮，一年后出现与月经相伴的周期性腹壁切口肿块疼痛，逐年加重，在别处曾以炎性包块多处诊治，未能奏效。2020年人工流产1次。2011
3、年9月就诊时，查体：腹壁切口疤痕较深处可触及一痛性包块5X4X3c大小，不活动，与周围组织粘连。妇科检查为正常盆腔。B超报告：子宫附件未见异常，于脐左侧腹壁手术切口处探及一低回声包块，5X4X2CnI大小，边界欠清。两例均行肿块穿刺，细胞组织学检查报告，均符合子宫内膜异位症的诊断。均于月经周期第五天注射长效安宫黄体酮避孕针，150mg,深部肌肉注射，3个月注射一次，均于注射后半年内出现淋漓不带、少量阴道流血，分别于8个月，10个月后出现闭经，1年后肿块消退，症状消失，其中1例用药两年均无不适，自行停药，3个月月经规律，一年后与与月经相伴的周期性疼痛再次出现,随复诊我院，经继续执行前面治疗方案，
4、再次用药至今，症状未在出现。二、讨论1、子宫内膜异位症的发生及预防：子宫内膜异位症以久病不愈、逐渐加重的经期腹痛为主要症状，其病因及发病机制与体腔上皮化生、子宫内膜种植及免疫异常等多种因素有关。剖宫产术后疤痕子宫内膜异位症发生，一般认为是手术时将子宫内膜组织散落到切口处所致，属于医源性子宫内膜种植。为防止手术切口子宫内膜异位症的发生，应注意：(1)行剖宫产时尽量减少子宫内膜组织的散落，如清理宫腔后的纱垫，一定不再使用，同时，注意用干净纱布垫保护好切口；缝合腹膜后用盐水冲洗切口，同时，避免将腹膜层缝入腹壁筋膜层。2、腹壁切口子宫内膜异位症的诊断：(1)经腹妇产科手术史；(2)腹壁切口处肿块；(3
5、)多数肿块有与月经相伴的周期性腹壁切口处肿块胀痛，只要详细询问病史，诊断并不困难，必要时辅以超声、CT、穿刺细胞学检查，即可做出明确诊断。3、治疗效果：就治疗效果而言，疤痕子宫内膜异位症的手术治疗效果优于药物治疗，但由于再次手术治疗，创伤大，痛苦大、心理不易接受。而药物治疗较之手术治疗方式在患者经济开支上、危险程度上、心里接受程度上都有明显的优势。本组两例选用长效安宫黄体酮避孕针治疗，分别于8个月，10个月后月经量明显减少，以至出现闭经，肿块逐渐消退，症状消失。其中1例自行停药后虽然症状再次出现，但继续用药至今，症状未再出现，效果很好。安宫黄体酮为孕激素类药，无雌激素活性。孕激素的活性在皮下注
6、射时为黄体酮的2030倍，而肌内注射有长效作用。大剂量可用作长效避孕针,肌注1次150mg,可避孕3个月，避孕率高达99.8%以上，副反应主要就是抑制排卵，同时，子宫内膜增殖期及分泌期亦受到抑制，使子宫内膜变薄。本组两例治疗效果可靠、经济、简便、安全。治疗过程中出现的闭经对妇女身体无明显不良影响，不会引起类似更年期的症状，再者药物为缓慢释放入血中，不会引起药物的蓄积作用，定期体格检查并未发现特殊异常，治疗过程中出现的闭经不需要处理，一般在停药后3个月6个月逐渐恢复正常。本组选用长效安宫黄体酮避孕针闭经疗法治疗腹壁切口疤痕处的子宫内膜异位症，效果非常满意，建议进一步推广，尤其是在条件较差些的乡镇
7、基层卫生院更加适宜推广运用。慢性盆腔炎病史1 .病史摘要：张*,女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。患者平素月经规则，6/28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.OT左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术
8、，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28天，23岁结婚，2-0-2-2,育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2 .病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及
9、慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重下降约5kgo体格检查1 .结果：T37.9,P108次/分，R20次/分，BP100/70mmHgo一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，
10、无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下1cm,脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm7cm6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常；脊柱四肢正常,双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一），阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛（+）；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2 .体格检查
11、分析:患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大,腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查1 .结果：(1)血常规:RBC2.3XlO12/L,Hb68gL,WBC12.9109L.N85%,PLT214109Lo(2)尿常规：红细胞67HP,余(一)。(3)生化检查：肝肾功能正常。(4)肿瘤标志物；CA125851Uml,CEA,CA199均为
