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1、阳春春城祭湖页岩环保砖厂,215一般坍埸事故调查报告2024年2月15日9时诈，在阳吞市黎湖页岩环保徒厂发生一起窑顶坍塌事故造成1名施工人员死亡、2人受伤.直接经济损失78万(以下简称阳春市215一般坍塌事故屋为及时、准确查清事故经过、原因和损失,查明事故性质.认定事故责任.总结事故教训，提出整改措施并对事故责任人依法追究责任，根抠生产安全事故报告和调套处理条例(国务院令第493号)的有关规定和阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春吞城215一般坍塌事故调查处理工作挂牌督办的函(阳安办函(2024)13号)要求,阳春市政府依法成立了阳春市春城街道黎湖页岩环保破厂,215一般坍堀事故调查组.由市府
2、办法调应急管理工作的刖主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长,成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市发改局、市生态环境分局、市自然资源局、市总工会、市人社局等单位派员组成-事故调查组坚持四不放过“和科学严逆、依法依规、实事求是、注重实效的原则，注克发挥各部门职能作用运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调言和整改并重。事故调杳组通过现场勘蛤、调查取证,苴明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和宜接经济损失等情况.认定了事故性质和责任.提出了对有关责任人和责任单位的处理建议.分析了事故爆露出的问题.提出了加强和改进工作的措施建议，经调查认定，阳春市215一般坍塌事故是一起因旅工人员安
3、全意识淡薄阳春市梨湖页岩环保砖厂未落实安全生产主体责任,相关负责人未随行安全生产管理责任导致的一般生产安全责任事故一、事故基本情况(一)事故发生单位概况阳吞市黎湖页岩环保砖厂(以下简称“黎湖砖厂),2020年12月24日在阳吞市市场监督管理局重新登记.统一社会信用代码：9244*c*一组成形式：个人经营。类型个体工商户。注册日期：2013年5月27日。经营者.吴某远。经营场所：阳春市春城舞湖沙井村中间坡：经营范围：加工、销售：页岩环保嬴建筑材料、河砂、机制砂、河卵石、高岭土。建筑垃圾分拣；固废处理设备研发、制造、销售.。钱湖转厂于2013年完成产重升级改造,主要业务为生产、销售页岩环保砖.20
4、23年9月20B.黎湖砖厂因砖窑烟道漏烟而停产修理.同年11月份复工复产.在生产了10多天后，又因主风机故障,再次停产检修。直至事故发生前,黎湖我厂处于停产检修状态。1.黎湖砖厂相关人员基本情况(1)吴某远男,汉族.52岁.身份证号码4417*h*1.黎湖砖厂经营者。(2)张某来男.汉族,48岁.身份证号码4417”F黎湖砖厂主要负责人,负费黎湖砖厂全面工作。张某来于2022年11月7日,到阳江市参加并完成生产经营单位主要负责人安全培训，取得阳江市安全生产协会勉发的生产经营单位主要负责人安全培训证书.发证日期为2022年12月7日，有效期至2025年12月7日，证书编号：安全证2022字第号.
