医院制剂信息变更（调剂）备案表.docx

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附件2医院制剂信息变更（调配）备案表医疗机构名称制剂名称剂型规格有效期质量标准产品批号批准文号医保编码申请变更信息变更项目（点击对应口内打钩）制剂名称口剂型口规格口变更情况说明调剂使用申请调出方医疗机构单位名称调剂数量使用期限年月日至年月日医疗机构制剂调剂使用批件号申请单位盖章（签字及公章）日期：年月日联系人:联系电话: