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1、妇科常规妇科特殊检查一、子宫探针检查【用品】常规妇科检查器械，子宫探针，子宫颈钳。【适应证】1 .宫腔内操作前探测子宫腔的深度、方向、屈度。2 .子宫发育不良者，探查子宫腔的长度和宫体与宫颈的比例。3 .了解盆腔肿物与子宫的关系。4 .探查宫腔内的病变和异物，如畸形、肌瘤、宫腔积液、宫内节育器等。5 .分离宫颈管及宫腔内轻度粘连。6 .生殖道及腹壁屡管或窦道，须探测其部位、方向及深度者。【注意点】1 .术前先做双合诊查清子宫大小、位置、方向及活动情况。2 .术前需常规消毒外阴、阴道，宫颈及颈管应严密消毒。3 .重度宫颈糜烂者操作需慎重，患有各种阴道炎、急性盆腔炎者禁作探针检查，如怀疑宫腔积脓，
2、可行此操作，但操作前后应适当应用抗生素。4 .不孕症者术前应除外妊娠。5 .遇有宫口紧时不必强行操作，可先用蘸有局麻药液的棉签放入颈管内稍候或用细扩宫器慢慢扩张宫口至探针可以通过为止，若上述办法均不能奏效则可考虑使用镇静、松弛剂。6 .操作应轻柔，有阻力时切勿强行通过，以免造成子宫穿孔。如操作很困难，可在B超引导下操作。二、阴道后弯窿穿刺术【用品】常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头，5IOml注射器及试管。【适应证】1 .明确子宫直肠陷凹内积液性质。2 .对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。3 .穿刺引流或注射药物等治疗。4 .后弯窿切开术前的穿刺定位。【方法】1
3、 .膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。2 .用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后弯窿，碘伏再次消毒穿刺部位。3 .用IonlI注射器接上12号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方Ieln处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧,一面抽吸，一面退针，若抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入IO20ml生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助于诊断。【注意点】1 .穿刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组织内穿入
4、感，此时亦可能抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。2 .抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应考虑子宫内膜异位囊肿破裂。3 .抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规送检，并做细胞学检查。4 .子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。5 .严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。三、宫颈粘液结晶检查【目的】了解卵巢功能，判断有无排卵，常用于协助诊断早孕及不孕症、月经失调，并可作为判断疗效的一项指标。【方法】1 .暴露宫颈，用棉球拭去分泌物。2
