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1、2024咳嗽基层诊疗与管理指南要点（全文）咳嗽是门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中，慢性咳啾患者占1/3以上口。咳嗽病因红杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检杳或者长期使用抗菌药物和镇咳药物,收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担2,3,4。2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了咳嗽基层诊疗指南（2018年）并刊于中华全科医师杂志况5,6,是国内第部由全科医学专家参与制定的面向基层的咳嗽诊治指南，获得r广大基层及全科医生的关注，为基层咳嗽诊治提供r很好的指导
2、。6年来，关于咳嗽诊治的内容有了进一步的循证医学证据，咳嗽的诊断与治疗指南（2021）7已进行更新与发布。为进一步规他我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学蛆、中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）。本次修订基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经版性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。本指甫目标人群为成人咳嗽患者。使用者为基层全
3、科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员。指南制订工作组由呼吸病学、全科医学、指南制定方法学专家和医学编辑组成。指南的证据质球和推荐强度：以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性强为目标，对部分主要的诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基于咳嗽的诊断与治疗指南（2021）7,同时新增了部分新近发表的高质肽文献证据C本指南主要证据质最和推荐强度的分级标准同咳嗽的诊断与治疗指唐（2021）7,采用的是结合美国胸科医师学会（AmeriCanCo1.1.egeofChestPhysicians,ACCP）2014年“咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标准8,9和GRADE（gradingofrec
4、ommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation）方法10,证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别。见表1（点击文末“阅读原文”）。本指南制定过程中，所有参与本指南研讨会的专家和指南工作组成员均已签署15面利益冲突声明，所方作者及工作组成员均无利益冲突，与医药企业不存在指南相关的利益冲突。指南发布后将以学术会议、视频解读等形式在全国各基层医疗卫生机构进行推广。指南制订工作组将定期（35年）进行指南更新。第一部分概述核心要点咳嗽是呼吸专科与社区门诊患者就诊的常见症状。成人咳嗽按
5、时间可以分为急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（38周）和慢性咳嗽（8周）。频繁剧烈咳嗽会对患者生活质量造成严重影响，可引起多个系统并发症。一、咳嗽的定义及分类咳嗽是机体重要的防御性神经反射，是临床上患者就诊的,格.见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（38周）和慢性咳嗽（8周）7。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量10m1.为湿咳）。广义上的慢性咳嗽包括了影像学正常与异常的患者。临床常根据胸部影像学有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为伴有影像学异常的相关疾病的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要
6、症状，且病程8周，即本指南重点阐述的或传统概念的慢性咳嗽二、咳嗽的流行病学咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%,在国内呼吸专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上口，4。系统分析显示国内慢性咳嗽患病率为2.0%283%1.1.,12o国内慢性咳嗽患者以3040岁者最多，男女比例接近13,大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并支气管哮喘/慢性阻塞性肺疾病/胃食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因索3,4,14。频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌
