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1、附件1养老服务机构综合责任保险汇总表单位公章：时间:机构类型养老展tt责时险养老机构己开业机构数（家）投入使用床位总数床投保机构数（家）其中,政府办家其中，社会办（家）投保床位数（床）其中,“三无、五保”床位数（床其中，家庭床位数床雇员人数（八）投保雇员人数未投保机构数家备注养老I1.R料中心己开业机构数（家）投入使用床位总数（床投保机构数（家）其中，政府办家其中,社会办（家投保床位数（床）其中，“三无、五保”床位数床其中，家庭床位数床雇员人数（八）实际投保雇员人数未投保机构数家任注社区养老JH务驿站已开业机构数（家）投入使用床位总数（床）投保机构总数（家）其中,政府办（家其中,社会办家投保床
2、位总数（床）其中，“三无、五保”床位数床）其中,家庭床位数（床）雇员人数（人）实际投保雇员人数未投保机构数家备注其他类91投保机构数（家投保床位数床投保展员人数KA投保床位总数其中，“三无、五保”床位数（床）投保雇员总数其中，家庭床位总数（床）保费支付市财政贵金（元）机构自付赍金（元）填表人:主管领导签字;附件2中国人民财产保险股份有限公司养老原务机构集合责任保险（北京地区适用）投保单算代的投保人：在磨块写本投保单就请先评知网读本级合保险所显用的条款，闽诜条款时请您特别在急条款中的保险责任.IMa、人义务、JH次等内容并听取保险人蜕条款（包括计城需杵别注态的内容）所作的说孙隽“写本我保单笄不我
3、到太国龄人巳承保,保盘人犊保11过后哥为隽整发保Ik单.投保人名称：联系人：地址：联系电话：被保险人名称被保险人地址所有制性质证件类型口执业经营许可证口苜业执照口组织机构代码证口其他证件号码机构投保床位数（机何内入住人数）所含“五保”床位数所含“三无”床位数家庭投保床位数（接受居家养老眼务人数）机构按实际服务人数”尊；驿站最少60张：照料中心最少100张）所含“五保”床位数所含“三无”床位数雇员人数雇员实际投保人数累计责任限额人民币（大写伍佰万元整5000000.00每次事故货位限额人民币（大写壹佰万元整1000000.00每人货任限额（详见附件2.1方案）养老服务机构贲任保险：人民币（大写雇
4、主责任保险：人民币（大写摊次事故免金板详见附件2I方案保险费养老服务机构贡任保险好张床位保嗓费：人民币（大写宣佰玖拾捌元整198.00雇主优任保险姆人保险费：人民币（大写）壹佰玖拾搦元整198.00保险费合计养者服务机构布任保险：人民币（大写）雇主货任保险：人民币（大写）保险费合计：人民币（大写保险期间共月，自2017年月1零时起，至2018年月11二十四时止司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费日期年月日交费形式口现金口银行转账口其他争议处理口诉讼口提交仲裁委员会仲裁保险费发票类型口增值税普通发票增值税专用发票（如勾选此项需按照附件2.2填写开票信息并提供增竹税股纳税人证明材料）保险费
5、发票抬头口投保人Z林口被保险人名称附加条款及特别的定养老服务机构责任保险雇主贲任保险附加条款详见附件2.1保险方案详见附件2.1保险方案特别约定详见附件2.1保险方案详见附件2.1保险方案不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）.以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本组合保险.上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属H实.位僵人篓*/篓*，PKC中国人艮财产保险股加审反公司ACCMOKtTVAAOCASUA1.TYCoMMXVUW110中国人民财产保险股份有
6、限公司养老原务机构组合保险（北京地区适用）雇员清单投保人：保险单号礴：共页第页Jf*席JI清单4注ft4健康状况WftZXJff身份证号号投保人（蛊章）年月1.每个机构累计责任限额：人民币500万元2 .每个机构每次事故责任险额：100万元，其中法律费用15万元。3 .每次事故每人责任限额：3.1 养老服务机构责任保险3 .1.1意外死亡/身故（流浪人员为丧葬费用）：人民币20万元4 .1.2意外伤残（非流浪人员）：人民币20万元/X伤残程度对应比例3.1.3意外医疔：人民币5万元3.1.4残疾辅助器具费用：人民币0.5万元3. 1.5意外住院津贴（流浪人员为住院/骨折护理费用）：人民币200