12、正常值高界，AFP、血BHCG正常。(5) B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm5cm5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。(7)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜：未发现异常。2 .辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块,CA125值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断1 .诊断：慢性盆腔炎急性发作2 .诊断依据：(
13、1)主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。(2)病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3 .鉴别诊断：(1)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方
14、，故可基本排除肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫：患者血BHCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相
15、连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗1 .治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。2 .治疗方案：(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。(2)药
16、物治疗：抗生素治疗。(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cmX6cmX5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。妊娠合并急性重症脂源性胰腺炎病例分析患者，女，36岁，已婚，主因“停经30+周，上腹部不适4天余”于20XX-03-010:27急诊以“妊娠合并急性胰腺炎”由外院转入我院。现病史：患者30+周前末次月经来潮，停经12
17、+周于XX医院建档开始规律产检，停经26+周行0GTT：5.59-10.0-8.50mmolL,诊断为妊娠期糖尿病;4天前无明显诱因出现上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹泻、发热、无阴道流血、流液，自觉胎动正常，就诊于北京X医院，行血液化验检查，多次抽血呈乳糜血：血淀粉酶69IU/L,脂肪酶82.1U/L；血常规：白细胞10.03109L,中性粒细胞86.9%；尿常规：尿淀粉酶519IU/L；腹部超声示：慢性肝损伤并轻度脂肪肝，胰腺增大，给予禁食水，补液营养支持、胰岛素等对症治疗，患者病情未见明显好转，遂急诊以“妊娠合并胰腺炎”转入我院。既往史：自诉自幼为慢性乙型病毒性肝炎携带者、否认高血压病史，
18、此次妊娠后诊断为妊娠期糖尿病，血糖控制在4.97.8mmollo月经史：初潮11岁，5天/28-30天，末次月经201X年8月4日，G2P1,2010年自然分娩一次。入院查体：T36.0oC,P102次/分，R21次/分，BP108/70mmHg,发育正常，营养良好，身高164厘米，体重74公斤，心肺听诊未见异常，腹膨隆，双下肢无明显水肿。产科检查：宫底高27cm,腹围94cm,胎心140次/分,估计胎儿大小1000克。辅助检查：血常规（20XX-03-01,本院）：WBC14.88109L,N：91.3%,HblO3gL,PLT217109L,A型血,Rh（D）阳性。产科超声（20XX-03
19、-01,本院）：BPD7.7cm,FL5.6cm,羊水深度6.0cm；脐动脉A/B：2.4,提示：单活胎，头位,脐带绕颈一周。腹部超声（20XX-03-01,本院）：肝脏形态大小正常，肝内胆管无扩张。门静脉主干内径不宽。胆囊大小1L6X2.6cm,壁光滑，腔内可见点状回声堆积。胆总管内径无扩张。胰腺：胰头厚约2.9cm,胰体厚约2.7cm,胰尾厚约2.6cm,形态饱满，实质回声减低，欠均匀。脾不厚，肋下无，实质回声均匀。提示：轻度脂肪肝胆囊略大淤胆？胰腺肿大，回声降低。初步诊断：妊娠合并急性胰腺炎（脂源性）；高脂血症；妊娠期糖尿病；妊娠30+2周G3P1头位慢性乙型肝炎病毒携带者。诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、免疫功能、抗核抗体等检查，拟行腹部MRI；2、拟组织全院MDT讨论（拟请产科、普外科、重症医学科、内分泌科、超声科、消化科等协助评估病情）；3、密切观察患者生命体征，予对症支持治疗；4、限期行血浆置换；5、向患者家属交待病情：患者现妊娠合并胰腺炎，病情危重，予血浆置换等处理，有随时终止妊娠可能，且若胰腺炎进展快，可能危及母儿性命。