5、 .用长平镜(或长钳、吸管)伸入宫颈管内ICm左右，夹取或抽吸粘液，以抽净为止，观察容量、性状、色泽及牵延性，并作涂片镜检。(1)外观：月经后粘液量少，稠厚、混浊，越近排卵期量越多，质越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、混浊不透明。(2)牵延性试验：将粘液少许置于干玻片上，另用一张玻片角蘸粘液,轻轻向上牵拉成丝状,观察其长度。排卵期拉丝长度可达IOcm,雌激素水平低时拉丝长度仅13cm。(3)涂片检查及分型：用无菌干燥直钳或长镜子伸入宫颈管约0.5-1cm,夹取少量粘液拉成丝涂于干燥玻片上，将其展开呈薄膜状，待其自然干燥或用灯泡烘干，置显微镜下检查，可分五型。I型：典型结晶。典型的羊齿状
6、结晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密而长。II型：较典型结晶。分支短而少，支粗，晶柱与分支间不互相垂直。In型：不典型结晶。结晶细小，分支少，似金鱼草状或苔状，晶体散在分布。IV型：椭圆体。椭圆形体或梭形体，长轴顺一方向排列，比白细胞大23倍，稍窄，透明而折光。V型：无结晶。仅有上皮细胞，有不成形的粘液。【临床意义】L雌激素促进宫颈粘液结晶形成，产生大量稀薄、牵延性高的宫颈粘液。孕激素则呈抑制作用，产生椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘液。2 .整个月经周期中，若不出现粘液结晶，或只有少数极小结晶，且粘稠度变化不大，提示雌激素水平低落，卵巢功能低下。3 .月经过期，宫颈粘液涂片无结晶，始终有椭圆体
7、，粘液量粘稠，背景清洁，可能为早孕。如早孕期涂片出现羊齿状结晶，则预示有流产可能。四、阴道细胞学检查【用品】常规妇科检查器械，95%乙醇与乙醛等量的固定液或单纯95%乙醇，清洁、干燥的刮板及玻璃吸管，标本瓶以及干净带号玻片。【适应证】1 .早期发现宫颈、宫体、输卵管等的癌症。2 .观察雌激素水平，了解卵巢功能。【方法】1 .采标本前24h禁止性交、盆浴、阴道灌洗及上药。2 .查癌细胞。用窥阴器暴露宫颈，干棉球轻轻沾去表面分泌物，而后用刮板在宫颈表面按顺时针或逆时针方向旋转1周，亦可用宫颈刷进入颈管约ICm再旋转1周，刮取的分泌物顺一方向涂在玻片上;若怀疑输卵管癌或子宫内膜癌者亦可同时用吸管在颈
8、管内及后弯窿处吸取分泌物，各滴1张玻片上，顺一方向涂干。3 .查雌激素水平。用窥阴器扩开阴道，用刮板在阴道侧壁距口1/3处，沾取少量分泌物，于玻片上顺同一方向涂片。未婚者可用细棉签沾生理盐水，挤干后插入阴道上段，在侧壁上旋转取材。涂片时以相反方向转涂玻片上。4 .凡涂好的玻片应注明号码，立即投入固定液中，玻片面不要互相接触，至少固定1520min05 .填写和核对细胞学检查申请单、患者姓名及玻片上编号等。6 .涂片染色常用巴氏染色法，既可用于检查雌激素水平，又可查找癌细胞。【结果判定】1 .癌细胞涂片检查一般按5级分类法：I级为正常上皮细胞；【级为炎症细胞；In级为底层细胞核异质，恶性证据不足
9、；IV级为高度可疑癌，但恶性细胞为数过少或有退化改变，不能肯定；V级为典型多量的癌细胞。现临床诊断时将I级分为Ia和Ib级。其中Ia系炎症细胞，Ib涂片中除炎症细胞外尚会有少许轻度核异质细胞，为慎重起见应对Ib者进行追踪以进一步确诊。如有阴道炎等情况，治疗后再涂片检查。现国际上已改用细胞病理学进行诊断，我国亦已向这方面努力。2 .查雌激素水平涂片分类法（1）反映雌激素水平的涂片指数：阴道上皮细胞成熟指数：计算基底层、中层、表层各部分细胞在总细胞中所占的百分比，按顺序写出，如左侧的数字大（底层细胞多）提示不成熟细胞多，即卵巢雌激素水平低；如果右侧数字大（表层细胞多），表示雌激素水平高。正常妇女排
