《2024年胎膜早破的诊断与处理指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024年胎膜早破的诊断与处理指南.docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、胎膜早破的诊断与处理指南(2024)胎膜早破(prematureruptureofmembrane,PROM)是指胎膜在临产前发生自发性裂开，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM(pretermprematureruptureofmembrane,PPROM).足月单胎PROM发生率为8%;单胎妊娠PPROM发生率为2%4%,双胎妊娠PPROM发生率为7%20%rPPROM是早产的主要缘由之一.PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，始终是产科临床工作中的麻烦问题,目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原贝蹴乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争
2、议；对于PPROM期盼治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范.因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南.本指南的制定参考了美国妇产科医师协会(ACOG,2024年)、英国皇家妇产科医IJ碎会(RCOG,2024年)等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的国产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。E总论(一)PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有确定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛腺羊膜炎所致。具有下述高危因索者更简单发生PROM（H/B级）.1 .母体因素：反复阴道流血、阴道炎、
3、长期应用植皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（猛烈咳嗽、排便困雉）、吸烟、药物滥用、养分不良、前次妊娠发生早产PRoM史、妊娠晚期性生活频繁等.2 .子宫及胎盘因素：子宫崎形、胎盘早剥、子宫颈机能不全.子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异样（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚I施床宫内感染等.（二）PROM的诊断1 .临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无限制的“漏尿，少数孕妇仅感觉到外阴较平常潮湿，充阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断,值得留意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避开指检以昉止上行性感染
4、.2 .协助检食:（1）阴道酸碱度测定：正常明道液PH值为4.56.0.羊水PH值为7075.胎膜裂开后，阴道液PH值上升（pH265）.PH值通镌采纳硝嗪或石蕊试纸测定，假如后穹隆有液池，目试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成PH试纸测定的假阳性.PH值诊断PROM的敏感度为90%,假阳性率为17%（H/B级）。（2）阴道液涂片：取阴道液涂于破片上，干爆后显微镜下视察，出现羊齿状结晶提示为羊水.精液和宫颈黏液可造成假阳性.其诊断PRoM的敏感度为51%98%,假阳性率为6%.通常，在上述检查不能确定PROM时运用（11B级）.(3)生化指标检测：
5、对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采纳生化指标检测.临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1(insu1.in1.ikegrowthfactorbindingprotein-1rIGFBP-I),胎盘微球蛋白1(p1.acenta1.a1.phamicrog1.obu1.in-1,PAMG-I).但是在有规律官缩且胎膜完整者中有高达19%30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇(H/B级)。(4)超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有确定帮助，假如超声提示羊水量明显削减，同时孕妇还有过阻道排液的病史，在解除其他缘由导致的羊水过少的前提下
6、，应高度怀疑PROM,可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM.(三)胎膜早破的并发症1 .足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜裂开后12h内自行临产，20%的孕妇在1224h内临产，25%的孕妇在2472h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产.足月PROM的主要并发症是宫内感染.破膜时间越长，临床绒毛段羊段炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生染、败血症等.2 .PPROM的常见并发症：PPRoM有15%25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎.孕周越早绒毛腹羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产J1.T成熟及宫内感染导致的各种并
7、发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)、脑室内出血（Intraventricu1.arhemorrhage,IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotisingenterco1.itis,NEC）,败血症等.尽管主动保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破腹后1周内分娩，是早产的主要缘由。其他常见的并发症有胎J1.g迫、胎盘早剥.胎膜早被导致羊水过少、脐带受压层至脐带脱垂，从而发对台J1.三迫甚至胎死宫内.PROM发生后官腔压力的变地约2%5%的PPRoM者发生胎盘早剥.（四）预防和监测绒毛腹羊膜炎1 .绒毛腰羊蟆炎的诊断和鉴别诊断：绒毛
8、腹羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果.绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应留意识另加预防.砌婆时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温上升（体温237.8）、脉搏增快（1次min）、胎心率增快（160次min）、宫底有压版阴道分泌物异味、外周血白细胞计数上升（之151.O91.或核左移）.孕妇体温上升的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为I临床绒毛膜羊膜炎8-9,但上述任何单项的临床表现或指标异样都不能诊断。单纯一项指标异样应进行相应的鉴别诊断，并亲密视察和监测.如德皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他状况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率
