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1、附件D特种设备检测机构核准申请书申遗单位：机构类别注I：申请类别注:申请日期：国家市场监督管理总局制一、申请单位基本情况单位名称住所统一社会信用代码法定代表人成立日期营业期限登记机关所在国所在省所在市（地）所荏区（县）联系人电话手机电子邺箱传真邱燃办公地址H级无损性测人员（人）川级无损检测人员（人）电梯检验员（人）电梯检验卿（人）安全同校受人员（人）办公及试验场地面积（米2）关证取相认认证项目认证机构认证日期认证有效期共页第页二、申请项目序号项目代码首次核准原有核准增项核准三、申请单位承诺我作为申请单位的法定代表人郑重承诺：所隈供的申请材料全部真实、准确；聘用的特种设备检脸检测人员（含安全阀校
2、验人员）均为全职聘用人员，均履行了合法的聘用手续，无挂证人员；获得&特种设备检测机构核准证后我单位将持续保持满足核准条件。法定代表人（签字）：年月日申请单位（公章）：年月日共页第页四、分公司情况（承担检测任务的）名称住所办公地址承担的检测项目五、检测业绩年份收入（万元）备注合计共页第页六、人员情况项目代码数量（人）无损检测人员（高级）-无损检测人员（中级）-射线胶片照相检测（高级）RTIII脓冲反射法挖声检测（高级）UTHI祓粉检测（高级）MTIII渗透检测（高级）PTin声发射检测（高级）AEHI涡流检测（高级）ECTIII射线成片照相检测（中级）RTH或RT(D)II脉冲反射法超声检测（中
3、级）UTH或UT(AUTO)I1.碳粉检测（中级）MT1.I渗透检测（中级）PT1.1.衍射时差法超声检测（中级）TOFD11相控阵检测超声检测（中级）PAH声发射检测（中级）AEH涡流检测（中级）ECT1.I漏磁检测（中级）MF1.(AUTO)I1.机电设备高级检验师GS-JD电梯检舲灯S-DT电梯检舱员Y-DT承压类检验师-承压类检验员-安全阀校验F共页第页七、特种设备检验检测人员（含安全阀校验人员）序号姓名公民身份号码持证项目及级别备注共页笫页八、主要检测设备情况序号名称型号/规格数量（台/套）备注共页笫页九、提交的箕他文件资料目录序号文件存料名称页数备注十、其他注1：机为类别：填写特种设备无损检测机沟.电梯检测机构、安全我校轮机我。注2：申请美别：填写首次核准、延读核准、增项核准、变更核准。共页第页