10、卵时比值为0、10、60,月经时0、70、30o致密核细胞指数：计算鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分率，即100个表层细胞中有多少致密核细胞，指数愈高，表示上皮愈成熟。嗜伊红细胞指数：计算鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率。指数愈高提示上皮细胞愈成熟。(2)反映卵巢功能的细胞学标准：卵巢功能低落时，以底层细胞计数区分：轻度低落：底层细胞20%。中度低落：底层细胞占20%40%o高度低落：底层细胞40%。卵巢功能影响，以角化细胞或致密核细胞计数区分：轻度影响：角化细胞或致密核细胞V20%o中度影响：角化细胞或致密核细胞占20%60%。高度影响：角化细胞或致密核细胞60%。【临床意义】1 .正常
11、生育年龄妇女阴道细胞可在一定范围内波动，月经前、后雌激素水平多为轻度影响，排卵前、后为中高度影响。2 .雌激素水平高度低落见于产后、哺乳期、闭经、绝经后卵巢功能衰退，亦见于双侧卵巢切除、盆腔放射治疗后，原发或继发性卵巢功能减退。3 .雌激素水平过高角化细胞持续60%70%以上或90%,多见于子宫内膜增生过长、卵巢女性化肿瘤等。4 .先兆流产如嗜伊红细胞指数增加，表示有流产可能。5 .过期妊娠涂片中如有大量妊娠舟状细胞，嗜伊红细胞指数V10%,表示胎盘功能良好。舟状细胞减少或消失，出现表层细胞，嗜伊红细胞10%,致密核细胞指数20%,表示胎盘功能减退。6 .生殖器官癌瘤阴道细胞形态异常可早期提示
12、生殖器官有癌瘤,确诊则需进一步检查，除详细了解病史、妇科检查外，现多配合阴道镜、宫颈活体组织切片检查，宫颈固有荧光检查，必要时行分段诊断性刮宫。阴道细胞学检查简便、经济、无害，现已普遍用于妇女防癌普查。五、基础体温测定【适应证】1 .反映排卵时间，指导避孕和受孕。2 .反映有无黄体形成，黄体的发育和退化是否正常，辅助功血症的分类。3 .对习惯性流产患者，可帮助诊断早孕及判定妊娠预后。【方法】1 .每晚睡前将体温计水银柱甩至35以下，置于床头易取处备用。次晨醒后不说话、不起床、不活动、不吃喝，将体温计放在舌下5min,夜班工作者可于睡眠68h后测量，将测得的温度记录在基础体温表格内，或记在一张纸
13、上，由医护人员按规格画成体温图。2 .体温表上以记号注明月经期、性交日、感冒、发热、失眠或其他疾病及治疗方法，以便分析曲线时参考。3 .必须坚持连续测定体温至少3个月，并力求准确，否则不能反映卵巢功能。【结果判定】1 .双相型曲线提示卵泡成熟，有孕激素作用，说明有排卵。2 .单相型曲线基础体温无规律性周期变化，提示无排卵。六、宫颈活组织检查【用品】常规妇科检查器械，宫颈活组织钳，宫颈小刮匙，盛有10%福马林液的标本瓶、纱布块、止血粉、带尾纱球。【适应证】L临床检查疑有子宫颈癌或阴道细胞学检查发现核异质细胞或可疑癌细胞。3 .有不正常的阴道出血，如接触性或绝经后出血等。4 .久治不愈的宫颈炎症，
14、特别是重度糜烂，乳头状增生，伴有出血者。5 .慢性特异性炎症如宫颈结核等宫颈其他病变为明确诊断者。【方法】1 .排空小便，取膀胱截石位，用窥阴器暴露子宫颈，拭净分泌物，涂复方碘溶液，观察着色情况。2 .在病变部位钳取组织，若病变不明显，可在不着色区或宫颈外口鳞柱状两种上皮交界处，于不同方位钳取34块组织，亦可由固有荧光定位或在阴道镜直观下于可疑部位取材。3 .怀疑宫颈管内癌者，常规消毒外阴、阴道、宫颈后，用小刮匙进入宫颈管口刮取管内粘膜组织。4 .取得的组织立即分别装入标本瓶内，待送病理检查。5 .用带尾纱布压迫出血点，尾端留在阴道口外，嘱其于次晨自行取出。如出血多，随时复诊。6 .术后1周内
