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1、疾病控制中心及导管管相关性血流感染的预防指南推荐“成人中心静脓世管部位苜选恢令下睁脉，而不是覆内静脉或股静脉”，然而，这个最受推崇的部位，不管是选锁的上路还是选择锁竹下路，都存在着机械损伤（尤其是气胸）的风哙，超声引导下中心静脓置管，是实时引导，并非般态成像（间接引导），提而了舲脉穿剌及置管的安全性和成功率.在本文中，我们阐述种新技术,在机械通气的忠者中腋静脉通路的建立，它是胸麻外，超声平面内实时引导下进行的。技术操作操作前,将忠拧置于平躺仰卧位,头部自然居中位.左上肢掌心向上外展90度（图1.A）.超声探头上涂上相合剂,用无菌保护套包襄超向探头及导线，从上界近端至腋窝处超声预扫描，同时探龙掖
2、动脉和腋静脓的长轴平面（图I,BO,注意用最小的压力来控制超声探头，避免把血管压婚。然后用多普勃和/或彩色血流来评估静肽及动脓的通畅性.第二步，操作者左手持超向探头，右手持带穿刺首的注射器在超声引导下对腋静脉进行穿刺，超声长轴图像平面内同时可见龄脉腔及穿刺计（图2）。皮肤穿刺点尽可能靠近超声探头远端的短边上，当穿刺骨触碰到静脉前壁时,在压力的作用下，舲脉壁会出现下沉堀陷，因此,此时应快速进针.当在破部脉腔内规察到针尖的斜面时（一个白点），可以很容易地确定穿刺针在血管内的位汽（图2C）。也可以通过回抽血液1.2m1.来确认穿副针的位汽是在静味内,当第者血压较低时,无搏动性血流出现并不能排除穿剌到
3、动脉的UJ能。随后置J形导丝，导丝的位置也可能在超声实时下确认（图3.A-C）.也可以通过颈部超声探IS来排除导丝进行左（W颈内静脉.导纹置入尺度应限定在20cm.以避免引起心律失常，随后扩张皮肤穿刺点，用Sek1.inger技术置入导管，在输注任何液体之前,回抽确认导管远端是否在血管腔内，随后再用肝素盐水冲洗导管。3管置入深度为20CnK当经过两位操作者分别进行两次穿刺都失败时，则中止钱皮穿剌技术，改其它方法进行汽管。在拔除导管时，缝合穿刺点，压迫数分钟，并芾上敷料，图1.A肝移植术患并体位，B-C腋峥脉超声预扫描。图2,A沿超声探头长轴插入穿刺针：B超泮视窗下可见穿刺针进行静脉：C超泮视窗
4、卜看到的血管内穿剌针舒面。图3.A和B置入导的.C超声视商下可见淤脉的导妁.：D把导管固定结果共纳入了59例需要冲脉静脉旁路纳环的手术患者，其中51例是肝移植过程中进行的，8例是以杂肝切除的患者（表1）。采用的是15F导管,56例患者穿刺置管成功的,成功率为95%,其中穿刺1次成功的51例，穿刺2次成功的有4例,穿捌4次才成功的有1例.还彳f3例患拧的股静脓道路经历了两次手术（首次肝移植，再次肝移植）.S例患者出现了相关并发症（发薪率8.5%）。穿刺失败者3例（5%）,都很顺利改换其它穿剌技术.2例误穿刺腋动脓（3.4%）,通过病部按压止血后,刺斩穿刺成功置入了腋静脓导管，且无其它弁发症,导管
5、错位率为0.术后观察90天未发现下述并发症：穿刺点感染，血肿，气胺，淋巴水肿，或裨经损伤,与导管相关的90天超死率为0。1.”例息者的基线存征及除导轿才M结祟手相a肝-1加51W-H叶帆降，W三复用“脉方利,3例(5%).JrW成功。56例(%)”冷肺才到的次依51W-1.j431-3另利失败一Jff1.5%)谒身腾用8。2(3.4)Q与精a讷分*相关的9。天5死华,8讨论腋静脉穿剌置管术博取r锁骨下替脓的优点,同时乂避免了锁料下静肱穿刺所具有的气胸风险.由于穿刺点在胸膜腔体投影范围之外，与超出引导的镣骨下静脉穿期相比,气胸这个并发症就轻而易举地避免掠了。此外，与钺骨下峥味穿刺相比，在误穿动脓
