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1、2024少见子宫颈感染要点(全文)子宫颈作为子宫的一部分，在女性的一生中发挥着重要的生理作用，由于其自身解剖与生理特点，易被外源性和内源性致病微生物侵袭感染而导致相关炎症。受国家、人群、子宫颈炎定义和检测方法的影响，子也颈炎致病菌检出率各不相同，以沙眼衣原体、淋痛奈瑟曲及生殖支原体最为常见1结核分枝杆菌和梅毒螺旋体属于特异性病原体，可以感染女性生殖器官，当感染子宫颈时，即可导致子宫颈结核(tubercu1.osisofuterinecervix)和子宫颈梅毒(cervica1.syphi1.is),这2种子宫颈感染临床少见，容易发生误诊。本文除对上述2种少见子宫颈感染进行重点阐述外，还对子宫颈
2、寄生虫病、放线菌病、软斑病等罕见感染进行r阐述。1子宫颈结核1.1 流行病学结核病仍然是世界范周内的公共卫生问题，世界卫生组织报道全球有近1/4的人感染了结核分枝杆菌，中国是结核高负担国家之一，位列全球第3位。2022年全球共行1060万例结核病患者，其中750万例新确诊患者，有130万例死于结核病，约1/4死于结核病的妇女被发现同时感染了人类免疫缺陷病毒(H1.V)2o女性生殖器结核是由结核分枝杆菌引起的女性生殖系统炎症，常发生于20-40岁女性,是导致不孕症的重要原因之一。10%20%的肺结核患者患病1年左右可并发生殖器结核，其潜伏期可长达110年。在各个部位中，输卵管受累最多（90%10
3、0%）,其次是子宫（70%）、卵巢（30%）、子宫颈（5%15%）,外阴和阴道（各1%）3o腹盆腔结核可导致腹膜粘连、结节和腹水，临床表现类似卵巢癌。子官颈结核常由子宫内膜结核下行受延所致，病变常表现为乳头状或菜花样增生，表浅性溃疡，触之易出血，与子宫颈癌相似而易被误诊4-5。1.2 传播途径及病理变化生殖器结核通常经血行或淋巴途径继发于肺结核或肠道结核，并且在免疫功能低下或患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等慢性疾病的人群中更为常见6-10。生殖器结核最常见的传播途径是血行传播，其次是直接受延，淋巴传播较少见。血行传播首.先侵犯双侧输卵管，然后是子宫内膜、卵巢、子宫颈、阴道、外阴，并可累及
4、腹膜.子宫颈结核常由子宫内膜结核直接箜延而来5。在极少数情况子宫颈结核可能是原发感染，由患有结核性附睾炎或泌尿生殖系统疾病的伴侣引起口口。有学者认为，手术操作如扩张宫口和刮宫可以剌激休眠状态的结核分支杆菌导致子官颈结核发生口2。子宫颈结核病变局部可呈现乳头样增生、粟粒状、息肉样外观，或出现溃疡、黄色干酪样坏死改变，子宫颈正常结构可消失；肉眼观察病变呈乳头状增生或溃疡，不易与子宫颈癌鉴别，确诊需病理组织学检查H,13-14o子宫颈结核的病理变化常表现为子宫颈柱状上皮及第层扁平上皮内的F酪性坏死或肉芽肿性病变。在显微镜下可见广泛的慢性炎症，伴有干酪样或非干酪样肉芽肿，有时上皮样肉芽肿与干酪样改变可
5、同时存在，而抗酸染色却常常为阴性。如能排除肉芽肿性子宫颈炎的其他原因，组织病理中存在典型肉芽肿即可诊断11,13-14o1.3 子官颈结核的临床表现生殖器结核多发生于育龄期女性，其最常见临床表现为不孕、卜腹坠痛、月经失调及盆腔包块等。部分患者可有疲劳、消瘦、低热、盗汗、食欲不振及体重减轻等结核的全身症状。患者可因腰怅部坠膈、下腹不适、白带增多、阴道不规则流血或排液、接触性出血等就诊4,11,15-16o子宫颈结核的常见症状为白带增多，分泌物呈脓性或脓血性，可有接触性出血。轻症患者无明显体征，伴有严重盆腔腹膜结核的患者，腹部柔韧感明显，有时可触及盆腔包块5o子宫颈仪乳头状或菜花样增生，组织糟脆，
6、表面段盖大量分泌物，局部也可呈涉疡或子宫颈息肉样改变U,13-15,临床常误诊为子宫颈癌或其他子宫颈疾病。王跃等17曾报道33例结核性子宫颈炎，其中15例误诊为子宫颈癌，17例误诊为子官颈息肉，误诊率高达97%。1.4 子宫颈结核的诊断子力颈结核通常通过子宫颈活检组织病理学检查来诊断11,15,18oNdour等19强调了组织病理学方法在子官颈结核诊断中的重要性。随着技术的发展，目前认为阴道镜下活检更具有精准性16,虽然活检组织抗酸染色可以证实结核14,结核分枝杆菌培养却是F行颈结核诊断的金标准,然而30%的患者结核分枝杆菌培养可能是阴性11,14,17o聚合酶链式反应(PCR)是诊断生殖器结