7、肉和付骼等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等3。第二部分咳嗽的发病机制核心要点咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器构成咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征。咳嗽可分为自主性咳嗽和非自主性咳嗽。H主咳嗽是指没有受到外界刺激,身体有意识产生的咳嗽而非自主性咳嗽则是不受主观控制的咳嗽，通常讲的咳嗽是指非自主性咳嗽。非H主性咳嗽由完校的咳嗽反射孤参与完成,包括咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成，任一环节受到影响，都可能导致咳嗽反射的异常。咳嗽高敏感性是
8、慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，涉及外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高15。新型冠状病毒感染可导致气道炎症及气道上皮损伤，并通过影响中枢神经或外周神经导致咳嗽敏感性增加,还可导致气道黏液高分泌16,17。第三部分咳嗽的诊断方法与原则核心要点询问病史和体格检查能为病因诊断提供有效线索，指导经脸性治疗。影像学、肺功能和气道炎症检查是咳嗽诊治流程中首选评估手段。如无法开展诱导痰细胞学检查，呼出气辄化氮与外冏血常规检查可作为气道炎症辅助评估手段。咳嗽视觉模拟评分和简易咳嗽程度评分是常用的评估咳嗽程度及治疗效果的手段.通过询问病史和体格检查能缩小咳嗽的病因诊断范困，提供病因诊断线索,得出初步诊断
9、并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择相关检杳，更快明确病因。一、询问病史询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液收、颜色及性状等，以及患者有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、是否服用血管紧张索转换能抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)类药物或其他药物等，对诊断具有重要价值。非流感季节,急性咳嗽的病因主要为急性上呼吸道感染与急性气管-支气管炎C亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽(POStinfeCtiOUScough,PIC),其他包括迁延性感染性咳嗽、慢性咳嗽病因的亚急性阶段。干咳主要见
10、于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。咳嗽发生的时相有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异性哮喘(COUghVariantaSthma,CVA)18,19,20o伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)的可能19；伴随反酸、暧气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(gastroesophagea1.ref1.ux-re1.atedchroniccough,GERC)的可能21;痰中带血或咳血者应考虑结核
11、、支气管扩张和肺癌的可能；有过敏性疾病史和家族史者应注意排除变应性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽；有特殊职业接触史者应注意职业性咳嗽的可能，咳嗽的严重程度可通过视觉模拟评分(ViSUa1.ana1.ogUeSCa1.e,VAS)和简易咳嗽程度评分表(cougheva1.uationtest,CET)两种问卷进行定量分析，并评价咳嗽治疗效果22。VAS评分由患者根据自己的感受在标记010cm或者0100mm(目前更常用)的直线上划记相应刻度以表示咳嗽严重程度，O代表不咳嗽，10Cm或100mm代表咳嗽严重。CET问卷见表2(点击文末“阅读原文”)。二、体格检查包括对患者体型、外、咽、喉、气管、肺部等
12、的检查。体格检查闻及呼气期哮鸣音，要考虑哮喘可能；闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核；闻及捻发音即Ve1.cro啰音，应考虑间质性肺疾病的可能。除肺部听诊注意双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，还需注意上气道各部位是否存在异常体征，如咽部黏膜充血、咽后壁淋巴滤泡增生、黏性分泌物附着、鼻黏膜苍白水肿或充血、外腔分泌物等，提示可能存在咽炎、外炎等基础疾病.上、辅助检行（一）影像学检查X线胸片为慢性咳嗽的常规检杳，如发现明显病变，则根据病变特征进一步选择相关检查；如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查；对X线胸片存在可疑病变，或既往检杳无法明确病因，或针对常见病因治疗无效，或怀疑