5、单位名称：阳吞市黎湖页岩环保砖厂。2事故相关人员基本情况(1)赵某均男，白族,身份证号匿5224,黎湖我厂工人、事故现场能工人员。(2)陈某立男.汉族.身份证号码6124r*”.黎湖砖厂副厂长.事故现场施工负责人，负责指挥现场施工与保障施工安全。（3）谢某展男.汉族,身份证号码5139*.黎湖蕤厂工人、事故现场施工人员.（一）黎湖砖厂安全生产管理情况黎湖破厂未落实安全生产主体责任.一是未制定符合本单位的安全生产规率制度和操作坟程、安全生产责任制、隐患排登治理制度等安全管理规章制度；二是未按要求配备专职或者兼职安全管理人员；三是对本单位从业人员,尤其是新入职的工人,安全生产教育和培训不到位.（三
6、）事故发生经过2024年2月15日8点半左右，因黎湖磕厂破窑组修需要,副厂长陈某立带领4名破厂工人（赵某均、谢某峰、陈某军、陈某洪）到砖套顶部进行围墙拆除作业.现场施工五人并未假戴安全防护用品,其中陈某立、谢某峰、赵某均三人在事故位置（窑顶）拆除围墙.陈某军、陈某洪二人在附近活理垃圾，工作期间,在事故位置进行围墙拆除作业的三人认为窑顶有坍塌风险,于是找来一根长木棍垫在密顶上做支撑继续作业。9时许，窑顶发生坍塌,陈某立、谢某峰、赵某均三人从坍塌位置跌落.其中谢某蜂跌落在窑洞底部空旷位置.陈某立与赵某均被捽落的墙体掩埋.（四）事故现场情况事故现场位于阳春市梨湖页岩环保隔厂破窑，我窑为隧道密，该典密
7、东北翎有馥厂办公空，南恻为空地,西侧有宿舍，北何有晾砖场,砖窑砖坯入口向西,共有3条窑洞，其中中间窑洞中部偏东处窑顶呈坍塌形状.坍塌面积为7.4米/3.35米,坍俎深度3.3米（窑洞高度）.坍堀处堵体高1.4米.坍堀位置边缘有纲筋裸露.坍塌底部为窑洞底部，（五）人员伤亡情况和兑接经济换失情况该事故造成1人死亡、1人轻伤、1人轻微伤，直接经济损失78万.二、事故应急处置及效应情况评估（一）事故信息报送及响应情况9时21分，阳存市公安局接报称在黎湖语厂发生窑顶坍塌事故.有人员跌落受伤。接报后,市公安局、市应急管理局、春城街道等单位按照突发事故处置流程启动应急响应程序，逐级上报，并迅速派员赶赴现场.
8、开展救援处置工作.（二）事故现场救援和勘验情况陈某军、陈某洪发现坍埸事故后，呼叫转厂内的其他工人，对伤者展开救援，并尝试将陈某立与赵某均救出,同时在场人员于9时9分拨打120急救电话并通知砖厂负责人-但由于缺乏相关救援能力和担心造成二次饬害而终止救援.只能等待救援人员到场。9时35分.医护人员赶到现场,开展现场救援，10时10分,消防人员到达现场并将陈某立与赵某均救出.医护人员现场宣布赵某均死亡,并将其余两名伤者转移到阳存市人民医院接受治疗。阳春市公安局在接到黎湖嬉厂坍塌事故警情后.立即指派城北派出所出动警力前往现场维持现场秩序.并开展现场劭验工作。经阳春市公安局技术、法医人员进行现场勘查.并
9、对赵某均尸体进行桧查.初步排除他杀可转。（三）医疗救治和芒后处理情况事故发生后.阳春市委市政府领导高度重视,认真协调事故的善后处理工作.一是市委市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作.尽快成立事故调查组,查清事故原因.严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了阳春市春城街道黎湖页岩环保砖/2-15一般坍塌事故调音组，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作.安抚死者家属,目前黎湖砖厂已与死者家属达成t办议.黎湖的厂一共赔偿78万人民币给死者家属.赔隹款项已到位，死者尸体已火化,死者家属情绪稳定，对赔偿协议无异议。源枭峰右能轻微擦饬，在事故后第
10、二天出院,在收取黎湖砖厂误工费后与黎湖徒厂达成和解.陈某立双提胫骨骨折，目前仍在医院接受治疗.精神状况良好，无生命危险,治疗费用由黎湖碑厂支付目前该事故未造成社会不稳定因索影响。（四）应急处置情况评估事故发生后.各部门应急响应迅速有序,紧密配合协调开展应急救援工作,妥芒安置安抚事故人员家属,阳春市公安局城北派出所及时到达事故现场，维护现场秩序,有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况.防范措施到位.未发生次生、访生事故.未造成事故危害扩大。三、事故原因分析（一）直接原因分析1 .从业人员安全意识淡薄陈某立安全意识淡薄.作为5厂从业人员和现场施工负责人,未正确整行现场旅工负责人安全生产管理职责
