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1、第一章绪论第一节概论一、流行病学的定义潦行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响原因，以及制定和评价防止、控制和消灭疾病及增进健康的方略与措施的科学。二、流行病学定义的基本内涵1、它的研究对象是人群，是研究所关注的具有某种特性的人群：2、它不仅研究多种疾病，并且研究健康状态：3、它的重点是研究疾病和健康状态的分布及其影响原因：4、最道要的是，它的落脚点是为控制和消灭疾病及增进健康提供科学的决策根据。第二节流行病学的研究措施流行病学研究措施的分类ttMtr.tw11m*chmi9KI*,SIQfZi*“4MMMIMM*V11KA*第三节流行病学与临床医学、基础医学的关系一、流行病学与特床
2、医学的关系临床医学以单个病人为研究时象，以处理单个病人的诊断、治疗为重要任务.流行病学则从研究疾病或健康在人群中的频率分布人手，研究其分布的原因和有关膨响原因以及疾病的原因等，为疾病的防治提供科学根据，因此流行病学可称之为“群体诊断”(massdiagnosis).二、流行病学与基础医学的关系流行病学的重要任务之一是探讨病因.在建立病因假设、设计、调查等过程中都波及许多基础医学的知识，有时还需要直按应用基础医学的知识。基础医学研究同流行病学研究互相补充，互相提供线索。基础医学偏di于直接病因的研究,流行病学研究则侧重于病因线索的探讨。第四节流行病学的用途流行病学的用途1、研究人群健康、疾病消长
3、以及疾病特性变化的规律2,对小区和人群健康做出诊断3、用于卫生决策和评价4、完整揭示疾病自然史5、运用流行病学措施探讨原因不明疾病的病因6、疾病防止7、疾病诊断、治疗与防止措施或措施的效果评价第五节流行病学研究的重要观点流行病学研究的患要观点1、群体观点流行病学是从宏观的角度认识疾病和健康状态，研究疾病的发生及动态分布.从群体角度宏观观测事物的动态变化，是流行病学区别于其他医学学科最明显的特点之。群体和分布是流行病学中两个最基本的概念。2.社会医学和生态学的观点流行病学认为，人类的健康和疾病与环境原因有若密不可分的关系.近来有人在“生物一社会一心理模式”的基础上又提出了“生物一社会一心理一生态
4、环境模式”，提醒我们在进行流行病学研究时要树立社会医学和生态学的观点。3、比较的观点流行病学分析的关键是比较，必须通过严密的逻辑思维推论过程来完毕.有比较才有鉴别，虽然是一般的描述成果，也必须和对应的人群、时间和地点的成果相比较才能阐明问题，才故意义.4、多病因论的观点任何疾病的病因都不是单一的，而是多种原因综合作用的成果，是遗传原因与环境原因及其互相作用的成果，只不过对于不一样的疾病，遗传原因与多种环境原因各自作用的大小有所不样而已。5、概率论的观点流行病学尤其重视定量描述和数字分析.常常关注多种率的计算和计算时“分母”的含义.流行病学中得到的危险度及多种率，实际上是对对应问题的概率参数的估
5、计值，而不是决定值.，第六节临床医学专业学生学习流行病学的意义临床医学专业学生学习流行病学的意义1、更新医学观2、增进实现医学模式的转变3、实现由关怀个体病人到从群体角度关怀病人的转变4.提高观测、理解和处理健康问题的乂次第二章病因与病因推新第一节病因的概念一、病因的定义流行病学病因的定义为：“那些能使人们发病概率增长的原因，就可以认为是疾病的病因；当它们之中一种或多种不存在时，疾病频率就下降。”从试验研究的角度将病因定义为：“是指在试验的、纯粹的条件上可引起疾病病理过程的特定原因，有化学的、物理的、牛物的、精神心理的以及遗传等数类“。这些引起疾病发生的诸原因的综合就是病因。二、病因的模型I、