13、支气管扩张、肺癌或异物等病因的慢性咳嗽患者，建议有条件者进行胸部CT检杳。但慢性咳嗽患者应避免短期内反更进行胸部X线或CT检查。（二）肺功能检直肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。支气管激发试验阳性是诊断CVA的重要标准。无条件进行支气管激发试验的单位，也可监测呼气峰流侬变异率或舒张试验，但阳性率不高。（三）外周血常规检查外周血喑酸粒细胞数增高（300个/回）提示变应性疾病，但多数CVA和嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinOPhiIiCbronchitis,EB）患者的外周血嗜酸粒细胞数可在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞数显著增高（比例
14、20%）提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎或嗜酸性肉芽肿并多血管炎（eosinophi1.icgranu1.omawithpo1.yangitis,EGPA）等可能。（四）诱导接细胞学检查诱导痰细胞学检杳是评估气道炎症重要的无创检杳方法。痰嗜酸粒细胞比例增加（25%）提示CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断23o通常在基层医疗卫生机构无法进行此检查，必要时可推荐患者到方条件的医院进行检查。（五）呼出气一氧化氮（fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNO）检测FeNO可作为诱导拨细胞学检查的辅助手段。FeNo水平增高（232ppb）提示成人嗜酸粒细胞性气道炎症相关咳嗽（C
15、VA或嗜酸粒细胞性支气管炎）可能性大，对激素治疗反应良好24（2B）0（六）食管反流监测食管反流监测以酸暴露时间、反流积分和总反流次数为异常反流的主要判断指标，以反流与咳嗽症状的相关概率确定反流与咳嗽的关系。胃食管反流病问卷有一定的诊断价值25o（七）变应原皮试和血清IgE检杳变应原皮试和血清IgE检查有助于变应性疾病（如变应性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。（八）支气管镜检查支气管镜检杳不推荐作为慢性咳嗽初诊患者的常规检杳（2C）,可用于诊断一些慢性咳嗽相关的少见气道疾病，如支气管肺痼、异物、气管土气管结核等。第四部分急性咳嗽病因的诊治核心要点急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染、急性q管-支气
16、管炎。急性咳嗽诊断需要根据病史、症状和体征，通常无须进行胸部影像学检杳，除非方严肃症状提示可能合并肺部感染。轻度咳嗽一般不需药物干预，剧烈咳嗽可使用镇咳药。伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病或支气管痉挛的成人急性气管一支气管炎,可用支气管舒张剂或支气管舒张剂联合激素吸入治疗。急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎。传染性疾病流行期间，新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征(SeVereacuterespiratorysyndrome,SARS)等也可以成为急性咳嗽的重要神因。同时，急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职
17、业因索。具体的诊治流程见图1(点击文末“阅读原文”晨一、急性上呼吸道感染普通感冒和流行性感冒(简称流感)常有咳嗽症状。病原体以病毒多见，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、公病毒、冠状病毒等。细菌感染以溶血性链球菌最为多见。()临床表现普通感冒主要表现为流涕、喷嚏、弁塞和鼻后滴流感等外部症状，以及咳嗽、咽喉刺激感或不适26,27,严重者有发热、头痛等症状27o流感和冠状痛毒感染起病急骤，以全身症状为主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道症状。冠状病毒感染可伴随味觉或嗅觉障碍等特殊症状28o上呼吸道感染咳嗽多为剌激性T咳或咳少屈黏液痰，咳嗽持续约2周，部分呈自限性7,29,但
18、也有部分冠状病毒感染患者咳嗽可持续数周甚至数月30普通感冒患者通常臼细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例增高；细菌掇染时，白细胞计数和中性粒细胞比例增高，并可出现核左移现象。新型冠状病毒严重感染急性期，血常规淋巴细胞计数会减少以及嗜酸粒细胞水平持续降低，有助于临床诊断病毒感染31o(二)诊断与鉴别诊断根据病史、外咽部及全身症状、体征可作出临床诊断“一般无须行胸部X线和CT检杳，但如果出现呼吸困难、呼吸频率加快以及C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平升而往往提示合并肺部感染可能32,需要行胸部CT检看明确。伴有喷嚏流涕的急性咳嗽症状首先需要与过敏性鼻炎相鉴别。过敏性外炎常有过
