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1、预防性造口永久化的危险因素和对策（全文）摘要预防性造口是减少直肠癌术后症状性吻合口漏的有效方法。约1/5的预防性造口存在无法还纳即预防性造口永久化问题，超出医生和患者的预期，值得引起足够的重视和关注。预防性造口永久化的原因比较复杂，主要包括吻合口相关并发症、原发肿瘤进展、围手术期死亡、肛门功能不良和患者意愿等。导致预防性造口永久化可能的因素包括有症状的吻合口漏、患者年龄、肿瘤位置、新辅助治疗、肛门功能、肿瘤TNM分期、美国麻醉医师协会（ASA）评分以及医院因素等；涉及新辅助治疗前、手术前、手术中、手术后及随访期。充分的医患沟通决策、完善的肿瘤评估及患者功能评估、合理的综合治疗策略、细致的手术操
2、作及质量控制和全程细致的围手术期管理等，是避免预防性造口永久化的重要环节。在治疗决策和患者沟通时，须清楚患者的诉求，避免不必要的保肛预期；对预防性造口永久化要充分告知。安全的手术操作、尤其是吻合，是避免预防性造口永久化的关键环节；术后吻合口狭窄的早期发现及干预，值得重视。自1948年Dixon报道直肠前切除手术后，外科技术进步、吻合器使用、全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）概念、新辅助治疗及腹腔镜手术等诸多进展及应用，使更多中低位直肠癌患者可以接受保留括约肌的结直肠癌根治术，避免永久性造口口】。但伴随出现的是吻合口漏的问题，部分患者（接受TME手术、接受
3、新辅助放化疗或低位保肛手术等）发生吻合口漏的概率升高，且有些采取保守治疗比较困难2-叫如何减少吻合口漏的发生，随即成为重要的临床问题。转流性造口是预防吻合口漏的方法之一，且为诸多专家共识所推荐。转流性造口的初衷，是作为手术后的临时性手段。但近年研究发现，接受预防性造的患者中仍有近1/5因各种原因而无法还纳，成为永久性造口，即预防性造永久化。瑞典一项随访15年的多中心RCT研究报道，预防性造口永久化的比例是21.7%mo荷兰的TME试验报道，预防性造口永久化的比例为19%,初次未行造口而因吻合口漏、盆腔脓毒症和腹膜炎等行造口者占23%,且不可还纳的风险更高。据文献报道，中低位直肠癌前切除术后，预
4、防性造口永久化发生率大致为9.4%21.0%,且随时间延长而升高。Celerier等研究发现，低位直肠癌术后预防性造口永久化发生的风险由术后1年的11%,上升到10年后的22%预防性造口永久化的原因比较复杂，主要原因为吻合口相关并发症、原发肿瘤进展、肛门功能不良和患者意愿等。因此，笔者结合文献，分析中低位结直肠癌术后预防性造变为永久性造口的原因，并阐述其诊疗对策，以飨读者。一、预防性造口永久化的原因结直肠切除术后吻合并发症主要包括吻合口漏和狭窄。导致发生预防性造永久化的原因之一为有症状的吻合口并发症，不仅影响造口还纳，也增加还纳后再次造口的风险。Zhang等回顾性研究了185例患者数据，发现预
5、防性造口永久化的5年累计发生率为17.4%,其中吻合口并发症占46.2%;进一步多因素分析结果显示，吻合口漏和吻合口狭窄是其独立危险因素。相关研究也证实这一观点14.10-12。吻合口漏是一个多因素事件，受到患者、肿瘤、手术相关因素等的影响，但危险因素尚未完全明确。既往研究报道，男性、ASA评分、肿瘤距肛缘位置、新辅助治疗、BMl、肿瘤大小等因素与吻合口漏显著相关。吻合口位置低于临界值（46cm）时，无论是否行预防性造口，发生吻合口漏的概率都非常高A-。因此，接受低位保肛手术必然面临吻合口漏及永久性造口增加的风险。另一个可能导致预防性造口永久化的并发症为吻合口良性狭窄。吻合口狭窄的发生率为2%