6、疾病发生的三角模型：亦称流行病学三角(CPidCmiO1.Ogie1.riang1.c),该模型考虑引起疾病发生的致病原因、宿主和环境三个要素，疾病发生与否是三个要素互相作用的成果。2、轮状模型：乂称乍轮模型,该模型强调宿生与环境的亲密关系，将环境又分为生物、社会、物理和化学环境，宿主还包括遗传内核。此模型的特点是：轮状构成的各部分具有伸缩性，其大小变化根据不一样的疾病而异。3、病因网模型：病因网(WebofCaUSa1.ion)模型是将不样研究所提供的多方而或多种病因，准时间先后次序连接起来构成一条病因链，多种病因链交错连接起来就形成病因网.病因网模型可以提供因果关系的完整途径。三、因果联络
7、的方式I、单因单果型：一种原因仅可引起一种疾病或结局，并且该疾病或结局只由该原因引起。这是老式的病因观，也是因果联络特异性的概念。单因单果是不存在的，是错误的观念，以这种概念来思索或研究病因，也许会得到片面或错误的结论。2,单因多果型：一种原因可以引起多种疾病或结局,单因多果只是从病因作用的多效应性方面解释了病因的作用方式。3、多因单果型：多种因索引起一一种疾病，有如卜几种体现方式：多种原因都可独立引起一一种疾病或结局，多种原因协同作用引起种疾病或结局，多种原因因果相连引起种疾病或结局。多因单果从疾病发生的笈杂性方面解择了病因的致病作用.4,多因多果型：多种原因可以引起多种疾病或结局“多因多果
8、有时是多种原因因果相连引起一种疾病的发生。多种疾病的多种病因可以是完全共同的，也可以是部分共同的，多因多果实际上是单因多果和多因即果的结合，全面地反应了事物的本质。第三节病因研究措施一、病因研究的措施I、建立假说：根据疾病的三间分布特点，并比较病区和非病区的差异，从中找出与疾病发生有关的现缭或原因，再应用下列逻辑推理法，形成病因假说。可采用求异法、求同法、共变法、类推法、排除法。2.检查假说：病因假说建立后，应用分析流行病学的措施，如病例对照研究和队列研究来检查假说原因和疾病之间的有关性，目的是从其有关研究中深入推论两者的因果联络，从而检查病因假说.3、证明暇说：通过病例对照研究和队列研究等对
9、病因假说进行初步验证之后，一般需要通过流行病学试验研究来证明病因假说。第四节因果推断一、因果推新I、排除虚假联络和间接联络：如某病与某可疑病因之间有记录学联络时，还需分析它们之间与否存在虚假联络，又称关联假象(SPUriOUSassociation)或间接联络(indirectassociaiion)。必须在排除这两者之后,才可进行病因推断。2.判断因果联络：所谓因果联络，即某一事件的频率或性质的变化，会引起另一事件的频率或性质的变化，在这种状况下,假如前者为暴雷原因,后者为疾病，则暴露原由于疾病的原因，暴露原因与疾病之间的联络局因果联络(Causa1.association)e.二、因果推断
10、的原则1、联络强度(Strengthofassociation)2、联络的时间次序(Iimesequenceofassociation)3、联络的一致性(ConSiSICnCyofassociation)4、联络的特异性GpCeif1.CiIyOfaSSOdaI沁n)5、分布的一致性(ConSiStenCyOfdiStribUtiOn)6、剂量反应关系(re1.ationshipOfdosereaction)7、试验证据(experimenia1.evidenceofassociation)8、生物学的合理性(bio1.ogica1.p1.ausibi1.ityofassociation)第三
11、章疾病的分布第一节疾病频率常用的测量指标一、率和比的概念I、率(rate)：是表达在一定的条件下某现缭实际发生的例数与也许发生该现缴的总例数之比，来阐明单位时间内某现象发生的频率或强度。一般用百分率、千分率、万分率或10万分率表达。*墨墨蠹钱鹏“k=1.%,1000%。2、比(RIio)：也称相对比，是表达两个数相除所得的值，阐明两者的相对水平，常用倍数或百分数表达。相对比=2嚷(或X二、发病指标(3-2)I、发病率：发病率(incidcnceraie)是指一定期期内特定人群中某病新病例出现的频率。发病率.二定时节秋夕髓病整X&(3-4)k=100%,1.0,100000/102、襁患率：解患