19、微原接触，表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴方反熨喷嚏、鼻痒、鼻塞、大I消鼻涕等。(三)治疗上呼吸道感染引发的轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物。第一代抗组胺药物与减充血剂联合，或进一步联合镇咳药物，能缓解咳嗽，改善喷嚏、外塞等症状33,34(IA)o合并支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病者，糖皮质激索与支气管舒张剂吸入治疗能够改善咳嗽症状。不推荐上呼吸道感染患者常规使用抗曲药物，抗曲药物无法缩短病程或减轻症状，且可能出现不应反应35（IA）0新型冠状病毒感染时，高危人群以及容易进展为重症的人群需要尽早抗新型冠状病毒治疗。有研究表明早期吸入布地奈德可
20、以减少新型冠状病毒感染的重症发生率，改善总体临床症状严重程度，缩短恢复时间36,37（2B）0二、急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎多为感冒病毒感染诱发,肺炎支原体及肺炎衣原体也是重要病因38非生物因素如冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入也可引起此病。（一）临床表现主要为咳嗽和咳痰，秋冬季易发。初期干咳，后出现咳痰，病程后期可出现黏液脓性痰。咳嗽通常持续23周.肺部体格检直可发现双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性啰音和哮鸣音。血常规检查白细胞计数和分类通常无明显异常。细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高，CRP水平升高。胸部影像学检查无明显异常或仅有肺纹理增加。（二）诊断与鉴别诊断根据症状
21、体征，结合血常规和胸部影像学检查可临床诊断。通常无需进行病原学检查。除匕呼吸道感染外，肺炎、肺脓肿、肺结核、支气管哮喘（包括CVA）等疾病均可出现类似急性气管-支气管炎的临床症状，应注意鉴别39。考虑急性支气管炎的患者，如心率100次min、呼吸频率G24次min、体温38C,且胸部无异常体征,患肺炎的可能性较小40。(三)治疗对症处理为主。剧烈干咳且少痰者，可适当应用镇咳剂，如右美沙芬、喷托维林。痰咳不畅者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂41,42,43(1B)甲型、乙型流感病毒感染可予以奥司他4；或玛巴洛沙韦治疗。抗菌药物对强轻咳嗽程度与病程无明显作用44,45,抗菌治疗仅在力.细菌感染征象(
22、咳脓性痰或外冏血白细胞计数水平升高)时使用(2D)0经验性治疗可以选择青笳素类、头胞菌素、大环内酯类或呼吸暧诺川类药物7,8o伴剧烈咳嗽或支气管痉挛的成人急性气管一支气管炎，建议使用B2受体激动剂46,47(2)第五部分亚急性咳嗽病因的诊治核心要点感染后咳嗽是亚急性咳嗽最为常见的病因，病程常呈自限性，目前治疗药物有限。对于一些“顽固性感染后咳嗽”，可能为慢性咳嗽的亚急性阶段，可参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。亚急性咳啾最常见的原因是感染后咳嗽，其次为CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽的亚急性阶段48,49o在处理亚急性咳嗽时，首先明确是否继发于先前的呼吸道感染，并进行诊断性
23、治疗。治疗无效者，再考虑其他病因，并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。对于一些“顽固性感染后咳嗽”，其病因可能是嗜酸粒细胞性支气管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亚急性阶段48,单纯依竟呼吸感染病史诊断感染后咳嗽可能会造成误诊或漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时转诊至上级医院进一步完善检查。具体诊治流程见图2(点击文末“阅读原文”)。一、感染后咳嗽当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为剌激性干咳或咳少量白色黏液痰,持续38周或更长时间,X线胸片检查无异常，称之为感染后咳嗽49n病毒感冒是感染后咳嗽最常见的原因，故又称之为“感目后咳嗽”。既往有感染后咳嗽病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易