6、的情况下，腋静脓穿剌点也有着较好的压迫止血条件.虽然我们声称的是喉静脉穿刺.但与解剖学上的腋龄脉相比,我们穿刺的实际只能算是瞰静脓的大分支.我们开发的这项穿刺技术，拓宽了中心静脉导管穿刺湿管部位的范困，例如，当想者因颈部或颈椎受损需要保持头正中位时，有气管切开时，胸件切开伤口未愈时，还适用于肿痛、由液病理者,适用于肠外营养及留置透析导管者.若有需要,还可以同一病人身上揖现穿刺.可能这里描述的瞰静脉入路在降低感桀率方面与锁骨下静脓相比尚无优势.然而.当患者还没有其它中心的脉通路时，这种无可争辩的潜在风险是可以接受的，对ICU医师进行腋僧脓穿刺的培训,能力的培养是很有必要的。结论平面内，实时，同声
7、引导下从胸窝处行腺睁脓（或瞰静脉的主要分支）讹管，对于机械通气患者来说是安全、可察的中心静脉汲管茁选途径.超声引导经腋静脉穿刺中心静脉置管的临床应用目的探讨应用超声引导羟眼群脉穿刺中心静脉置管的安全性和有效性.资料与方法回顾性选取2019年4月2021年3月医院实能中心舲脓置管的180例患者，根据治疗方法分为快骨下前脉穿刺组、超声引导下颈内静肱穿剌组和超声引导下眼静脉穿刺组.每组60例.闻声检测锁令下修脓穿刺组利超声引导下瞅静脉穿刺组穿刺静脓深度、除脉直径、静脓与动脉间的距离、穿刺点与胸脱间的距离。记录3祖世者一次穿刺成功率.比较3组也者感染、血检,气胸,误穿动脉等并发症发生率。结果却出引导下
8、坡静脉穿剃组与领骨下群脉穿划组锁柠中线处好脉直径和深度差异无统计学意义（t=1.098.P=0.274;t=-1.886,P=0,064）;超声引导下腋静脉穿剌组伸脉与动脉的距离、与胸膜间的距离均大于锁骨下静脉穿剌组,差异有统计学意义（I=-11.993,P=0.0;t=-19.131.P=(MXX):超声引导下颈内静脓穹刺组和超声引导下腋静膝穿刺组一次穿剌成功率均高于锁骨下静脉穿刺组，差异彳I统计学意义(X2=6.988.Pr).008:x2=5.I75P-O.O24)；超声引导下颈内峥脉穿刺组和钺骨下静脉穿剌级并发症发生率均高干超声引导下腋静穿刺脓纵差异有统计学意义(X2=4.905,P=
9、0.026;x2=5.926.P=O.018)，结论利用脓峥脉第:段位置衣浅、宜径较究、与腋动脉及胸腹间距离较远的解剖优势,在可觇化出声引导下借助穿刺血管和脚膜间的肋骨屏障，可以提高中心除脉况管一次穿刺成功率，减少并发院的发生。中心静脉置管(CentraIYCinCathCtCriZation.CVC)常在麻醉、电症领域应用,但往往会出现感染、血栓和IfM气胸等穿刺并发症.目前尚无赧具安全与高效的穿刺入路CVC方法在监床推广应用，体表标志定位腋舲脉穿朝掾作烦琐、自穿并发症卷，不作常规使用，而超内可视化引导技术为这一雄烟提供了思路，使深海脓穿剌更加安全、方便超声显示的腋静脓第三段血管影像易于辨析
10、.且后方有肋骨群障和胸腴相隔,理论上可直视和实时动态观察显示血流状态和方向,实现全程穿刺引导和温管.本研究拟探讨应用超声引导经腋峥脉穿刺中心静脉粗管的安全性和有效性,促进可视化超声介入技术在有创血管穿刺领域的开展，1资料与方法1.1 研究对象回顾性选取2019年4月2021年3月于医院实施中心伸味那.管的180例第者，男102例，女78例；纳入标准：美国麻醉俣酊协会分级2)IV级；年龄213岁。排除标准：血小板减少或其他凝血机制产理障碍者：穿剌/I砍局部感染、血栓形成及双侧胸前区皮肤损伤或感桀者：肿痛影响穿划路径解剖结构k-180例患%根据治疗方法分为经锁骨下静脉穿刺组、超声引导下经颈内的脉穿