15、禁止性交。【注意点】1 .活检组织切勿压挫、揉挤、组织块大小适宜，不可过浅。2 .月经期或近月经期不宜施活检术。3 .生殖器官患有急性炎症者，待治愈后方可活检。七、外阴及阴道活体组织检查【用品】0.5%普鲁卡因注射液，25ml注射器1副，手术剪，缝针缝线，持针器，小弯钳或短柄镶1把，纱布数块，盛有10%福马林液的标本瓶，无菌手套。【方法】1 .局部消毒后，注射局部麻醉药。2 .根据病变性质取材。溃疡处取材应包括一部分正常组织。外阴白色病变的皮肤或粘膜，在有皴裂、粗糙、隆起及硬结区取材。如疑为滋养细胞病变的转移结节，应整个挖除，不可钳取部分组织。3 .取下组织后，一般须用纱布压迫止血，不易压迫止
16、血或无效者，粘膜部可用肠线，皮肤可用丝线缝合止血，5d后拆线。八、子宫内膜活体组织检查【用品】常规妇科检查器械，子宫内膜小刮匙或内膜吸取器，宫颈钳，宫颈扩张器15号，盛有10%福马林液的标本瓶。【适应证及取材时间】子宫内膜结核应在月经前取材；了解有无排卵和黄体功能是否健全，在月经来潮6h内或经前23d取材；子宫内膜剥脱不全应在月经5d内取材；子宫内膜癌可随时取材。【禁忌证】阴道滴虫，真菌感染或其他急性阴道炎、宫颈炎、急性、亚急性盆腔炎，活检前不宜使用性激素类药物。【方法】1 .外阴、阴道、宫颈常规消毒。2 .用有齿钳钳夹固定宫颈前唇，探针探测子宫腔深度及方向。3 .一般可不扩张宫颈，宫口太紧者
17、，可用宫颈扩张器扩至45号。4 .将子宫内膜小刮匙或吸取器送至宫底紧贴宫壁，自上而下刮取或吸取组织23小块。疑有结核者应在宫角刮取，如同时作分段诊刮，应在探针进入宫腔前以小刮匙先刮取宫颈管组织，后刮宫腔。刮取的标本分别装入固定液瓶内送检。5 .核对申请单和标本瓶上的姓名、编号等。6 .疑有结核病者，术后用抗结核药物治疗。长期阴道出血者，术后应用抗生素预防感染。7,术后注意外阴部卫生，2周内避免性交。九、输卵管通畅试验输卵管通畅试验主要目的是检查输卵管是否通畅，除用于诊断外还有一定的治疗作用。临床上常用的方法有输卵管通气术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术等。（一）输卵管通液术【用品】常规妇科检查
18、器械，带橡皮塞或金属塞的子宫导管，宫颈钳，Y型管接橡皮管,2OmI注射器,注射液（可单用20ml生理盐水或0.25%普鲁卡因液,或20ml生理盐水加0.6%酚磺醐注射液0.5ml,或20ml生理盐水加美蓝（亚甲蓝）注射液0.5ml），压力表，听诊器，无菌手套。【适应证】检查输卵管是否通畅、疏通输卵管腔内轻度粘连。【禁忌证】1 .生殖器官急性或亚急性炎症。2 .刮宫后不久或疑有妊娠者。3 .全身严重疾病活动期。4 .月经期或子宫出血者。5 .疑有子宫癌变者。【方法】1 .检查时间应在月经后37d2 .必要时术前皮下注射阿托品0.5mgo3 .患者排尿后复查双合诊。4 .常规消毒外阴、阴道。5 .
19、术者戴无菌手套后，用窥阴器扩开阴道，消毒宫颈及颈管。6 .将压力表和注射器连在Y型管上，并接于子宫导管上，充满液体。检查通液装置，要求功能良好，接头处不漏水。7 .探测宫腔，先将导管顺子宫方向放入颈管通过内口，然后抵紧，缓缓推入已备液体。8 .液体的温度应接近于体温，先缓慢推入46ml,而后一面观察压力表一面加压推入,使每次压力升高不超过2.6kPa（20mmHg），压力由5.3kPa(4OmmHg)开始，按8.OkPa(6OmmHg)、10.6kPa(80mmHg)U3.3kPa(IOOmmHg)逐步上升，达26.6kPa(200mmHg)为限。每次加压后暂停片刻，观察压力是否下降。9 .如
20、不用压力表，亦可直接将注射器接在导管上，作直接通液试验，输卵管通畅时，一侧或双侧下腹可听到水泡音。亦可在B超监测下观察。10 .通液示通畅者，须经23次复查，方能肯定输卵管通与不通，必要时作输卵管造影或腹腔镜检查。【结果判断】1 .输卵管通畅注入液体2Oml无阻力，压力维持在510.7kPa(6050mmHg)助手用听诊器在患者下腹两侧听到水泡音，患者下腹无酸胀不适，停止注射后，压力迅速下降，表示液体已进入腹腔。2 .输卵管阻塞注入液体45ml时，压力持续上升不见下降，助手用听诊器在患者下腹两侧听不到水泡音。患者有酸胀不适，停止注射后，液体从颈口流出来。【注意点】术中注意晕厥、腹腔内出血。术毕
