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1、医疗保障基金举报线索来访登记单单位：医保举访字()号来访时间年月日时分一年月日时分举报人基本情况姓名身份证号籍贯联系方式被举报对象基本情况姓名/单位名称职务/级别地址举报事项笔录内容：证据材料清单：1.2.3.处理建议口受理口不予受理口分送口其他说明：举报人签字：年月日接访人签字：年月日备注第页，共页违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表医保举奖审字（）号举报人姓名身份证号码开户银行银行账号受理举报时间线索核查完毕时间联系方式举报主要内容举报查办结果举报核查部门涉及奖励的举报查实案值奖励金额承办部门负责人意见财务部门负责人意见承办部门分管局领导意见财务部门分管局领导意见主管局领导意见备注注
2、：本文书一式三份，举报人、财务、入卷各一份。附件3违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书医保举奖通字（）号根据中华人民共和国社会保险法违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法和河北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则等规定，决定对案件（案件编号：）举报人予以奖励，奖金元（大写：）请在接到本通知书后的10个工作日内，提供能够辨别身份的有效证明、银行账户信息等。如果委托他人代领的，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需持所有举报人授权的推荐书。逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。联系人：联系电话：通信地址：邮箱：医疗保障局年月日注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。