11、刺组和超声引V下羟被伸肺穿旬I组，每祖60例，本研究经及院伦理委员会批准(20!9)-003),患者监护人均签辨知情同意书。1.2 仪渊采用MindrayM7$UPCr超出诊断仪，线阵探头购率为5-10MHz.静脉导管：采用贝朗公司生产的双腔中心的脉导管套件v720(穿刹针18G,挣管7Fr20cm).1.3 方法患者入室后连接监护仪(Phi1.ipsIntd1.iVucMP60),监测心电、肌压、呼吸、脓抻领泡和度等生命体征.消毒穿刺部位皮肤、规范铺单,穿期部位行利多卡因局部麻醉.一针穿刺成功的定义为:进针过程连续并I1.接进入11标的肺，无回报针头和改变方向再次向前的动作。锁骨N峥脉穿剌址
12、患者按常规体表定位法进行穿剌置管.忠者仰卧，头偏向时偏，定位锁骨中外1/3馈骨下方约1.1.5cm处进针,针尖指向胸骨上窝方向.保持穿刺针针体贴近锁骨埼绿并与胸壁平行,见血后判断玷否进入锁愕下静脉，捏管深度约3-5cm.颈内静脉穿刺组患者仰卧，头梢转向对恻，调整探头并小加彩色多普物血流显像和脉冲影普勘显示颈内静脉和颈内动肽影像在穿刺平面,超声引导短轴或斜45,1轴切面运用平面外技术行预内静脓穿剌,置管深度约1275cm.版静脓穿剌狙患者仰卧,穿刺H1.手替外展45。60,移动超声探头显示锁竹、第二肋和胸膜影像(图IA).登加彩色多普物血流显像及脉冲多普勘探及腋冲脉第三段血流频潮(图1B),改变
13、探头方向区分腋部肺、腋动脉(图IC)并选择钺仔中找平面定位穿刺点。穿刺针与胸壁成45”、60“.针尖指向第二肋忏IT股方向置入.运用纵轴或斜轴显影技术显示针体和针尖,动态引导完成置管，置管深度的I416cm置管后超向检查导管位置、群脑内血流速度利静脉周困情况.图1,掖帏脉及周阳组织超声影像，A.般静脉与胸膜间有肋W屏障相隔箭)，位置相对固定和表浅：B.腋静脉血流频谱多普勘(箭，场两相波形：C.腋舲脓和腋动脓相隔一定距离(箭).不易误穿动脉.RAXV：右腋静脉：RAXA：右腋动脓：SECONDRIB：第二肋骨1.4 观察指标记录3纲患者静脉深度、睁脓直径、群脉与动脉间的距离、穿剌点与胸腴的柜离、
14、一次穿剌成功率,并记录感染肌栓、气胸、误穿动脓等并发症发生情况.1.5 统计学分析采用SPSS22.0软件，符合正态分布的计Ift费料以xs表示，级间比较枭用成组t检验：计数资料组间比较采用X2检脸.P0,05),见去I。Rn*1WV口)fMA,e.rx)W1.0.05).锁骨下龄味穿刺组目标惮脉与锁件下线交点处和动脉几乎JE我，腋仲脉穿刻殂锁的中线处呈现动静脉分离,目标静脉和伴行动脉间的距离较锁骨下静膝穿刺现明显增大,差异有统计学意义(pao5).根骨下伸味穿剌组静脓与领骨下绿交点处和胸膜距黑较近,腋加脉穿剌组钺件中税处与胸度距离较锁竹下静脉穿刺组明显增大，差弁有统计学意义(PoI.HtJI
15、A42K115Q70JI2.3 3组出考一次穿刺成功率比较钺IT下龄脓穿剌、颈内静脉穿刺、腋静脓穿朝组患者一次穿刺成功率分别为81.67%(49/60)、96.67%(58/60),95.00%(57/60).差异有统计学意义(x2=6.038.P=O.040).颈内静脉穿剌组、液静脓穿剌组一次穿刻成功率均高于镇骨下静脉穿刺组，差弁彳!统计学意义(x2=6,988,P=0.008;x2=5.175,P=O.O24s颈内脉穿翎组与腋静脓穿刺组一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义(X2=0.209,P=O.73O)c2.4 3组患者并发症比较3组总并发症比较，差异有统计学意义(X2=6.145,P
