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1、产前出血诊疗常规一、前置胎盘【概述】前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是产前出血的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段，未超越宫颈内口。【诊断要点】1 .症状在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道流血。2 .检查（1）腹部检查；子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听
2、到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（2）阴道检查：目前一般不做，若需除外宫颈阴道疾病，则在备血、输液、输血或可立即手术的条件下进行阴道窥诊，不做阴道指检。（3）产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm,可除外前置胎盘。（4）超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置变化。【治疗方案及原则】1 .积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围生儿的死亡率升高。（
3、1）住院，绝对卧床休息。（2）纠正贫血，如失血过多可输血。（3）必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴道检查，禁止肛查。（4）孕35周前阴道流血200m1.,可用硫酸镁及B肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫。（5）对妊娠2834周的孕妇，可用地塞米松（参见“早产”节），促进胎儿肺成熟。（6）反复阴道流血或出血时间长，应广谱抗生素预防感染。2 .终止妊娠如无活动性阴道流血，中央性前置胎盘孕周已超过3637周者，或一次阴道出血20On1.I者均需终止妊娠。（1）剖宫产术：中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。近年来对部分性及边缘性前置胎盘亦倾
4、向剖宫产分娩。1）术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。2）切口应尽量避开胎盘。3）胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对于宫下段及内口附着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫腔纱条。4）有条件者可做骼内动脉结扎术或子宫动脉栓塞。5）对出血多难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX25mgo6）剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。（2）阴道分娩：边缘性前置胎已临产,且胎膜自行破裂，头先露、无头盆不称及胎位异常，无活动性出血者，且宫口已开大，估计短时
5、间内分娩者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可予阴道试产，一旦产程停滞或阴道流血增多，应立即剖宫产终止妊娠。3 .孕妇转院若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果有阴道流血应立即在消毒情况下阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪送。4 .产后处理无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生素预防感染。二、胎盘早剥【概述】妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫胎盘卒中、急性肾衰、产后出血、弥散性血管内凝血（D1.C）、胎儿死亡等。胎盘早剥有三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血
6、肿，但无阴道出血，为隐性型，胎盘剥离后血液沿胎膜下行，经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。【诊断要点】1.病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。2.临床表现（1）轻型（I度）：常为显性型或混合型。1）有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。2）血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。3）产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。（2）重型（H-HI度）：常见于隐性型。1）发病突然，腹痛明显。2）恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。3）阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。4）腹部检查：腹部呈板状+子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清。
7、5）若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。3.辅助检查（I）B超检查，可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。超声诊断胎盘早剥的敏感性低仅15%左右，即使阴性也不能排除。（2）实验室检查：1）血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法凝血时间。2）动态检测凝血功能。3）尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。【治疗方案及原则】1 .凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。（1）严密观察血压、脉搏、呼吸。（2）注意子宫底高度、子宫收缩及压痛
8、情况，并注意胎心变化。（3）胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。4）B超检查：紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。2 .纠正休克（1）建立有效的静脉通道，补液。（2）输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。3 ,一旦确诊H、In度胎盘早剥，应立即终止妊娠。（1）轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现异常征象，应立即行剖宫产术。（2）重型:立即行剖宫产。（3）剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩+热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫，如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多
9、，应在输血、输液的同时切除子宫。4 .防止产后出血及感染。5 .DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷凝沉淀物、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段,可用氨甲环酸O.25g-O.5g,或甲苯酸0.10.2g,或6-氨基己酸46g,或氨甲环酸Ig等，溶于5%葡萄糖溶液100-2OOm1.中静脉点滴。6 .密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量17m1.1.,可静脉注射吠塞米（速尿）20-40mg,并必要时可重复使用；必要时可行人工肾透析。7 .注意原发病的治疗。三、前置血管【概述】胎膜内有如帆状附着的胎儿血管经过子宫颈内口，且位于胎先露之前，即前置血管。【临床表现】破膜或未破膜时，阴道出血，胎心很快变化或突然胎死宫内。【诊断要点】1.临床表现8 .阴道检查未破裂时，在宫口处可摸到有搏动的血管。9 .辅助检查（1）彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏动的血管。（2）实验室检查：阴道血涂片检查可以找到胎儿有核幼红细胞。用酸洗脱法可以看到不褪色的胎儿血红蛋白。10%氢氧化钠洗涤，如为鲜红色为胎儿血，如为褐色为母血。【治疗方案及原则】立刻终止妊娠，做好新生儿复苏及输血的准备。