24、发生感染后咳嗽C新型冠状病毒感染后咳嗽的机制可能是感染导致的外周神经和中枢神经的咳嗽敏感性增加15,50,51,52,但其全身炎症反应更重，神经源性炎症以及神经免疫反应更强6。与咫他呼吸道病毒感染相似，咳嗽是新型冠状病毒感染后最常见的初始症状之一。女性、存在呼吸道合并症以及急性新型冠状病毒感染症状的严重程度可能是出现亚急性或慢性咳嗽的预测因索53,540感染后咳啾常为自限性，多能自行短解，但也才部分为顽固性咳嗽，甚至发展为慢性咳嗽,病毒感染后咳嗽无需使用抗菌药物治疗.目前针对感染后咳啾的治疗药物有限，不建议用吸入糖皮质激素(inha1.edcorticosteroids,ICS)口服孟鲁司特以
25、及支气管舒张剂等治疗55,56,57,58,59,60,61(2B)。部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如美敏伪麻溶液)等。复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有一定效果62(2C)。中医认为感染后咳嗽系风邪犯肺，肺气失宣所致，治疗宜疏风宜肺、止咳利咽，中药常用组方成分为麻黄、紫苏叶、地龙等63,64(2C)o二、迁延性感染性支气管炎(Protractedinfectiousbronchitis,PIB)由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，痛原体在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过3冏，被称为迁延性感染性支气管炎。迁延性感染性支气管炎多见于婴幼儿，成
26、人有时亦可见到65,66,但不是亚急性咳嗽的常见病因。伴有咳痰、黄脓痰以及喉部黏液提示可能为迁延性感染性咳嗽66。迁延性感染性支气管炎常是由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及肺炎支原体和肺炎衣原体等导致的迁延性感染，因此需要抗感染治疗C迁延性感染性支气管炎在临床上常不容易获得病原学诊断，因此建议此部分患者必要时可转诊至上级医院，以便获得感染及病原相关的实验室依据后再针对性抗感染治疗。建议抗感染治疗12周甚至更长时间。三、慢性咳嗽的亚急性阶段除了感染后咳嗽外，亚急性咳嗽常见的病因还包括CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、匕气道咳嗽综合征等48,详细诊治方案可以参考慢性咳嗽常见病因的诊治。第六部分慢性咳嗽常见
27、病因的诊治核心要点慢性咳嗽的常见病因包括CVA、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽。上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征治疗方法依据其基础疾病而定。CVA是一种特殊类型的哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。嗜酸粒细胞性支气管炎以嗜酸粒细胞性气道炎症为特征，但无气道高反应性，泞选ICS治疗。变应性咳嗽具有特应质，痰嗜酸粒细胞计数水平正常，且无气道高反应性，采用糖皮质激素及抗组胺药物治疗。胃食管反流性咳嗽为一种特殊类型的目食管反流病，治疗采用抑酸药物与胃动力药物联合治疗,对无法进行食管反流监测的可疑目食管反流性咳嗽患者，可给予诊断性治疗。慢性咳嗽的常见病因包括CVA、上气道
28、咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、目食管反流性咳嗽及变应性咳嗽，总体占慢性咳嗽的70%甚至更高67,68,69,70o多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物治疗。一、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(POStnaSaIdripsyndrome,PNDS)上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是引起慢性咳嗽的最常见病因之一,常因G部疾病（G炎、外窦炎）引起分泌物倒流至外后、咽喉所致，或因鼻、咽喉部疾病（慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎）刺激上气道咳嗽感受器而导致以咳嗽为主要表现的临床综合征7。（一）临床表现临床表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、弁腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附者及鼻后滴流感，可合并鼻祚、喷嚏、水
29、样涕及眼痒等。变应性鼻炎的外黏膜为苍白或水肿，外道及鼻腔底可见消涕或黏涕。非变应性G炎的弁黏膜多为肥厚或充血样改变，部分口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。慢性鼻窦炎首选CT检杳，可见鼻窦黏膜增厚、外窦内液平面，必要时行外内镜和变应原检查。（二）诊断结合临床特征、辅助检查及治疗反应综合判断。（三）治疗和预后1 .非变应性鼻炎及普通感冒：首选第一代抗组胺药和减充血剂治疗71,72,73（1B）,多在治疗后数天至2周内起效。2 .变应性外炎：首选外用激素（布地奈镌、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和11服第二代抗组胺药（祭宙他定、西替利嗪等）或鼻用抗组胺药74,75,76,77（1A）,