12、率(attackmtc)与发病率同样是测量新发病例的频率指标。其计算公式为:(3-5)k=100%或100o猿辖中率=观察期间某病新病例数y%惟&平同期暴露人口数k3、患病率：患病率(PreVaICnCerare)亦称现患率.、流行率，患病率是指在特定期间内定人群中某病新旧病例数所占的比例。3-6)中疝率将定时期多A群中某病新旧病例数AR胭学一同期观察人11数Xak=10O%,1000%o,10000/7J或100000/10万4、感染率：感染率(infecionrae)是指在调查时受检查的人群中某病既有盛染的人数所占的比率，一般用仃分率表达。阐.u一查时茶树力架人敷V1.oo%(3-7)愚染
13、军调杳时受检人数-1w5、续发率：续发率(SeCondaryaUaCkraie.SAR)也称家庭二代发病率。指在一定观测期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例的百分率.家庭中第一例病例称为“原发病例”，不计兑在续发率内，自原发病例出现后，在该病最短潜伏期至股长潜伏期之间发生的病例称为续发病例。续发率=易感髓黯卷髀W%(3-8)三、死亡指标I、死亡率(mona1.ityra1.e)：是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。其分子为死亡人数，分母为该人群年平均人口数。常以年为单位。死亡率一翻灌舞赣砧上A,，：期望寿命(岁)各相应年龄组组
14、中值a.i第，年龄组死亡者的减寿年数d.t第i年龄纨死亡人数第二节疾病的分布一、疾病的流行强度I、散发：散发(SPOradiC)是指某病在某地区人群中呈历年的一段发病率水平，病例在人群中敢在发生或零星出现，病例之间无明显联络。确定与否散发一般与同一种地区、同一种疾病前三年的发病率水平比较，如当年的发病率未明显超过历年的般发病率水平时为散发。形成散发的原因:某病在当地常年流行，居民有一定的免疫力或因疫苗接种维持人群一定的免疫水平:以隐性感染为主的传染病：传播机制难以实现的传染病：潜伏勃长的传染病。2、爆发：指在一种局部地区或集体单位的人群中，短时间内忽然发生许多临床痛状相似的病人。短时间重要是指
15、在该病的最长潜伏期内，爆发往往通过共同的传播途彳仝感染或由共同的传染源所引起，如集体食堂的食物中靠、托幼机构的麻疹爆发流行等.3、流行：指某地区、某病在某时间的发病率明显超过该病历年的散发发病率水平。二、疾病的地辨别布I、疾病在国家间与国家内的分布：疾病在世界各地的分布是不样的。有些疾病遍及全世界，但其分布不均衡，件国之间只是发病率不样，疾病在一种国家内的分布也有差异2、疾病的城钝分布：许多疾病在地辨别布上体现出明显的城镇差异。3、地方性：由于自然原因或社会原因的影响，某种疾病常常存在于某一地区，或只在某一地区的人群中发生，不需自外地输入，这种状况称为地方性(endemic)o三、疾病的时间分
16、布I、短期波动：短期波动(rapidnucuaion)的含义与爆发相似“后者指较小范围，例如某单位集体食堂的食物中毒；而前者指较大范围，这里所说的短时间筑要是指在该病的最长潜伏期内。2、季节性：疾病的频率在定季节内升高的现象称为季节性(SeaSona1.variation)o3、周期性：有些疾病每隔一种相称规律的时间间隔发生一次流行的现彖.称为疾病的周期性(PeriOdiCi1.y)04、长期趋势：长期趋势(SeCU1.ar1.rCnd)又称长期变异(SCCU1.arChange)是指在一种相称长的时间内(一般几年或几十年)，疾病的发病率、死亡率、临床体现及病原体型别同步发生明显变化。无论是传
17、染病还是非传染病都可观测到这种变化。四、疾病的人群分布1、年龄研究疾病年龄分布的目的确定疾病的高危人群及重点保护对象:探索流行原因，提供病因线索：分析传染病的年龄分布动态，理解人群的免疫状况：制定防止措施并评价其效果。2、性别描述疾病的性别分布，一般是比较男女的发病率、患病率或死亡率,有时也可以用性别比来表达。比较不一样性别发病的差异,有助于探讨致病原因。男女传染病发病率的差异，重要是由于暴露机会不一样导致的。这些非传染性疾病在性别分布的差异，也许与暴露于致病原因的机会不样、女性的生理解剖特点、环境、行为及心理原因有关.3、职业职业与疾病的关系，首先应考虑暴露机会的多少与劳动条件：另一方面应考
