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1、2024子宫颈淋病处置常见问题要点（附图）淋病是由淋病奈瑟菌感染引起的性传播疾病。感染淋病奈瑟菌后，男性表现为尿道炎，大多数女性感染者无明显症状，有症状的女性感染者主耍表现为子后颈炎。淋病奈瑟菌可导致盆腔炎性疾病（PC1.ViCinf1.ammatorydisease,PID）,进而导致不孕、异位妊娠和慢性盆腔将。此外，淋病奈瑟菌还可导致侵袭性感染，包括播散性淋病奈瑟菌感染、心内膜炎和脑膜炎等，虽然这些并不常见，但可导致严重并发症。本文就于宫颈淋病处置中常见的临床问题讨论如下。1子宫颈淋病远比我们见到的更多*三i5英言V三一发悯人数s-IM)am_44)(XN)1200)0100f1.riow
2、图120132023年我国报告的淋病病例数2020年世界卫生组织（WHo）发布的疾病负担估计，淋病的年估计发病数超8200万例1.o从2013-2023年报告的淋病病例数来看，我国的淋病报告病例数不断波动（图】），在2014-2017年呈缓慢上升趋势，在2018-2020年间又出现了缓慢的下降，2021年短暂上升后又出现了下降。2023年我国报告的病例数为106233例2。由于存在无症状感染，实际的淋病病例数可能高得多。淋病报告病例数男性多于女性，这种景异形成的原因主要由于女性以无症状感染为主而耒被发现，以及男男性行为者中淋病传播的增加。2子宫颈淋病以无症状为主，易造成涉诊、误诊女性淋病奈瑟的
3、黏膜感染最常见的部位是子宫颈。大多数于宫颈淋痛奈瑟菌感染女性都无症状，有研究报道女性中无症状感染者比例可高达70%3o女性淋病潜伏期不清，有症状者般在暴露1周后出现生殖道症状4子宫颈感染有症状时，可出现典型的子宫颈炎表现，包括阴道瘙痒和子宫颈黏液脓性分泌物。部分女性可能主诉非经期阴道流血或月经过多。如果存在腹痛和性交痛，应怀疑上生殖道感染。妇科检查可见子宫颈正常或见异常分泌物、子宫颈触痛等，子宫颈黏膜通常质脆。由于子宫颈淋病大多无症状,通常延误诊断,进而引起PID,据报道10%20%的子宫颈淋病奈瑟菌感染者会出现PID,PID病例中约40%由淋病奈瑟菌导致5。因此，女性淋病可能以P1.D为主要
4、表现，临床表现为下腹部疼痛、性交痛和阴道异常流血，可出现发热。P1.D的体征包括腹部压痛、子宫压痛、附件压痛或f宫颈举痛。PID所致炎症和瓶痕形成可在无显著症状的情况卜发生，可致慢性卜腹疼痛、异位妊娠、不孕等。孕妇的泌尿生殖道淋病奈瑟菌感染与妊娠不良结局相关，包括绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、低出生体重儿或小于胎龄儿以及自然流产6-10,淋病奈瑟菌感染者中妊娠不良结局的风险是未感染者的25倍6-7。淋病奈瑟菌可能从感染后未接受治疗的母亲传播至婴儿，引起新生儿结膜炎11、咽炎、关节炎及淋病奈瑟菌血症口21.3子宫颈淋病的诊断试验需要慎重选择若有性生活的女性出现广方颈炎或PID的症状和体征，或才符
5、合淋病的共他泌尿生殖道症状，应进行淋病奈瑟甫检测，许选阴道拭子或子宫颈拭子进行核酸检测。尿液也可作为核酸检测的样本。如果没有条件进行核酸检测，也可采集子宫颈拭子进行培养培养的主要优点是可以评估抗生索敏感性，只要怀疑治疗失败和抗生索耐药菌株感染,就应进行淋病奈瑟酒培养及抗生素药敏试脸13o采集子方颈样本时，需将拭子尖端伸入子宫颈口内1.2cm,并360旋转23次,保留5IoS后取出。取样后应立即将样本接种到Thayer-Martin琼脂培养基上，并在含5%CO2、温度为35C37C的环境中进行培养14。培养的主要缺点是需耍48h才能出结果。培养的敏感度受多种因素影响，包括取材部位、标本运输、判断