30、疗程不少于2周；也可口服白三烯受体拮抗剂（孟管司特）74,78（1A）,疗程为8T2周。症状严重难以控制者可口服激素（如泼尼松051.0mgkg,47d）;严重者特别是合并鼻窦炎、鼻息肉者，也可考虑使用生物制剂如抗IgE单抗、白细胞介素（inter1.eukin,I1.）-5单抗、I1.-5受体单抗或抗I1.-4单抗治疗79,80（2B）,过敏原免疫治疗和外科治疗76o3 .慢性外窦炎(1)细菌性鼻窦炎多为混合感染，急性发作者抗感染疗程7IOd,慢性者酌情延长时间81,82,83,84(2B)o首选阿莫西林或头抱吠辛楮,备选阿莫西林/克拉维酸、头胞克洛、头胞丙烯或左敏氟沙星等。(2)联合外用激
31、素，疗程3个月以上85,86(IA)o针对合并严重且发性鼻息肉者，可短疗程口服激素(如泼尼松1530mgd,1014d)或采用序贯疗法(如泼尼松510mgd,16个月)87,88(IA)0(3)持续性严用:鼻塞和急性发作时，可使用鼻腔局部减充血剂(羟甲理琳)，疗程7d89,90(1B),可联合口服抗组胺药91,92(2D)0(4)常规内科治疗无效，也可考虑生物制剂治疗。必要时行内镜鼻窦手术治疗79,93(2B)o(5)避免或减少接触变应原，鼻腔生理盐水冲洗，口服祛痰剂及黏液溶解剂(骏甲司坦、厄多司坦、校柠薇和桃金娘油)对慢性G窦炎治疗有效94(2B).二、CVACVA是哮喘的一种特殊类型,咳嗽
32、是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性CCVA是慢性咳嗽最常见的病因,约占慢性咳嗽的1/3670(一)诊断诊断标准包括慢性咳嗽(夜间或凌晨刺激性干咳明显)，支气管激发试触阳性或舒张试验阳性或呼气峰流盘(PeakeXPiratoryf1.ow,PEF)日平均变异率10%,抗哮喘治疗有效。如无条件进行肺通气功能与支气管激发试脸，以干咳与夜间咳嗽为特征的慢性咳嗽患者，如诱导痰嗜酸粒细胞水平升高或FeNO水平升高(32ppb),可以考虑CVA或喑酸粒细胞性支气管炎24。(二)治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。1 .推荐ICS联合支气管舒张剂，如长效2受体激动剂(Ion
33、gactingbetaagonists,1.ABA)或单用ICS治疗95,96(2B)0联合治疗比单用ICS或单用支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状95,96,97。常用药物包括布地奈德+福莫特罗、氟替卡松+沙美特罗、丙酸倍奴米松+福莫特罗等。建议治疗时间8周以上，部分患者治疗反应不佳，需要更长期的治疗98,99o2 .白三烯受体拮抗剂治疗CVA守效100,101,102,103(2B)o少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效103。3 .中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣万关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用含有麻黄、紫苏叶、地龙、紫苏子和五味子等成分的中药成方治疗
34、有一定效果63。4 .如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗(如泼尼松10-20mg,1次d,3-5d)o但不推荐长期使用口服糖皮质激索治疗CVA104,105(20需要注意的是，如果吸入ICS+1.ABA或ICS治疗4周以上无效或未完全缓解时，需要重新进行评估与诊断，应注意支气管激发试验假阳性的可能性，也可以考虑将患者转诊至上级医院用:新评估并诊治。（三）预后部分CVA患者可发展为典型哮喘，出现喘息等症状。病程长、更高水平的气道反应性及痰嗜酸粒细胞水平升高是CVA发展为典型哮喘的危险因素。三、嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病
35、因，占慢性咳嗽的13%22%o嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征C大约1/3的嗜酸粒细胞性支气管炎患者合并变应性外炎106。（一）诊断嗜酸粒细胞性支气管炎临床表现缺乏特异性，体格检查无异常，痰嗜酸粒细胞增高是其主要诊断依据。嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断必须结合以卜.几点：慢性咳嗽，为刺激性干咳或伴少量黏痰；诱导痰嗜酸粒细胞比例二2.5%;肺通气功能正常，且无气道高反应性；口服或ICS治疗有效。既往有接触面粉、异但酸和氯刎等引起嗜酸粒细胞性支气管炎的报道，因此诊断喈酸粒细胞性太气管炎时要考虑职业因素口07,108t109（二）治疗首选ICS治疗，持续应用8周以上95,110（2C）o初