11、，在未探明施工现场危险因素情况下盲目施工，也未要求现场从业人员假败安全防护用品,站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业.是导致事故发生的直接原因“谢某峰安全意识淡薄.作为穗厂从业人员,在未充分了解施工现场危险因索.同时未限敢安全防护用品的情况下.吉目施工站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业,是导致事故发生的m接原因；赵某均安全意识淡薄.在未充分了解施工现场危险因素.同时未置.戴安全防护用品的情况下,盲目施工.站在有坍堀风险的窑顶进行围墙拆除作业,是导致事故发生的直接原因。2 .5$窑质量问遨砖套于2013年建成，由于长期使用,进行高温烧结工序,窑顶承裁能力下降，在事故发生前，黎湖语厂相关人员在枪
12、查时.巳发现事故坍堀位置的窑顶出现裂缝需要维修.事故时.窑顶因为承载能力不足而发生坍塌,是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因分析1 .阳春市黎湖页岩环保砖厂黎湖诺厂未落实安全生产主体责任.一是未制定符合本单位的安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、陞患排查治理制度等安全管理规章制度，二是未按要求配备专职或者兼职安全管理人员；三是对本单位从业人员，尤其是新入职的工人,安全生产教育和培训不到位。黎湖砖厂安全生产主体责任缺失是导致事故发生的间接原因.2,阳春市黎湖页岩环保砖厂主要负责人张某来作为阳春市黎湖页岩环保A厂主要负责人.未理行生产经营单位主要负责人职责.未建立本单位的全员安全生产责
13、任制、未制定本单位的安全生产管理规面制度和操作规程.未组织建立本单位的安全风险分级管控和览患排黄治理双出预防工作机制.作为本单位主要负责人.事故当天并未到现场监督施工.未督促现场施工人员胃.戴好安全防护用品.保证现场施工安全,是导致事故发生的间接原因。四、有关监管部门（一）阳吞市吞城街道办事处根据中共阳春市委办公室阳春市人民政府办公室关于印发中共阳春市春城街道办事处职能配置、内设机构和人员编制规定的通知（春办发（2020）5号）第四条第（九）项应急管理办公室：负责安全生产、防汛防旱防风、防灾诚灾救灾、防震、森林防灭火、消防管理等各类应急管理日常工作”内容，阳春市吞城街道应急办对黎湖砖厂的安全生
14、产管理工作负有属地监管责任,2023年，春城街道办对辖区内企业开展安全生产教育座谈会一次，阳春市春城街道应急办检查生产经营单位182家次.通过广东省执法信息系统记录,阳春市春城街道应急办2023年共发出安全生产执法文书73份:2022年5月6日和2023年9月26日，共两次前往黎湖砖厂进行执法检查.但对辖区内生产经营单位生产情况掌握不够全面.对黎湖诺厂2023年11月你自行叁工复产的行为未能及时发现,未督促黎湖砖厂开展复工复产“六个一相关工作。对辖区企业的安全生产宣传渠道较少.仅通过微信群转发需要向生产单位传达的安全生产相关文件。（二）阳春市应急管理局根据中共阳春市委办公室阳春市人民政府办公室
15、关于印发阳春市应急芒理局职能配置、内设机构和人员嫔到规定的通知咨办发（2019）32号第四条第（七）项“安全生产基础股。负责非煤矿山（含地质勘探、陆上石油天然气开采）、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等工于商贸行业安全生产基骷工作.监督相关行业执行安全生产规程、标准.指导监督相关行业企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治等工作的规定.阳春市应急管理局安全生产基她股对阳春市建材行业的安全生产管理工作负有监管职责，2023年.阳春市应急管理局安全生产基础股对于工贸行业.通过广东省执法信息系统记录,共发出安全生产执法文书74份,其中移交立案首处6宗.根据安全生产基锚