7、核的快速、灵敏和特异性工具，但因不能区分活菌和死菌，有很高的假阳性或假阴性率3。结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测可在几小时内提供诊断，其独特优势是可以检测利福平耐药状态，从而帮助患者选择合适的抗结核药物治疗方案20-21.o虽然特征性干酪样肉芽肿伴上皮巨细胞提示结核，但类似的病变也可见于梅毒、麻风病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等；肉芽肿性子宫颈炎的其他罕见原因还有血吸虫病、布管菌痛、兔热病、结节病或异物反应等U,16o有学者认为，在抗检染色阴性，疑似子宫颈结核的患者中，旦排除其他肉芽肿性子宫颈炎，典型肉芽肿的存在就可以诊断结核病4o因此，对于可疑子宫颈结核的患者，要详细询问结核病史或接触史
8、，可行结核前索试验、干扰素稀放试验等结核特异性检查，子宫颈活检组织除送病理检杳和抗酸染色外，还可送结核菌培养、结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测等检查，当病理发现典型肉芽肿，结合病史及特异性检查，诊断并不困难。1.5 子宫颈结核的治疗子宫颈结核的治疗措施包括一般治疗、抗结核药物治疗和手术治疗。一般治疗主要是通过增加营养以增强身体的抵抗力及免疫功能，对治疗有一定作用。抗结核药物治疗为首选，其原则为早期、联合、规律、适量、全程，治疗方案多来自肺结核治疗经触22-23,常采用异烟肿、利福平、乙胺醉和毗嗪酰胺等药物联合治疗，对于生殖器结核的治疗疗程应延长，以18个月至2年为宜5.手术治疗需严格掌握指征。
9、应用抗结核药物治疗可以使子宫颈局部的结核感染消失，是否治愈可通过子官颈活检评估口门。2子宫颈梅毒2.1 流行病学梅毒是由梅毒螺旋体（Treponemapa1.1.idum）引起的一种慢性、系统性性传播疾病，几乎可以引起人体全身所有蛆织和器官的损害和病变。梅毒螺旋体感染人体后具有较长的潜伏期，在此期间患者无任何体征或症状，但仍具有传染性24o根据世界卫生组织（WHo）数据显示，2020年全球约才710万人新感染梅毒，全球梅毒疫情形势严竣250梅诉在我国已流行400多年，曾一度销声匿迹，近年来又呈现上升趋势26统计显示42%的梅毒患者可同时感染HIV27.梅毒在静脉注射毒品或高危性行为史的女性中更
10、常见28。子宫颈梅毒属于早期梅毒的一种特殊表现，女性硬下疳的好发部位依次为大阴唇（41.3%）、小阴唇（24.8%）、阴唇后联合（20.3%）、阴蒂边缘（3.9%）、子宫颈（2.7%）29o2.2 子虫颈梅毒的传播途径及病理变化梅毒螺旋体只感染人类，患者是其惟一传染源，主要通过性传播和垂直传播感染，根据传播途径不同分为获得性梅毒和先天性梅毒。此外，少数可通过接吻、哺乳、输血、接触梅毒螺旋体的日常用品或医疗器械而传染。当梅毒螺旋体经皮肤黏膜侵入人体后，经24周的潜伏期在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，为一期梅毒的特症性皮疹，表现为单个、无痛性、软骨样硬度的渍疡，物织学表现为血管内膜炎或血管周国
11、炎30o子官颈梅毒显微镜下表现为慢性炎症，可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有内皮细胞增殖；渍疡处可见纤维蛋白和中性粒细胞31。2.3 子宫颈梅毒的临床表现患者常无明显自觉症状，由于损害部位隐蔽，很难发现。部分患者以阴道流血或分泌物异常为首.发症状而就诊，可同时合并外阴其他部位的硬下疳。硬下疳常为单发，也可多发，初为菜粒大小高出皮面的结节，可发展成直径1-2Cm的圆形或椭圆形浅在渍疡。典型的硬下将界限清楚、边缘略隆起，疮而较平坦、清洁。触诊浸涧明显，呈软件样硬度；无明显疼痛或轻度触痛，可伴有腹股沟淋巴结肿大320典型子宫颈硬下疳诊断较容易，但子宫颈位置特殊，易受各种因素的干扰,其表现常不典型。子