18、虑职业反应劳动者所处的社会经济地位和文化卫生水平：此外，不一样职业的体力劳动强度和精神紧张程度不一样，在疾病种类上也有不一样反应。4、种族和民族不样种族和民族的人群在遗传、地理环境、宗教及文化、风俗习惯、卫生水平等方面有所不样，这些原因均影响疾病的发生5、社会阶丛疾病的分布与社会阶层有关。社会阶乂是与工薪收入、职业、文化教育程度、生活状况有关的一种术语.6、婚姻状况与家庭国内外经数年调隹证明，婚姻状况不一样对两性的健康有明显的影响。家庭组员共同生.活、亲密接触，某些传染病如结核、病毒性肝炎、细曲性痢疾等易在家庭中传播，展现家庭汇集性.虽然在一种家庭生活，但男女老少的发病率不一样。家庭组员的数量
19、、年龄、性别、免疫状况、文化卫生水平、风俗习惯等均影响疾病的发病率。7、行为许多不良行为与人类的疾病有关。常见的不良行为仃吸烟、的酒、吸毒、不合法性行为等.五、移民流行病学的定义移民流行病学(migmmCPidCmiOkgy)是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某制发病率或死亡率差异，分析滚病的发生与遗传原因和环境原因的关系。它是对疾病在不样地区、不样步间、不样人群进行的综合描述。其目的是辨别在某病病因中，重要是遗传原因的作用还是环境原因的作用.移民流行病学分析的原则是：若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不一样，而靠近于移居地当地人群的率，则该病发病率或
20、死亡率的差异重要是由环境原因导致的：若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相似，而不样于移居地当地人样的率，则该病发病率或死亡率的差异重要是由遗传原因导致的。第四章现况调查第一节现况调查概述一、现况调查的概念现况调查是指在某一人群中应用普查或抽样调查等措施搜集特定期间内有关变量、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某原因与疾病的关联。从时间上说，现况调查是在特定期间内进行的,即在某时点或在短时间内完毕,这个时间点如同一种断面，故又称之为横断面研究,它所搜集的资料既不是过去的记录，也不是常规汇报资料或随访的调杳资料，而是调查当时所得到的疾病、健康和其他有关
21、资料。二、现况调查的特点I、现况调查既可以弥补常规汇报资料的局限性，乂能在较短的时间内得到调查成果，花费不大，是常用的潦行病学调查措施.2.现况调查在时序上属丁横断面研究，是指在一种时点上搜集研究资料，并用以描述研究对缭在这一时点上的状况，或者探讨这一时点上不一样变量之间的关系。3、由于所调查的疾病或健康状况与某些特性或原因是同步存在的，即在调查时因与果并存，无法判断谁先谁后，故在现况调查中常进行有关性分析,只能为病因研窕提供线索，而不能得出有关病因因果关系的结论.4、现况调查一般不用F病程比较短的疾病.5、现况调隹中的有关原因选择有一定的限制。一般所波及的暴露原因最佳是持续不变（或很长时间内
22、不变）的，例如血型、性别、职业等等，这些变量目前的信息与以往的信息同样有效。此外，现况调在还合用于暴雨原因后期累积作用的观测。三、现况调查的目的1、描述疾病或健康状况的分布通过现况调查可以描述疾病或健康状况的三间分布，发现高危人群，分析疾病或健康状况的频率与哪些环境原因、人群特性等原因有关。2、发现病因线索描述某些原因或特性与疾病或健康状况的联络以确定病因假设，供分析流行病学研究。3、合用于疾病的二级防止初期发现病人，运用普查或筛检等手段，可实现“早发现，早诊断，早治疗”的目的。4、评价疾病的防治效果考核防治措施的效果，如定期在某一人群中进行横断面研究,搜集有关暴露与疾病的资料,通过这种类似前