6、标准的选择和患者是否彳症状150无症状感染者培养敏感度低，仅65%85%16。革主染色镜检常在有尿道炎症状的男性中作为淋病的诊断方法之一15,但因子宫颈分泌物可能存在其他非致病性革兰阴性双球菌（如其他共生奈瑟菌），革丝染色对女性的特异度低于男性17。因此，女性不推荐使用革兰染色镜检。4淋病奈瑟菌耐药已经成为重要的临床问题淋病奈瑟菌耐药始于20世纪40年代，从出现磷胺类抗生索耐药开始.随后，淋病奈瑟茵对青徭素、四环索、噪诺酮类和大环内脑类抗生素相继出现耐药。淋病奈瑟菌对不同药物的耐药机制不同18,其耐药机制主要包括菌株上抗菌药物结合靶点上的结构修饰致抗菌药物与靶点结合效率降低、淋病奈瑟菌产生的破
7、坏或修饰抗菌药物、抗菌药物的外排增多和流入减少等。淋病奈瑟曲对头抱曲松的耐药机制主要是由于penA60基因突变口9。大部分关于淋病奈瑟用耐药监测的数据是基于体外药物敏感性检测。有个别的病例报道是一线药物治疗失败，使用一线治疗药物加啾或是换用其他抗生素治疗成功。目前，世界上多个国家在进行淋病奈瑟曲耐药监测。我国淋病奈瑟菌耐药性监测项目(China-GRSP)成立于1987年，覆盖34个省级行政单位中的19个，持续监测淋病奈瑟菌的耐药性。China-GRSP监测的药物牙环丙沙星、青寄素、四环索、阿奇霉素、头抱克历和头跑曲松。据报道，20132016年我国7个省的数据显示，淋病奈瑟菌对头抱曲松低敏率
8、为108%,对阿奇霉素的耐药率为18.6%20.多个地区检测出含PenA60基因突变的淋病奈瑟菌菌株21-25,耐药现状非常严峻“耐药监测结果可为我国治疗指南的修改提供实验室数据。但目前的耐药监测缺乏与耐药相关的社会人口学因素，这阻碍了耐药特定风险因素的发现。对淋病奈瑟菌耐药性传播的控制迫在眉睫，并急需其他可行的治疗方案。需开展临床试验和研发新疗法，以确定治疗淋病奈瑟菌感染的最佳策略5子宫颈淋病的治疗筋要与时俱进淋病奈瑟菌感染治疗上面临的最棘手问题是耐药导致的治疗失败.近年来,随着对广谱头抱曲素敏感度下降和耐药的淋病奈瑟甫在全球多个地区出现，不同国家的治疗指南中都更改了治疗方案。2013201
9、6年间我国淋病奈瑟菌分离株对阿奇霍索耐药的菌株比例达18.6%20,由于高耐药率，阿奇霉素不再作为我国淋病治疗的一线推荐药物C此外，对头抱曲松敏感度下降的曲株比例达108%2Oo鉴于淋病奈瑟的最低抑前浓度(MIC)在全球范围内不断增K,因此，2020年我国指南中将无并发症淋病的头抱曲松治疗剂量从2014年指南中推荐的250mg单次肌内注射,提高到Ig单次肌内注射或静脉给药26-27c其他国家的指南也推荐使用大剂量头抱曲松，例如英国性健康与艾滋病协会(BritiShAss。CiationforSexua1.Hea1.thandHIV,BASHH)28及日本29均推荐单次肌内或除脉使用Ig头把曲松
10、。而美国疾病预防与控制中心(CDC)推荐对体重V150kg的患者给予头抱曲松500mg,单次肌内注射；对体重150kg的患者给予头抱曲松1g,单次肌内注射13。对推荐剂量头抱曲松治疗失败的患者，可采用头胞曲松12g肌内注射或静脉给药，连续治疗3d;或改用大观霉索治疗26。临床上需警惕耐药菌株感染，对治疗失败者可行淋病奈瑟菌培养并药物敏感性试验，选择敏感药物治疗。耐药及多重耐药淋病奈瑟菌的出现促使人们重新关注并评估其他抗生素的有效性，如厄他培南30-31。一项随机试验显示，给予单次肌内注射厄他培南1g与头抱曲松5。Omg,对肛门直肠或泌尿生殖道淋病的微生物学清除率相似，分别为99%与100%32