6、30%,导致狭窄的主要原因有吻合口过小、吻合口漏、近端肠壁放射治疗后改变和近端肠管成角等。肛门功能不良和患者意愿是发生预防性造口永久化的另一大因素。共识认为，对于年龄70岁、一般状况欠佳或预计控粪不佳的患者，行预防性造口须谨慎。患者造口还纳的意愿受初次手术并发症的影响，初次手术后出现并发症的患者还纳的意愿更低。主要是相比于初次手术的经历，患者更愿意接受造口状态。预防性造口本身就是导致其永久化的危险因素口7】；特别是神式回肠造口，其具有许多潜在的并发症如肠梗阻、高输出型造口伴脱水、急性或慢性肾功能衰竭、造口周围皮炎和皮肤黏膜分离等18-2叫且其发病率与严重程度往往高于结肠单腔造口。许多患者因无法
7、耐受相关并发症而被迫改为端式造口，尤其是老年体弱患者。低位直肠癌术后患者可能会出现肠道蠕动不良，还纳后容易出现便秘或肠梗阻等症状,或控制排粪不佳导致顽固性肛门失禁。Gadan等研究指出，5年内接受重新造口手术的指征主要为无法接受还纳后的肛门功能。在术前肛门功能评估中，Kim等口2研究发现，预防性造口永久化组患者肛管收缩压较低，但在排粪失禁、肛门静息压、肛门最大压等肛门功能评估中未发现与之相关。在肿瘤位置与肛门功能关系的研究中，未发现两者存在相关性mi。这可能反映了直肠肛管的复杂生理功能。低位且靠近肛门括约肌的肿瘤，术后肛门功能也可能保留；相反，部分位置较高、但体积巨大或者侵犯周围组织的肿瘤，可
8、能会导致功能障碍。对于一般状况较差、合并症较多、肠道或肛门功能更弱的老年患者，上述功能障碍更容易出现。患者原发肿瘤的进展亦可使预防性造口永久化，其中包括吻合口复发、区域复发和远处转移。出现远处转移的患者，治疗目标已经改变为姑息治疗延缓疾病进展，患者多为造口留置状态。区域复发或吻合口复发的患者，首要目标是控制进展，尽可能根治肿瘤，在治疗期间造口还纳会被搁置，而二次手术重新造口的患者术后预防性造口永久化风险显著提高。新辅助治疗的应用可以缩小肿瘤，降低局部进展期直肠癌的复发及远处转移概率，从这个方面讲，它是预防性造口永久化的保护因素。但放化疗可能增加吻合口漏或狭窄等吻合口相关并发症的发生率，导致预防
9、性造口永久化。两者效果叠加，预防性造口永久化发生率可能无明显变化。故应以肿瘤控制为首要治疗目标，兼顾患者生活质量，否则后续会面临永久性造口及肿瘤复发的不良结局。二、预防性造口永久化的危险因素预测相关研究已对预防性造口永久化的危险因素进行了分析，因研究队列或方法等的不同，尚未进入临床应用阶段。有症状的吻合口漏、患者年龄、肿瘤位置、新辅助治疗、肛门功能、肿瘤TNM分期、ASA评分和医院因素等可能为预防性造口永久化的危险因素，但不同研究的结论不尽相同371叫同时，预防性造口永久化也是多因素共同作用的结果，危险因素越多，发生预防性造口永久化的概率越高。Kim等QU的回顾性研究发现，肿瘤距肛缘距离是术前
10、唯一可以预测预防性造口永久化的危险因素，距离每缩短1cm,相关风险增加0.53。Back等口7】对预防性造口永久化的术前危险因素建立了一个评估模型，术前预测因素包括基础病、肿瘤类型、有无远处转移、新辅助治疗与否、有无预防性造口、肿瘤高度及医院体量。而Li等N针对老年患者预防性造口永久化的预测模型结论是，ASA评分、剖腹手术、吻合口漏和肿瘤复发为其独立危险因素。但目前仍缺乏有效的预测手段。三、预防性造口永久化的预防对策应针对可能的危险因素采取预防手段。笔者认为，需要兼顾肿瘤复发风险，尤其局部复发风险和患者状况及其意愿，注重手术技术细节及术后管理。归纳为：（1）肿瘤局部复发风险高者，新辅助治疗不建