21、适当休息再离院。术后给抗生素预防感染，2周内禁止盆浴及性交。为治疗输卵管内膜粘连，可反复通液23次。(二)输卵管通气术【用品】输卵管通气装置及CO2气筒或O2气筒(包括压力表和气路开关),其他同通液试验用品。【适应证及禁忌证】同通液术。【方法】1 .同通液术16。2 .接上通气装置。3 .将C(h经通气头向宫腔内徐徐注入，密切观察压力变化。CO2压力由107、13.3、16至18.7kPa(即80、100、120、140mmIIg),一般不超过24kPa(180mnHg)。助手用听诊器在患者下腹部两侧听诊，同时注意CO?压力的高度及患者的感觉，术者一边打气，一边观察输卵管是否通畅，避免过速注入
22、CO2。【结果判断】1.输卵管通畅的标志(1)当加压至10.713.3kPa(80100mmHg)时,压力迅速下降至5.36.7kPa(4050mmHg)(2)下腹两侧可听到气泡音。(3)患者腹胀，坐起时有一侧或双肩酸痛，部分患者有恶心、胃痛，说明气体已进入腹腔。(4)X线腹部透视隔下可见游离气体。(5)如Co功口压至18.720kPa(140150mmHg)时方出现上述症状，说明输卵管原有轻度粘连和阻塞。2,下列结果表示输卵管不通畅(1)当加压到21.324kPa(160180mmHg)时，压力表不下降。(2)患者下腹胀痛但听诊器听不到下腹两侧有水泡音。(3)患者坐起时不觉肩背酸痛。(4)X
23、线透视隔下未见游离气体。【注意点】因输卵管通气有发生气栓的危险，现多用C02及以避免发生气栓，应严格掌握手术指征，遵守操作规程。检查过程中必须严密观察患者反应，一有胸闷、咳嗽等症状，立即停止操作，置头低脚高位，给予镇静剂，心跳骤停时，立即进行抢救。（三）子宫输卵管造影术【用品】妇科常规检查器械、带塞子的子宫导管或带小气囊的双腔橡胶导管、子宫颈钳、子宫探针、无菌治疗巾、40%碘化油IOml造影剂或水溶性有机碘制剂。【适应证】不孕症，先天性子宫畸形或子宫腔疾病，子宫颈管及内口松弛等。【禁忌证】急性或亚急性子宫与附件炎，子宫出血（包括经期），刮宫后及子宫手术后子宫内膜尚未完全修复前，闭经而不能除外妊
24、娠，全身严重疾病以及碘过敏。【准备】1 .先作阴道检查及涂片检查，排除盆腔炎及特异性感染，如滴虫、真菌、淋球菌及其他性病等。2 .检查前Id做碘过敏试验，便秘者可服用缓泻剂。3 .检查日测量体温，未排大便者可灌肠，术前排空小便。4 .剃去阴毛，常规皮肤准备。摄片前将阴道用消毒液冲洗干净。【方法与步骤】L患者仰卧，屈膝，以窥阴器张开阴道，用碘伏消毒宫颈与阴道。用宫颈钳夹持宫颈前唇并固定子宫，探测宫颈长度（以进入内口为度），插入子宫导管或带小气囊双腔橡胶导管，越过宫颈内口，固定并使活塞或气囊充气后紧贴颈管外口，以免碘油外溢。注射器内应先装好碘化油，以防注入空气。5 .在透视观察下徐徐注入碘化油，待
25、充满宫腔后，再稍加压力，同时进行摄片。透视时应缩小曝光区，注意碘化油通过情况，发现异常现象时，应停止注射，立即摄片，摄片后继续注射，直至两侧输卵管充盈为止。摄正位及前后位片。24h后再摄片1次，观察造影剂散入腹腔情况。拍片前先冲洗阴道以清除存积碘油。6 .使用水剂时，除于造影剂进入输卵管时摄片外，于203Omin后可再摄片，以观察输卵管是否通畅。【优点】子宫输卵管造影可以看出很多通气法及通液法所查不出的病变,如输卵管狭窄的程度、位置，畸形，结核，积水，以及子宫腔内粘膜下肌瘤、息肉等。【注意点】严格掌握适应证，注射压力勿过大，防止油栓形成。油栓多发生于肺、心、肾，可有咳嗽、呼吸困难、咯血、发热、休克等。若合并脑栓塞则将危及生命。手术日期应在月经干净后37d进行。