23、除性研究的研究成果,可评价某些疾病防治措施的效果。5、疾病监测在某特定人群中长期进行疾病监测，可对所监测疾病的分布规律和长期变化趋势有深刻的认识和理解。第二节现况调查的措施及种类一、现况调查的措施现况调查常用的措施仃面访、信访、访问、自填式问卷调查、必要的体级作为代表进行调查分析，以此推论全体被研究对缴状况的一种调杳。1、抽样谢直的长处：它按随机化原则抽取调查单位，以足膨数量的调查单位构成的“样本”来代表和阐明总体：节省人力、物力和时间：以样本推断总体的误差可以事先估计并加以控制：调查的精确度高。由于其上述众多的长处，因此在潦行病学调查中占有重要地位，是最常用的措施.抽样调查可用于描述疾病的分
24、布、衡量卫生水平、研究影响原因、考核防治效果等。2、抽样调杳的跳陷：它毕竟是一种非全面的调杳措施，只随提供阐明整个总体状况的记录资料：抽样调查的设计、实行与资料分析比较更杂，存在抽样误差和偏倚，不合用于变异过大的资料：不合用于患病率过低的疾病等。三、抽样措施根据抽样调查的理论和特点，可将其分为如下几类：I、单纯随机抽样GimPIerandOmSamP1.ing)：按随机化的原理,直接从具有N个单位的总体中，抽出”个单位作为样本进行调隹。这种措施的基本原则是每个抽样堆元被抽中选人样本的机会是相等的。2、系统抽样(SyStematiCsamp1.ing)：乂称机械抽样或等即抽样。它是把总体中的所有
25、调查单位按某标志排列起来，按固定次序和间隔抽取样本。3、分房抽样(NraIiHedSamP1.ing)：先按照某些人口学特性或某些标志(如年龄、性别、住址、职业、教育程度、民族等)将研究人群分为若干组(记录学上称为层)，然后从每层抽取一种随机样本。4、整群抽样(C1.UStCrSamP1.ing)：运用现成的集体，随机整群抽取集体堆位,于80%90%;进行预调杳：统一培训调杳员：调杳或检隹措施原则化且前后一致：控制偏倚：调查后复检(一般复检10%)等。第四节现况重查中的偏倚及其控制一、现况调查中也许发生的几种偏倚I、选择偏倚选择偏倚(SdeC1.iOnbiaS)指研究者在选择研究对象时由于选择
26、条件受限制或设计失误所致的系统误差。包括无应答偏倚、选择性偏倚和存活者偏倚。2.信息偏倚信息偏倚(informaiionbias)指在搜臾和整顿有关暴露或疾病资料时出现的系统误差，币：要发生在观测、搜集资料及测量等实行阶段。包括调杳对象引起的偏倚；调杳员偏倚：调隹员故意识地深入调杳某些人群或具有某种特性者，而比较马虎地调查另某些人群或不具有某些特性者：测量偏倚：是指测量工具、检查措施不精确，化验技术操作不规范等，或工作粗枝大叶而导致的偏倚。二、现况调查中偏倚的控制措俺I,随机化使研究时纵均有同等的概率(同等的机会)被抽中，从而使潜在的混杂原因、可测地或不可测量及无法预知的非研究原因在各组间分布
27、均衡。2、提高应答率一般规定应答率到达90%以上.3、控制测量偏倚选用不易产生偏差的仪涔、设备，仪徵使用前要进行校正，试验、检查措施应有详细的规定并规定严格地遵照。诊断原则、排除原则、从到研究原理示图1、在时序上是由前向后的2,属r观测性对比研究3、研究对象按暴腐与否进行分组4是从“因”到“果”的研究三、队则研究的类型I、前脆性队列研究(PrOSPeCtiVeeohOnStUdy)：研究对象确实定与分组根据研究开始时与否暴露来的定，研究的结局需随访观测段时间才能得到，这种设计叫前略性队列研究“长处：可信度高，偏倚少：缺陷：费时，费人力、物力、财力。2、历史性队列研究(historica1.co
28、hortstudy)：研究工作是目前开始的，而研究对象是过去某个时间进入队列的。其特点是追溯到过去某时期决定人群对某原因的暴露史，然后追踪至目前的发病或死亡状况。这种设计乂叫回忆性队列研所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5:要有把握获得观测人群的暴露资料：要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段：要有把握获得足够数量的观测人群，并I1.该人群能被长期随访观测而获得完整可靠的资料：要有足够的人力、物力和财力。2,历史性队列研究的特点拥有足够数量的完整可雅的记录或档案材料，是实行历史性队列研究最重要的前提其他应用指征见前脆性队列研究，但其人力、物力、财力和时间的规定并不是很高。第二节队列研究