36、始治疗可联合泼尼松”服，1020mgd,持续35d0无单纯ICS时，亦可选择ICS+1.ABA联合用药进行治疗。（三）预后半数以上的嗜酸粒细胞性支气管炎患者治疗缓解后可出现复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞气道炎症是复发的危险因素106。四、变应性咳嗽临床上某些慢性咳啾患者具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽C变应性咳嗽亦是慢性咳嗽的常见病因I1.1.Jo（一）诊断慢性咳嗽患者符合以下几点可诊断变应性咳嗽：1 .慢性咳嗽，多为剌激性干咳。2 .肺通气功能正常且无气道高反应性。3 .痰嗜酸粒细胞水平不增高C4 .具有1项过敏指征，
37、如既往有变应性疾病史或变应原皮试阳性、和/或血清总IgE水平和/或特异性IgE水平升高；同时，糖皮质激素和抗蛆胺药物治疗有效。（二）治疗糖皮质激素和/或抗组胺药物治疗4周以匕ICS（如丙酸氟替R松吸入气雾剂125g,2次/d;而地奈例吸入剂100g,2次d）治疗4周以匕初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松1020mgd,3-5d）0CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽这3类病因临床特征并不完全相同，但均对糖皮质激素治疗方效，可统一巧为激索敏感性咳嗽，CVA.嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽的主要异同见表3（点击文末“阅读原文”）。五、胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽为胃酸和其他胃内容物反流进入
38、食管导致的以慢性咳嗽为唯或主要症状的临床综合征，为种特殊类型的胃食管反流病。()诊断标准如下7,1121 .慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽，2 .食管反流监测食管检暴露时间(acidcXPoSUretime,AET)6%和/或症状相关概率95%。3,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。消化内镜和锹餐诊断反流的灵敏度较低，检查结果阴性不能排除胃食管反流性咳嗽。当慢性咳嗽患者伴有反酸和烧心等典型反流症状，或遵循指南推荐的诊治流程排除了CVA和上气道咳嗽综合征等其他慢性咳嗽常见痛因，或针对现有常见病因治疗不能完全消除咳嗽症状时，需考虑胃食管反流性咳嗽或者合并目食管反流性咳嗽的可能，可给予
39、诊断性治疗。临床常用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)试验，口服PP1.至少2周，治疗后咳嗽消失或显著缓解可临床诊断胃食管反流性咳嗽。必要时转诊上级医院明确诊断、(二)治疗方法如卜7,1121.调整生活方式，体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动113(2D)。2 .服用抑酸药物114(1A),常选用PPI(如奥美拉理和埃索美拉哇等)，餐前30min1.h口服，疗程至少8周。钾离子竞争性酸阻断剂(如伏诺拉生等)也可作为抑酸药物使用，疗效与PP1.类似。无PP1.的医院可用组胺H2受体拮抗剂（如
40、宙尼替丁等）。3 .服用促胃勖力药，胃食管反流患者常有胃食管动力障碍，建议在抑酸基础匕联用促胃动力药（如多潘正嗣、莫沙必利等）口15（ID）0笫七部分其他慢性咳嗽病因的诊治核心要点慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳嗽、药物诱发的咳嗽是慢性咳嗽的其他病因。少见和罕见慢性咳嗽所占比例不高，但.涉及病因繁多。一、慢性支气管炎慢性支气管炎患者急性发作多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克用仙菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染引起。急性发作期的治疗原则是控制感染，祛痰止咳为主。二、支气管扩张症支气管扩张症临床表现为拽性咳嗽、咳脓痰或间断性咳血，伴或不伴气促和呼吸困难等
41、，常合并慢性外窦炎。X线胸片显示出现卷发样征，最佳诊断方法为胸部高分辨率CTo治疗目标主要是减少急性加重风险，但应避免长期应用抗菌药物导致的细菌耐药及药物不良反应等。三、气管-支气管结核咳嗽是气管-支气管结核最主要的临床表现，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状.高分辨率CT显示支气管病变征象，较X线胸片更为敏感C怀疑气管-支代管结核的患者应忏先行痰涂片找抗酸杆曲C支气管镜检查是确诊气管一支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。治疗的主要目标是消除体内感染的结核分枝杆菌以及预防气管支气管狭窄。四、支气管肺癌咳嗽常为中心型肺癌的早期和常见症状，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带