9、增快，如B受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快.产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等.2 .绒毛膜羊膜炎的监测：建议每48小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体状况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护,同时严密视察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发觉和处理绒毛膜羊膜炎.阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎J隔染及新生染的风险,在期盼保胎、引产过程中或产程中应尽量削减不必要的阴道检查（11B级）.3 .绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛腹羊腹炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应刚好应用抗生素,诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阻道分娩
10、者应选择剖宫产术终止妊娠.有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培育及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的症状假如无病理支持并不能否认宫内感染的诊断.新生J版高危儿处理。（口/B级）。（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染PROM是B族溶血性链球扇（groupBstreptococcus,GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产指期感染、胎儿感染及新生儿感染的毛要病原菌，应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视.若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎腹裂开后马上运用抗生素治疗，若未行GBS培育,足月PROM破膜时间18h或孕妇体温38C也应考虑启
11、动抗生素的治疗。对PPRoM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培育.GBS培育阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦I瓶产，应重新赐予抗生素治疗.育霉素为首选药物，假如青霉素过敏则用头抱菌素类抗生素或红霉素.预防GBS感染的抗生索用法：（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或效卡青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩.（2）对青密素过敏者则选用头抱性咻，以2g作为起始剂是辞脉滴注，然后每8J01.g直至分娩.（3）对头抱菌素类过敏者则用红霉素500mg,每6小时1次静脉滴注；或克林零素900mg静脉滴注，每8
12、/J时1次.二,足月PROM的处理（一）足月PROM孕妇宜适时引产足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，解除胎J1.窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异样、母体合并症等。随着破膑时间延长，宫内感染的风睑显著熠加。无剖宫产指征者破膜后2-12h内主动引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降氐绒毛腰羊膑炎及母体产褥感染的风睑，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于赐予期盼治疗的比照孕妇，但主动引产者与期盼者的新生儿感染率并无显著差异，其探讨对象41%为经产妇,59%为初产妇.国内主要基于初产妇的回放性探讨结果显示延迟至破膜后24h假如不临产再引产则显著增加新生
13、儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经主动引产后更有利于获得良好的母儿结局.如无明确副官产指征，则宜在破膜后212h内主动引产。良好的规律宫缩引产至少12-18h如仍在潜藏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩.对于拒绝引产者应充分告知期吩治疗可能会增加母J1.三染风险（口/B级）。（二）引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素隐脉滴注是首选的引产方法.引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要留意预防感染。运用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应留意产科的相关规范，亲径监测宫缩状况和胎
14、儿状况，若发生宫缩过频或胎J暗迫征象应刚好取出药物，必要时应用官缩抑制剂（11/B级）.三、PPROM的评估和处理依据孕周大小可将PPROM分为无朝气的PPROM（24孕周），远留足月的PPRoM（孕2431网6）,近足月的PPROM（孕3236周，6）.远离足月的PPROM（孕24-31周+6）,依据我国状况可以分为孕24-27周*6和28-31周+6,近足月的PPROM又分为孕32-33周，6和孕34-36周J（一）PPROM处理总则1 .对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）精嘀核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎JiJ状况：胎儿大小、
15、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎J病形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。2 .确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期盼保胎治疗；假如终止妊娠的好处大于期盼延长孕周，则主动引产或有指征时剖宫产术分娩。(1)马上终止妊娠放弃胎儿：孕周24周：为无朝气J中介段,由于需期盼数周才能获得生存可能，早产J怀良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主见接着妊娠,以引产为宜.孕2427周者要求引产放弃胎儿者，我国仍旧采纳之28孕周才算进入围产期，孕24-27周，6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠.