16、=).046).锁竹下静脉穿刺组并发症多于颈内脉穿刺殂，差异无统计学意义(X2=O.O62,P=0.823);钺骨下静脉穿刻殂并发症多于腋静脓穿剌组.差异有统计学意义(K2=S.926,P=OOI8)1.颈内静脉穿刺组并发症明4多于腋静脉穿剌组,差异有统计学意义（X2=4.905,P=0.026）,见表3.表33组患者并发症比较（例）组别例数感染血栓气胸误穿动脉锁骨卜静穿刺脉组601135颈内静脉穿刺组6052023讨论3.1腋部脉在解剖特点上的优势目前国内医院常选颈内静膝和锁骨下静脉穿朝行CVq3J.颈内静脉东近I则和呼吸道.发生导管感染和血栓的比率高,限制了其临床应用.本研究中颈内静脉穿料
17、组发生感染、血怆等并发淀明显多于腋粉味穿刺祖。既往研究提示超声引导威静脉板管可能是一种安全有效、可普代颈内峥脉置管的心脏外科手术中的CVC技术4,朝什卜静脉是以往长期置管批常用的穿刺部位5.锁骨下静脉中心静脉导管虽然比颈内静脉导管感染和血栓形成的发生率低6,但领倚下静脉受锁骨的的质问比影像阻挡，影响超声可视化的应用.Azou1.ayi7j提出一种新的CVC技术，在平面内实时可觇化超声弓I寻下眼除84穿刺说管“腋伶味走行在胸廓外,相而口咽和气道高感染M扑离较远:瞰静脉第二段是镜骨下静脉锁什外的汇入延续。本研究测得馈件中线处.此静脉的直径及深度和领骨下静脓比较无显著差异.与其他研究8）报道的破解脉
18、直径小于锁令下淤脓、深度大于锁竹下静脓不同，可能是选取刈ht位置龙异的影响。因此，腋僧脉第三段具有锁骨下淤脉的优点，但不受锁竹及其他骨质阳挡，并且其后方有笫二肋骨屏障和胸腴相附。3.2 超声引导下经腋静脓穿剌CVC的成功率和安全性美国一项指由中强网实时针尖定位（动态）起声扫描技术意义曳大.本研究颈内淤味穿刺细和腋的脉穿翎殂均采用动态超声引炉操作，两组一次穿刺成功率无显著差异，但均明显而于锁骨下外脉穿刺祖，表明采用超声视野引导较传统依症解剖标志下自穿可以提高穿刺的准确性和成功率.锁骨下静脓穿剌组的并发症发生率精高于颈内静脉穿剌组但无显著差异.有研究结果显示超声引导下右侧颈内静脓与锁情下静脉穿刺置
19、管2个部位总体并发症发生率无显著差异10,与本研究结果一致。与上述两组穿刺入跖比较，本研究腋峥脉穿射组一次穿刺成功率Si于锁骨下静脓穿刺组，并发症较颈内静脉穿剌和锁IT下静脓穿刺均明显减少.既往研究表明,超声检查对确认中心静脓导管位置的敏感度中等、特异度较高11.CVC尖闻放置不当、异位或血气胸可导致心律失常、心包和纵隔堵案等并发症I2.我静脉徨管后在超声下的可视影像为追踪导管位附、走行和周困情况创造了条件，相关研究证明超声引导卜监静脉穿剌术是一种安全的深静脉穿剌方法13,O,1.tt1.ry等”4研究证实超声引导下行腋静脉穿剌置管术并发症更少“3.3 闻声引导戚静脓穿刺CVC温管操作关键技术
20、探讨本研究泅汨锁骨中规偏内测腋静脓与动脉及胸膜的距离较近，偏外恻静脉位置较深，因此，穿刺点应选择在挑近锁什中她的位置，超声扫查腋静收可通过其薄壁，静脉需的存在和决乏搏动性,外部探头加出可闭合,彩色多普勒业流显像结合脉冲多普勒测定血流频谱和流速特征而被识别.右研究表明.超出引导血管长轴、短轴、斜轴穿刺入路均是安全、可靠的方法115|,利用短轴和长轴联合的方法更能降低Hi1.管前壁穿透的概率116。采用斜轴视图结合平面内超声扫查技术进行胺静脓穿刺可以提高穿剌成J力率（|刀,本研究在穿刺过程中均来用长、短、斜轴联合引导并均取得满意效果,但并未做这方面的比较研究.党丹丹等18在超出引导下通过横、纵切面