16、股2023年安全生产监督松笠计划.计划枪查建材企业两家.2023年实际检查建材企业2家。但由于阳春市应急管理局人力有限.对于阳春市内八大行业企业的曰常鉴管未能做到全？！盖,五、对相关责任人员和责任单位处理建议（一）免予追究责任人员赵某均.作为黎湖破厂从业人员，安全意识淡簿.在未充分了解施工现场危险因素.同时未M版安全防护用品的情况下，吉目施工，站在有坍塌风脸的窑顶进行围堵拆除作业.对事故发生负有责任,鉴于其在事故中身亡，建议不予追究其责任.（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议1 .阳春市黎湖页岩环保破厂，未正确过行生产经营单位的安全生产主体责任.未制定符合本单位的安全生产规章制度和操作
17、规程、安全生产责任制、防患排查治理制度等安全管理规章制度，未按要求配备专职或者兼职安全管理人员，对痣厂工人,尤其是新入职的工人.安全生产教育和培训不到位.违反中华人民共和国安全生产法笫二十二条、第二十四条第二款、第二十五条第一款、第四十一条第一款规定.对事故的发生负有责任.建议阳春市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项规定依法对其进行处理。2 .张某来，作为阳春市黎湖页岩环保陡厂主要负责人,未履行生产经营单位主要负责人职责，未建立本单位的全员安全生产责任制、未制定本单位的安全生产管理规章制度和操作未组织建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双宝预防工作机制.作为主
18、要负责人.事故当天并未到现场监督施工保证现场施工安全，也未与现场施工人员进行安全技术交底,违反中华人民共和国安全生产法第二十一条第（一）、（二）（五）项、第四十四条第一款规定.对事故发生负有责任.建谀阳春市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项规定依法对其进行处理，3 .陈某立作为黎湖砖厂从业人员和现场施工负费人,安全意识淡落.未正确履行安全生产管理职责.在未探明施工现场危险因素情况下盲目施工，也未要求现场施工人员佩戴安全防护用品.站在有坍塌风陇的窑顶进行围墙拆除作业.违反中华人民共和国安全生产法3第五十七条规定,对事故发生负有责任.建议阳春市应急管理局依抠中华人民共和国安全生
19、产法第九十六条规定依法对其进行处理.（三）建议生产经营单位内部处理人员谢某峰，安全意识淡薄,在未充分了解施工现场危险因素.同时未同戢安全防护用品的情况下，盲目施工.站在有坍塌风险的窑顶进行圉墙拆除作业，对事故发生负有责任，建议黎湖砖厂按照内部安全生产规定，对其进行处理.（四）其他处理建议如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为.需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理：六、事故防范及整改措施（一）阳春市黎湖页岩环保豉厂要深入学习中华人民共和国安全生产法*制定并落实好本单位的安全生产规意制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度完善内部安全生产职责体系.单位复工
20、复产前，做好复工笑产“六个一相关工作，及时开展安全生产检查自资自纠，及时消除安全隐患,增加对从业人员的安全生产培训，提高职工的安全生产意识，捉升安全生产水平,确保安全生产。（一）阳春市春城街道办事处要深刻吸取事故教训举一反三，落实属地监管，根据安全生产治本攻坚三年行动方案（20242026年）,加强对辂区工于商贸生产经营单位的执法检造工作和除患排查工作。要加强安全生产宣传工作.对于要传达到生产经营单位的各类安全生产相关文件.要及时、准确、切实传达给各生产经营单位,同时要将本次事故教训向辖区内生产经营单位进行通报.做好警示和颈防工作,（三）阳春市应急管理局要从本次事故中汲取教训.认真做结经验.问一知十.落实行业监管.根据安全生产治本攻坚三年行动方案（20242026年）加强对阳春市建材行业的执法检查力度,做到行业监管执法检查全覆盖不留死角，做好工矿商贸行业安全生产除息排出治理工作同时，及时将本次事故教训向全市生产经营单位通报.做好警示和预防工作.阳春市政府事故调笠组（代章）2024年4月9日