7、元/天，最高赔偿180天4. 1.6骨折保险金（非流浪人员）：人民币0.5万元5. 1.7施救费用：人民币0.2万元6. 1.8财产损失（仅限为老服务机构为居家老人提供上门服务情形）：每次事故赔偿限额2万元，单件物品赔偿限额5000元，每次事故免赔额300元。3.2雇主责任保险3.2.1 每人伤残、死亡赔偿限额：人民币30万元。其中，误工费用：对于超过五天期间的误工损失，赔偿公式为：出院前三个月平均月工费/30（实际暂时丧失工作能力夭数一5夭），最长赔付天数为365天。在评定伤残等级后，误工费用赔偿责任终止3.2.2 每人医疗费用赔偿限额：人民币3万元，免赔100元，90%比例赔付（计算免赔时
8、先扣减100元，再乘以赔付比例）4 .附加条款4养老服务机构责任保险：预付赔款条款、错误和遗漏条款、不受控制条款、放弃代位追偿权条款、赔款受益人条款4.2雇主责任保险：附加职业病责任保险条（2015版）5 .特别约定5.1 养老服务机构责任保险：人身意外伤害责任扩展特别约定、施救费用特别约定、第三者责任特别约定（每次事故责任限额50万）、法律费用特别约定、服务对象护理等级变更特别约定、医疗机构变更特别约定、保全服务特别约定、其他特别约定、服务内容特别约定、服务对象财产损失特别约定、服务对象往返途中特别约定5.2 雇主责任保险5.3 .1扩展工伤保险条例终止或者解除劳动合同时，对一次性伤残就业补
9、助金与五级、六级伤残赔偿的差额部分绐予赔付。5. 2.2转院就医食宿交通费：责任限额每人每次RMB1.Oo0。5.2. 3停工留薪期间的生活护理：责任限额每人每次RMB1.OO0。5.2.4兹经双方同意，当发生保险责任事故时，保险约定赔付不作为工伤保险的补充，根据保险事故责任认定单独赔付5.2.5雇员社交娱乐活动及旅行特别约定5.2.6自动承保新增雇员特别约定附件3养老机构综合责任保险项目服务评价反馈意见书.中汇国际保险经纪股份有限公司受北京市民政局委托作为北京市养老机构捺合责任保险项目的保险经纪人，提供风险评估、保险安排、保险培训和协助索踣等系列服务.为提升服务质量，礁保向机构提供更为完善的
10、保险经纪服务，请贵机构对中汇国际的服务质量作出评价，并提出宝贵意见和赛议，反馈意见书请加克公章与投保资料一同城交至区民政局。感谢贵机构的支持！我们将根据您的反馈意见督促中汇国际进一步做好服务工作。对中汇国际及务质量的评价：（在口内划事前沟通：满意口基本满意口不满意口守时情况：满意口基本满意不满意服务态度：满意基本满意不满意口工作效率：满意口基本满意口不满意口协调能力：满意口基本满意口不满意专业水平：满意口基本满意口不满意口去见和速衩：机构公章：年月S附件4客户告知书尊敬的客户：为了维护投保人和被保险人的合法权益，根据中华人民共和国保险法和保险经纪机构监管规定，将我司的相关情况告知如下：公司名称
11、：中汇国际保险经纪股份有限公司营业场所：北京市朝阳区东三环中路39号建外S0H015号楼8层业务范围：在全国区域内（港、澳、台除外）为投保人拟订投保方案、选择保险人、办理投保手续；协助被保险人或受益人进行索赔；再保险经纪业务；为委托人提供防灾、防损或风险评估、风险管理咨询服务；中国保监会批准的其他业务。总公司地址：北京市朝阳区东三环中路39号建外SoHOI5号楼8层总公司联系电话：（O1.O）58691896传真：（OIo）58696033公司网址：WWW.ZhonghU以上事项根据我司实际情况提供，敬请随时查询、核实。特此告知中汇国际保险经纪股份有限公司2017年1月10日附件5客户告知书回执中汇国际保险经纪股份有限公司已将其名称、营业场所、业务范围和联系方式等向我司明确告知。授权委托书委托人：注册地址:受托人：中汇国际保险经纪股份有限公司注册地址：北京市朝阳区东三环中路39号赛外SoHO15-808号我养老机构兹聘请中汇国际保险经纪股份有限公司为保险经纪人，并委托其代为办理我养老服务机构的保险相关事宜。（客户签章）年月日