11、o此外，目前也在进行新药研发和临床试验评估Cgepotidacin（新型细菌拓扑异构而抑制剂）和Zo1.if1.odacin（抑制DNA合成的新型口服螺旋嗑咬三酮类抗生素）是目前正在进行U1.期临床试验的2种药物。一项随机对照临床试验发现，使用单剂gepotidacin后，69例无并发症泌尿生殖道淋病患者的微生物学治愈率=95%330另一项试验显示，给予单剂2g或3gZo1.if1.odacinI1.服后，141例无并发症的泌尿生殖道淋病奈瑟曲感染患者的微生物学治愈率高且安全性良好（与单剂500mg头饱曲松肌内注射相比，治愈率96%vs.100%）,但ZOIifIodacin对咽部感染的治疗效
12、果不佳34。部分专家曾推荐庆大霉素用于淋病的治疗。尽管我国淋病奈瑟菌对庆大霉素的MIC值较低35,但淋病奈瑟曲对庆大胡素敏感度的折点尚未确定，且MIC与庆大霉素治疗有效性之间的相关性有待进一步研究，有报道在M1.C较低的病例中也观察到庆大毒索治疗失败36。最近的临床试验发现，庆大霉素的治疗有效率为93%,并非劣效于头抱曲松320同时，淋病奈瑟菌常合并沙眼衣原体感染，一些流行病学调查显示，在男性和女性淋病患者中，同时感染沙眼衣原体的比例高达46%37。常在行淋病奈瑟菌核酸检测时同时进行沙眼衣原体核酸检测。若沙眼衣原体核检检测阳性，应同时行沙眼衣原体治疗，通常予阿奇哥索第1天1g,以后2d每天0.
13、5g,共3d;或多西环素0g,每天2次，共1014d治疗26o若未进行沙眼衣原体核酸检测，则应同时给予衣原体感染推定治疗。若子行颈淋病出现并发症，合并布.淋病奈瑟菌性盆腔炎，则应延长治疗疗程，同时加用抗沙眼衣原体和庆氧菌的药物，指南推荐采用头抱曲松1g,肌内注射或静脉给药,每天1次,共IOd;加多西环素100mg,口服，每天2次，共14d;加甲硝理40。mg,口服，每天2次，共14d。着子宫颈淋病孕妇所分娩新生儿患方淋病，对淋病奈瑟菌性眼结膜炎患儿,推荐使用头抱曲松2550mg/kg(总成不超过125mg),静脉或肌内注射，每天1次，连续3d对患方播散性淋病患儿，则应予头抱曲松2550mg(k
14、gd),静脉注射或肌内注射，每天1次，共7IOd;如有脑膜炎疗程应延长至14d26o6治疗后需要加强判愈我国指南与美国CDC的推荐中均指出，对泌尿生殖道感染，若治疗后症状消退，则无需返回接受治愈检测13,26o因此，淋病奈瑟菌性子宫颈炎患者若治疗后症状消退，则无需进行再次检测C若起初即为无症状感染者，则推荐在治疗后714d通过培养或治疗结束34冏后通过核酸检测进行判愈，避免因检出无活性病原体或核酸片段导致的假阳性。若淋病奈瑟菌性子宫颈炎并发淋病奈瑟菌性盆腔炎，患者应在治疗3d内进行随访。随访无好转的患者可能需住院治疗，进行其他检杳或外科会诊。方发热症状患者在24h内随访，若病情无改善则应住院治
15、疗。如治疗后无性接触，但症状持续存在，应考虑治疗失败和耐药。需对子宫颈拭子进行培养，检查是否存在淋病奈瑟菌，并对培养分离株进行药敏试验13,若治疗后方性接触，也可能是由再感染引起，提示要加强对患者的健康教育和性伴的诊治，同时进行培养，并对培养分离株进行药微试验。持续性子宫颈炎也可由沙眼衣原体、生殖支原体等其他病原微生物引起，应进行针对性检杳，以作出诊断和治疗。7性伴处理有助于预防再次感染治疗性伴侣是防止再感染和控制感染传播的关键。应对淋病女性的性伴侣同时进行治疗，包括诊断感染前2个月内的任何性伴侣。若最后1次性行为发生在诊断感染前2个月之前，则要对其最近的性伴侣进行治疗.应告知患者及其性伴侣，在治疗结束前或本人及性伴侣还有症状时，避免性交。（参考文献略）
