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1、徐州市托幼机构卫生保健评审申请表申请单位:申请日期:徐州市卫健委制机构基本情况1 .基本情况:1.1.托幼机构名称:1.2 法人代表:1.3 联系电话:1.4 单位地址:1.5 邮政编码:1.6 办园类型:公办集休社会办中外合资其它1.7 隶属关系:省市区、县镇、街村属其它18卫生保健指导单位:1.9 园所性质:托儿所幼儿园托幼混合日托全托1.10 评估级别:省级示范市基本现代化一类二类合格园未评级2 .园舍房屋面积情况(H?)2.1 总建筑面积:m22.2 户外活动场地:m2托班户外活动场地m22.3 绿化面积:m22.4 软质户外场地m22.5 活动室总面积:m2间数间(与寝室合用与寝室分
2、开)2.6 卫生间总面积:m2间数间2 .7保健室面积:m2隔离室面积:m2有隔离床无2.8厨房:2.8.1 粗加工间:m22.8.2烹调间:m22.8.3 食品仓库:m22.8.4熟食间:m22.8.5 用具消毒间:m22.8.6卫生许可证:有无3 .规模3.1 托儿班个班人3.2小班个班人3.3中班一个班_人3.4大班_个班_人3.5全日制_个班_人3.6寄宿制_一个班_一人4 .教职工总人数:人4.1 教师:人4.2 保育员:人4.3 保健人员:人4.4 当年健康检查人数:人4.4.1 当年健康检查合格人数:人5 .卫生保健人员情况5.1 姓名:5.2 年龄:5.3 学历:5.4 职称:
3、5.5 培训情况:5.6 从事保健工作年数:6 .保健器材配备6.1 保健室的保健器材6.1.1 消毒柜台6.1.2 消毒灯(紫外线、臭氧、其它)台6.1.3 对数视力灯台6.1.4 身高测量器台6.1.5 杠杆秤台6.1.6 身长测量板(三岁以内用)台6.1.7 血压计台6.1.8 听诊器个6.1.9 隔离床张6.2 食堂的保健器材6.2.1 消毒柜台6.2.2 消毒灯(紫外线、臭氧、其它)台6.2.3 蒸汽消毒台6.3 班级的保健器材6.3.1 消毒柜台6.3.2 消毒灯(紫外线、臭氧、其它)台6.3.3 空调台6.3.4 活动毛巾架只6.3.5 茶杯箱只填表人:填表日期(单位盖章):年月日备注:除上述资料外,还应提交以下材料:1 .申办机构及个人的有关证件;机构法人证件、个人身份证的原件和复印件2 .保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件3 .保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件4 .营养工作人员的学历、卫生保健知识培训证明的原件和复印件5 .办学许可证复印件