16、(2)期盼保胎：孕24-27周，6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风睑大，要充分告知期盼保胎过程中的风险。但假如已经羊水过少，羊水最大深度20mm宜考虑终止妊娠.孕2833周抵无接着妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中赐予镌皮质激索和抗生素治疗，亲密监泱母胎状况.(3)不宜接着保胎采纳引产或剖宫产终止妊娠：孕3436周*6,已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明主动引产可显著削减新生儿严峻感染的发生率，但是主动引产可以削减绒毛膜羊膜炎、羊水过少、
17、胎J南迫等导致的新生J怀良结局(口/B级).对于孕3434周，6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS,目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的看法，建议依据孕妇本人状况和就感及当地医疗水平确定是否期盼保胎，但要告之延长孕周有增力呦毛膜羊膜炎等发生的无论用可孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不直接着妊娠者.PPRoM的处理流程见图1.注：PPR0M：未足月胎膜早破：GBS：B抉溶血性链球菌图1PPROM处理流程（二）期盼保胎过程中的处理1 .促胎肺姗：产前应用健皮质激素促胎肺成熟能削减新生儿RDS、IVH、NEC的发生,且不会增加母J庵染的风险（I/A级）.（1
18、）应用指征：34孕周无期盼保胎治疗禁忌证者，均应赐予糖皮质激素治疗.但孕26周前赐予糖皮质激素的效果不愿定，建议达孕26周后再赐予糖皮质激素.34孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS发生率,鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南,建议对孕34-34周6的PPR0M孕妇.依据其个体状况和当地的医疗水平来确定是否赐予促胎肺成熟的处理，但假如孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。（2）详细用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg）,每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次.聪予首剂后，2448h内起效并能
19、持续发挥作用至少7d即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议运用，能有确定的作用，但不宜缩短运用间隔时间.孕32周前运用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周，6,估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次.对于瘫尿病合并妊娠或妊娠期融尿病孕妇处理上无特别，但要留意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。2 .抗生索的应用：导致PPROM的主要缘由是感染，多数为亚临床感染，30%50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据.即使当时没有感染，在期盼保胎过程中也因破股简单发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生索的价值是确定的，可有效延长PP
20、ROM的潜藏期，削减绒毛膜羊膜炎的发生率,降低破膜后48h内和7d内的分婶，斛稀生J照染率以及新生儿头颅超声检查的异样率（I/A级）.详细应用方法：ACOG举荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为筑革育霉索联合红霉素静脉滴注48h,其后改为口服阿莫西林联合肠溶红手素连续5d洋细用母为，筑节青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次招脉点滴48h,阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8/J对1次口服连续5d青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d.应避开运用电节吉霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药特别严竣，在参考ACOG举荐的抗生素方
21、案的前提下要依据个体状况选择用药和方案.3 .官缩抑制剂的运用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，假如有规律官缩，建议应用官缩抑制剂48h,完成犍皮质激素促脂肺成熟的处理,削减新生儿RDS的发生，或刚好转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，假如仍有规律宫缩应更新评估绒毛腰羊膜炎和胎盘早剥的风睑，如有明确感染或已经进入产程不宜再接若保胎,临产者应用官缩抑制剂不能延长孕周，此外,长时间运用官缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（n/B级）。随机比照探讨提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑镰率.所以对于
22、孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁爱护胎J困经系统，但无统一方案。常用的宫缩抑制剂有P受体兴奋剂、前列腺素合成酹抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等.个体化选择宫缩抑制剂，同时应留意对孕妇及胎儿带来的不良反应.4 .期盼过程中的监测：保守期盼治疗时高臂位卧床休息，避开不必要的肛查和阴道检直,动态监测羊水量、胎伏况、有无胎盘早剥及定期监测饿毛膜羊膜炎和临产的征象.当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监泱存段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培育和中段尿培育刚好发觉绒毛膜羊膜炎。卧床期间应留意预防孕
23、妇卧床过久可畿导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等.若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠,而病情稳定者可期盼至孕234周后终止妊娠.（三）分姗式PPR。M选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产J府活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受官缩、胎方位等因素.PPRoM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科晶规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中亲密留意胎心变更,有异样状况时放宽剖宫产指征.阴道分娩时不必常规会阴切开,亦不主见预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿辖位时应首选剖宫产术分娩，但也要留意依据孕周、当地医
24、疗条件权衡.PPROM胎儿晚出后建议有条件者行胎盘胎膜病埋检直，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎.对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生I垣拭子培育.（四）其他问题1 .羊水过少的处理：羊水指数5cm或羊水最大平面垂直深度2cm为羊水过少是PPROM的常见并发症.建议采纳羊水平面的显大垂直深度来监测PPROM的羊水量.相宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，假如在孕26周前羊水过少可以导致胎发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等.此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的商危因素.但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局.在期盼保胎过程中羊煤腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率
25、，产程中羊膜腔灌注不能显著削减胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率.因此，不举荐在羊水过少时行羊膜腔灌注.假如羊水过少，亲密监双盾无绒毛膜羊绒炎和胎J暗迫，依据状况适时终止妊娠，2 .畿否在家期盼保胎：明确的PROM由于难以预料随时发生的病情变更，不宜在家保胎；假如高位破腹，住院视察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正镌,无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查.3 .子宫颈环扎术后PPROM的处理：子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM,如何处理？是否马上拆线?也是临床常常面对的问题。目前，尚缺乏前腌性的随机比照探讨；回顾性探讨发觉,假如保留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著熠加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生J海染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24-27周6的PPROM,依据患者的知情同意和个体状况确定是否期盼治疗并赐予促胎肺成熟;孕2831周的PPROM,在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体状况可以考虑拆线或保留；32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线（口/B级）.