12、宫颈非典型硬下疳可表现为：子方颈浅糜烂及硬结同时存在；子宫颈高度水肿，浸润及硬变，但无糜烂；子宫颈表面肿胀，有肉芽增生，易出血29c硬下疳经28周可自然消退，不留瘢痕或仅有微痕较浅，进入无症状潜伏期。未治疗的病例可进展为二期梅毒，表现为皮疹、发热、全身淋巴结肿大、黏膜斑块、扁平湿疣和脱发。子宫颈梅毒一期硬下播相对较多，子宫颈梅毒二期鲜花报道。2.4 子在颈梅毒的诊断子宫颈梅毒患者常方不安全性行为、多性伴或性伴感染梅毒等流行病学史。实验室检查：（D溃疡表面分泌物暗视野显微镜检杳可见梅毒苍白螺旋体阳性。（2）非梅毒螺旋体血清学试验阳性:如感染不足6周，该试验可为阴性。（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性
13、：如感染不足4周，该试验亦可为阴性32o结合流行病学史和临床表现，子宫颈表面分泌物暗视野显微镜梅毒苍白螺旋体或血清学试验阳性，即可诊断子在颈梅毒，但需行子宫颈活检除外子宫颈癌等子官颈疾韧。IShimarU等33总结了已报道的4例子宫颈梅毒，3例最初被误诊为子宫颈癌，1例误诊为子宫颈肉瘤，子宫颈活检病理显示所有患者均存在炎症，作者报道了1例起初诊斯为子宫颈梅毒，最终病理诊断为梅毒性子后颈炎合并子宫颈癌的患者，因此建议对梅毒患者需检杳其他性传播感染病原体，关注人乳头新病毒（HPV）感染，除外子宫颈疮，并考虑到几种感染同时存在的可能性。谭艳平等30建议将梅毒等性传播疾病的病原体血清学检查列入子宫颈疾
14、病的诊疗常规。因此，在子宫颈梅毒诊断过程中必要的活检和及时与病理科医师沟通，对于诊断至关重要.2.5 子宫颈梅毒的治疗一般原则：（1）及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好。（2）剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。（3）治疗后要经过足够时间的迫踪观察。（4）对所有性伴同时进行检查和治疗32,梅毒的治疗以育霉素治疗为主，早期、规他、足量用药是治愈的关键。子后颈梅毒绝大多数为子宫颈硬下疳，属于早期梅毒，国内推荐治疗方案：节星育霉素240万U,分两侧臀部肌内注射每周1次，共1-2次；或普鲁K因青霉素80万U/d肌内注射，连续15de替代方案：头狗曲松051.g,每日1
15、次肌内注射或静脉注射,连续10d32,国外推荐一线治疗选择带星青毒素G1天肌内注射240万U;二线治疗选择普鲁卡因育霉素60万U,每天肌注持续104d34o子宫颈梅毒治愈的判定：局部病变消失和非梅毒螺旋体抗原血清试脸由阳转阴或持续保持阴性，即为治愈。梅毒治愈后应定期随访，提高血清学治愈率。3其他罕见子宫颈感染3.1 子宫颈血吸虫病较为罕见，临床症状有阴道流血、分泌物增多、搔痒、性交痛等。可酷似子宫颈癌，活检子宫颈蛆织内见血吸虫虫卵即可确诊35o治疗以全身治疗为主，局部治疗无效，全身治疗后子宫颈局部病变自愈3.2 子宫颈阿米巴病继发肠道阿米巴病，常有子宫颈和阴道阿米巴溃疡，有阴道流血等症状和渍疡
16、性病变临床表现，常被误诊为阴道癌或子宫颈癌36。治疗以局部用药为主，辅以全身用药。3.3 放线菌病子宫颈炎常因器械或宫内节育器污染传播，子宫颈局部有肉芽肿样炎症、坏死性溃疡或瘦管形成，其症状可有阴道流血、分泌物增多等，可误诊为子宫颈瘤。诊断应以病理诊断为依据，可应用氨茉甘霉素或青霉素治疗37。3.4 子官颈软斑病软斑是一种慢性肉芽肿性疾病，常可影响泌尿道，子宫颈软班病临床罕见，其最常见的症状是阴道流血，可有子宫颈肿块、阴道分泌物、子官颈溃疡、下腹痛等临床表现。常通过免疫组织化学和PCR在病变部位检测到大肠埃希菌而诊断。可采用相应抗生素治疗，或予以全子官切除38。4结语子宫颈少见感染患者一般无特殊症状，常以阴道分泌物异常增多或阴道流血就诊，子宫颈局部可为乳头或菜花状增生、溃疡形成等，常被误诊为子宫颈恶性肿痂，多需病理检查结合特异性检查诊断,所以当临床发现子宫颈外观疑似恶性肿痛，而薄层液基细胞学检查(TCT)正常或为炎症时，应想到子宫颈少见感染的可能，结合患者病史在子宫颈活检的同时行特异性检杳，确诊后进行针对性治疗，避免误诊误治的发生。(参考文献略)