42、血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能。五、心理性咳嗽（躯体性咳嗽综合征）儿童常见，成人亦不罕见116。目前心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断，临床应重视心理、社会因素对疾病发生、发展及转巧的影响，六、药物诱发的咳嗽伴高血压的患者，要注意询问用药史。ACE1.所致咳嗽多于停药14周后缓解口17有个案报道麦考酚酸吗乙脑、异丙酚、B-受体阻断剂、辛伐他汀、奥美拉喋等亦可引起咳嗽118七、其他少见和罕见慢性咳嗽病因少见和罕见慢性咳嗽所占比例不高，但涉及病因繁多，国内外报道的慢性咳嗽少见和罕见的病因包
43、括咽喉疾病、气管疾病、肺部疾病、纵隔疾病、心血管疾病等口18,119。第八部分慢性咳嗽的经验性治疗核心要点慢性咳嗽的经验性治疗是对因治疗策略的补充手段,根据患者临床特征推测可能的诊断给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。慢性咳嗽的经救性治疗的优点是简单、方便、经济，可作为基层医疗卫生机构管理慢性咳嗽的主要方法；缺点在于难以明确病因，不利于规范维持治疗。对因治疗是慢性咳嗽诊治成功的基础。然而基层医疗I】生机构或经济条件有限的患者往往无法进行特定检查而明确诊断，只能根据患者临床特征和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗简单、方便，可作为基层医疗卫生机构管
44、理慢性咳嗽的主要方法C其缺点在于即使治疗有效有时也难以明确病因，不利-F规范维持治疗。一、经验性治疗的原则(一)针对慢性咳嗽常见病因针对慢性咳嗽的常见病因进行经验性治疗成功率比较大，有利于尽快解除患者痛苦和提高其对治疗的依从性7,120(2C)0(二)根据临床特征选择经验性治疗方案经验性治疗并非漫无目标的对症措施，而是根据患者的临床特征，针对目前最可能的慢性咳嗽病因进行治疗。慢性咳嗽病史、咳嗽特点以及伴随症状等对提示病因有一定的价值20(2B)0(三)避免滥用抗菌药物绝大多数慢性咳嗽病因与感染无关67,不需要抗感染治疗。少数伴咳脓痰或流脓G涕的慢性咳嗽患者，需要考虑迁延性细菌感染性支气管炎或鼻
45、窦炎，建议使用抗菌药物治疗（2D）o（四）限制经险性治疗疗程经验性治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿痛、结核和其他肺部疾病。常见病因的经验性治疗疗程，上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、CVA,嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽一般为1-2周，胃食管反流性咳嗽为24周；经髓性治疗无效者，应该及时转诊到有条件的医院进行相关检杳明确病因，避免漏诊、误诊。二、经验性治疗策略（一）临床线索导向策略许先，该策略适用于存在可提示潜在病因的临床线索的情况，如特异性的咳嗽特点、病史以及伴随症状等，以确定经验性治疗慢性咳嗽常见病因的先后顺序，初始治疗最可能的慢性咳嗽病因；然后，依次治疗慢性咳嗽的其他常见病因
46、，直至咳嗽症状缓解或者消失；最后，依据良好治疗反应而确立的病因进行维持治疗（图3）（点击文末“阅读原文”）。从临床实用的角度，可以根据病史和典型临床特点将慢性咳嗽患者分为激素敏感性.咳嗽（包括CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）、上气道咳嗽综合征/外后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽进行管理，有利于减少经验治疗的盲目性120（2C）o（二）常见病因导向策略对于无任何潜在病因提示线索的慢性咳嗽患者，可以根据本地常见慢性咳嗽病因的分布频率确定经验性治疗顺序，首先治疗最常见的慢性咳嗽病因,然后依次治疗次常见病因，直至取得疗效（图3）。经验性治疗主张一次针对一个或一类慢性咳嗽常见病因给予针对性治疗，
47、不推荐同时覆盖多个或所有慢性咳嗽常见病因，以防过度用药产生不良反应和病因诊断的不确定。上述策略可以根据临床具体情况进行选择。有临床线索者建议选择临床线索导向策略，多数患者经详细病史及体征的收集及分析后可以初步诊断并进行经励性治疗；而无明显临床特征提示可能咳嗽病因者，则选择常见病因导向策略。两者均通过阶梯性和序战性的分步治疗，即优先治疗最常见、治疗简单和见效快的病因，后处理少见、疗程长和起效慢的病因，最终覆盖慢性咳嗽所有常见病因，对同时存在多种病因的豆合病因慢性咳嗽，可以叠加治疗。激素敏感性咳嗽在我国慢性咳嗽中所占的比例高达63%670在.基层医疗卫生机构，对无上气道咳嗽综合征/G后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽特征的患者，可先针对激素敏感性咳嗽进行经验性治疗，建议先予小剂量口服糖皮质激素（如泼尼松，1020mgd）治疗35d（最多不超过1周），咳嗽缓解后改为ICS联合1.ABA治疗8冏以上121（2C）。在无检测条件的机构，对高度怀疑CVA或激素敏感性咳嗽患者，也可使用ICS+1.ABA或ICS吸入制剂进行经验性治疗。如果治疗4冏无效，则应考虑更换为其他
