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1、呼吸内科原发性支气管肺癌诊疗常规【临床表现】一、原发肿瘤引起的症状和体征1 .咳嗽为最常见的症状。早期表现为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。有的肺腺癌(肺泡细胞癌)可有大量黏液痰，每天可达到2000m1.。继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。2 .咯血多见于中央型肺癌。约2现以上患者可有间歇或持续性痰中带血。如侵蚀大血管可引起大咯血。3 .气短或喘鸣可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。4 .发热肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致,抗生素治疗效果不佳，超过3
2、8.5C考虑有肺部感染。5 .体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征1 .胸痛若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2 .声音嘶哑3 .咽下困难4 .胸水约10%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5 .上腔静脉阻塞综合征表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。6 .Horner综合征肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(PanCoaSt瘤)，易压迫颈部交感
3、神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。三、胸外转移引起的症状和体征胸腔外转移的症状、体征可见于3210%的患者。以小细胞肺癌居多，其次为腺癌，鳞癌。1 .转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状。2 .转移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折。3 .转移至腹部部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃
4、肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状。4 .转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。四、胸外表现某些肺癌患者可出现一些少见症状或体征,这些表现不是肿瘤的直接作用或转移引起的,它可出现于肺癌发现之前后之后，也可同时出现。这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现。主要为以下几方面表现。1.肥大性肺性骨关节病多侵犯上、下肢长骨远端,发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。5 .异位促性腺激素大部分是大细胞肺癌,主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。6 .分泌促肾上腺皮质激素样物小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型，很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促
5、肾上腺皮质激素(ACTH)增高。7 .分泌抗利尿激素可引起厌食，恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠，低渗。8 .神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。多见于小细胞未分化癌。9 .高钙血症常见于鳞癌，表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻及精神变化。10 类癌综合征类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。【影像学及其他检查】一、胸部影像学检查1 .中央型肺癌向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限
6、性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症常呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓。抗生素治疗后吸收多不完全，易多次复发。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。肿块亦可能由支气管肺癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。CT可明显提高分辨率，CT支气管三维重建技术还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。2 .周围型肺癌早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类
7、圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。如肿瘤向肺门淋巴结要延,可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，继发感染时，洞内可出现液平。二、磁共振显像(MRI)与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶(2,首选化疗，必要时加放疗。4、IV期首选全身化疗，EP方案。如果PS3,仅适合支持治疗。如果有脑转移的患者，治疗模式为全身化疗+全脑放疗。所有化疗不超过6个周期。如果首选化疗结束后6个月进展，可选择原方案，如果在化疗后3-6进展，选择拓泊替康，小于3个月的，无标准二线方案，可试用多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、拓泊替康等。三、生物反应调节剂(BRM)BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素每周3次间歇疗法。转移因子、左旋咪噗、集落刺激因子在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。四、中医药治疗