11、议豁免；（2）肛门功能差、尤其失禁风险高者，不建议行保肛手术，可行Hartmann手术；（3）无此风险者可考虑前切除手术，据术中情况评估是否行预防性造口；（4）术后1个月，应复查吻合口愈合情况，了解有无漏及狭窄，以便及早处理；（5）如无异常，术后3个月复查，早期还纳造口。预防性造口永久化的预防流程见图Io时间评估状态处理图1预防性造口永久化的预防流程图由于预防性造口永久化的原因很多，包括客观因素和主观原因，需要尊重患者意愿，共同商讨决定治疗对策。患者无意还纳、能接受造口，则不宜勉强，毕竟造口还纳术也存在一定风险；患者要求还纳，也要根据评估结果客观说明，不能勉强还纳，避免陷入还纳后再次手术造口的
12、尴尬境地。此外，及时发现影响造口还纳的相关因素（如吻合口漏和吻合口狭窄）后需要及早干预。吻合口漏的保守治疗方法常见有引流、经肛缝合、腔内粘堵和结肠造口等方法口引。大多数的吻合漏为无症状或Clavien-Dindo分级为I级，可以通过口服抗生素或充分引流等非手术治疗而痊愈，对后续还纳影响不大；但需要警惕吻合口狭窄。如果6个月后症状仍存在，则有极大概率转为慢性吻合口漏或出现慢性靓前窦道，症状反复，部分将会转为永久性造口。非吻合口漏引起的吻合口良性狭窄发生率较低。笔者认为，多与吻合方式、吻合器口径选择和吻合器成钉满意与否等有关。极低位保肛手术中，关于手工吻合与吻合器吻合对于吻合口狭窄的潜在风险，证据
13、是矛盾的。Weiser等即关于148例患者的回顾性研究，比较了吻合器缝合和手工缝合，发现两组术后并发症发生率差异并无统计学意义。而在Biraima等3纳入76例患者的前瞻性研究中，多因素分析确定手工缝合是发生狭窄的独立危险因素。吻合器合理选择有助于避免吻合口狭窄，并非越大越好，过大容易造成肠壁肌层断裂，瘢痕修复形成狭窄。可根据近端及远端肠管口径选择。低位直肠癌腹腔镜手术双吻合器法时，离断远端肠管使用钉仓过多，容易造成吻合时成钉不良，对侧黏膜可因缝钉聚拢导致狭窄。如能术后早期发现，可行分离，避免后续狭窄。一旦吻合口出现狭窄，需要了解狭窄性质及范围。首选内镜下球囊扩张(endoscopicball
14、oondilatationlEBD),不同患者狭窄的异质性大，往往需要多次扩张才能达到满意效果。文献报道，其成功率为67%100%少量文献报道，EBD会导致肠管穿孔或出血，但其具有风险小、可操作性强、门诊可完成等优点。支架置入，在肿瘤切除术后出现的良性吻合口狭窄中的应用价值尚不明确。早期文献报道，成功率为62%,但存在移位的风险。电切治疗一般作为二线治疗，于球囊扩张失败后使用，多采取经肛微创手术，在麻醉情况下暴露狭窄位置，在狭窄处行放射状切口，沿管腔弧形切除瘢痕组织。有研究指出，电切联合球囊扩张，可提高治疗成功率，且降低穿孔风险，但目前缺乏相应的大样本研究。少量病例报道，球囊扩张失败后使用吻合
15、器狭窄成形或狭窄处注射类固醇药物，也有一定治疗效果123-25。对于明确吻合狭窄无法还纳者，可评估是否有切除再吻合的可能。需要满足如下条件：排除肿瘤复发；直肠下段或肛管尚存正常黏膜；肛提肌未见明显受累；预估近端结肠长度足够吻合；需告知患者再吻合失败须行永久性造并获得患者知情同意。采用手术方式为延迟结肠-肛门吻合(delayedcolo-analanastomosis,DCAA),也称之为经腹腔、肛管拖出式直肠癌切除吻合术。该手术分为两步，首先经肛门将肠管拉出，710d后切除结肠残端并行结肠、肛管端端吻合。DCAA两步手术之间的810d结肠残端与肛管紧密接触，两者形成紧密的黏附与瘢痕，降低裂开及回缩的风险。文献中亦有用于直肠癌术后吻合口狭窄患者的报道26-27。直肠癌的治疗过程主要涉及两个主要目标：治愈癌症和改善患者生活质量。基于肿瘤控制为目标的新辅助治疗策略优化及治疗决策是其核心环节；但在与患者沟通治疗决策时，须清楚患者的诉求，避免不必要的保肛预期；对预防性造口永久化要充分告知；安全的手术操作尤其是吻合操作是避免预防性造口永久化的关键；术后吻合口狭窄的早期发现及干预值得重视。