21、的物谐多普勒图像选择实时监测下平面内技术行股除脓穿剌均置告成功，与本研究不同，盛阮妹等8将超泮探头-则搭在老年患者锁骨上引号完成锁竹下峥脓穿剌成功率优于腋静脉，其原因可能与穿刺点位置选取不同以及样本年龄差跟造成解剖差异有美.腋静林第我虽然行肋骨屏障,但也不能完全避免气胸、出血和误穿动脉,许巧巧等19在超出基础上引入威导航技术,但可能会延迟操作时间20QUan等21利用手术纱布中的双显影践辅助定位目标血管及引导穿刺，可以降低穿刺损伤的发生率，值得借身和学习。3.4 本研究的局限性本研咒为I可颐性研窕，且分组样本均为手术患拧，可能会产生选择偏倚或存在抽样误差。本研究仅针时临床常用穿刺入路行中心静脓
22、汉湃的方法作为研究对象，未设计与其他方法作分组对比,存在一定的局限性.本研究样本量较小，有待大样本数据的支持和进一步研究.总之，利用腋静脉第三段解剖优势，在超声全程可视条件下借助穿刺血管和胸膜之间的肋骨屏障,可以提高一次穿刺成功率，同时降低并发院的发生率。附超声指导腋加脉穿刺的技巧和进展超，：；指导腋龄脓穿刺UJ以避免放射线照射，并能对穿刺针成像，显示周固结构以避免损伤.因此操作熟练的术者,穿到动脉和发生气胸的风险较低.尽管早在2013年首次报告了这一方法，心内科医生迄今似乎还不太采用先看常规的腋静脉切声指导穿刺方法。常规消即铺巾不详述，患者最好有一定的扩容，穿刺侧有静脓刚置针,以备需要栉脓造
23、影时使用,相对脱水和低的静踪H；可让胺静林显著变小.威卜无菌超声套，在切开皮肤前在候向下对狼岸脉的走向进行招描（图1和图2.图2手饵外展可能有助于股济脓成像，比传统手将内收的位置能提供更多的诳入郃位.然后在三角肌沟中或稍稍横向的地方物一个切口，以便在邮声引存下穿刺腋神脉，解剖到肌筋漠并在胸肌筋膜表面做一囊袋，注射局麻药和做囊袋时要小心避免干扰舲脉附近的加织。如果有空气进入组织,超声图像质量招显著降低.符穿剌针刺入胸大肌边缘.然后将探头放置在的蓬的皮肤上，对海脓和针尖进行成像.必须小心避免对静脉脩加太大的压力，以免压扁脓静脓。在针尖进入眼静脓的过程中，需要从肌肉进入部位n跟踪或观察针尖（图2相图
24、3）。图3穿刺竹以大约4560的角度进入,同时调播探头角度花得足够的针尖反馈.也旋转探头获取纵向视图，可以行到静脉被针头顶住凹陷，然后刺穿静脉壁。及时停止进针，以防止穿过峥脓进入胸腹或其他结构。超声可用于输认导蛭是否进入静脉以及此时和完成手术后是否存在气胸.我们介绍了足位透视下的戚静脓穿刺技术，该技术能看法铀第一助符演缘和镇骨之间的空间。于是有人根据足位透视原理，诙进了超声指导的方法，用出声尾凿倾斜来模拟这种情况图4。超声足位的角度是在朦静脉的长轴视图中确定的，足以招肺野从成像平面深处移至腋静脉.通常约为足35.好处在于静脉入门和第一肋,柠之间的横向为离较短、静脉入门处的锐珀更小。Figure
25、1.RepretentaUveCaude1.-Ti1.tUnrMoUndGUedVenousAccessRepcentativeStarxterdU1.tratoundGuidedVenous图4、左侧为超声足位帧料指导，右侧标准超出指导.地近还用了一种1.形“曲棍球棒”小型出声在囊袋内指导腋静肺穿刺的技术（图5）。气胸发生率为零，与头静脓切开相比，在成功率、峰脓通路建立时间、手术持续时间和辐射必露方向更优.图5、囊袋内超声指导腋静脉穿剌技术的图示.（八）“曲棍球棒r超声探头.（B）用于超出指导股岸脉穿刺的探头和穿刺竹的航术拧位于忠君的左仰.左手握住探头，右手握住身刺针。（C）腋静脉（AV）和腋动脉（AA）的横豉面图，肺（1.）也可见。（D）可以有到针尖（实心白色笛头）在腋静脓中前进。（E）在腋静脉腔中看到针尖（白色虚戏简头）。超声指导眼前脉穿刺有个学习曲线.如果学会了.可能会像麻醉科医生颈内静脓穿剌一样，离不开超声指引了.