29、的实行一、研究目的确实定根据某些病因线索提出病因假设，然后5佥证假设与否科学、对的.可以先通过现况研究或病例对照研究成果初步险证假设，然后在此基础上提出队列研究的检杳假设，二、确定研究原因及研究原因的定义一般把导致疾病事件增长的暴露原因称为危险原因或致病原因，把导致疾病事件减少的暴露原因称为保护原因.暴露既可以是致病原因或保护原因，还可以要特殊暴露人群。有组织的人群：这部分人群易于联络，应答率较高，代表性很好，且易控制混杂。2、对照人群的选择选择对照组的目的是进行比较，因此要注意与暴露人群的可比性。即对照人群除未暴露所研究的原因外，其他原因如年龄,性别、职业等应尽量与暴露人群相似。内对照：选定
30、一群研究对象后，有暴露史的作为暴露组，余卜的作为对照，这就叫内对照。队列研究应尽量选用内对照。外对照：暴露人群选定后，从其他人群中选择对照人群，这叫外对照，一般当暴雷人群为职业暴露或特殊暴雷人群时常用外对照.不另设对照：也叫一般人群对照，就是将成果与一般人群的发病率或死亡率进行比较，其长处是一般人群的发病率或死亡率轻易得到且较稳定，但其资料比较粗横，也许缺乏要比较的项目。此时应注意与同步期的人群资料进行比较。四、确定样本量的决定原因I、对照人群的估计发病率户P，,：2.暴露人群的估计发病率R：3、所规定的明显性水平,一般“取0、05或0、01：4,把握度(POWer)即检查效力1.B,一般取0
31、、10。定期家庭访视、问询或通信等。对研究对象进行测定或检杳，如做体格检杳或测定他们的血压、血脂、血糖等。有时需对环境做调查与检测，以确证一项暴露。如对水班进行化验、测定环境污染、食物成分等。须注意在测量结局时要用统的原则、统的仪器、试剂、测员员等，以防止发生测量偏倚。4、观测终点与终止时间观测终点(end-poim)指观测时象出现了预期的成果，至此就不再继续观测该对象了。观测的终止时间是指整个研究工作可以得出结论的时间，也可说此时整个研究工作抵达了终点，应以暴露原因作用于人体至产生结局的一般潜伏期作为拆定随访期限的根据。观测终点常为规定疾病的发生或死亡。但假如研究对象在未到观测终点之前死于其
32、他疾病，尽管不能对其继续随访，仍不能按抵达随访终点看待，这是也是失访的一种.5、调隹员的培训应当由通过严格培训和考核合格的调杳员进行随访。涸杳员的工作作风、科学态度以及调查的技巧和技术，直接影响到调杳成果的我实性和可靠性。观测终点需要有经验的临床医师来判断。研究者不一定亲自参与随访，由于研究者易于带有主观的偏性。第三节队列研究的资料分析一、队列研究的率的计算I、素积发病率(CUmU1.aIiVeinCidence.CI)：指某一固定人群在一定期期内某病新发生例数与观测开始时总人数之比.随访期越长，则病例发生越多，因此比较而得出的。研究人群实际死亡数研究人群实际死亡数SMR=该人群理论死亡数=一
33、药人1.IX全人口死亡率假如SMRI,则暴露人群的死亡率不小于一般人群。二、.与疾病的关联分析首先将观测成果列成如表5-2,然后进行分析。aw队列研究费日日蝌代姐别病例8Mft计bd=1.wt，dr+三f*uitc=三)d=4RI、相对危险度或率比相对危险度(reaiverisk.RR)或率比(ra1.eraiio)是指暴露组发病率(Ie)与非暴能组发病率(1。)之比，它反应了暴露与疾病的关联强度。计算公式：RRI,a,/r(r+f)RR的意义:RR阐明暴露组的发病危险是非暴露组的多少倍。相对危险度(RR)无单位，比值范围在。至8之间。RR=I,表明暴露与疾病无联络：RR1时，表明两者存在正联
34、络(提解暴露是危险因子)。比值越大，联络越强。实际上，I与8只是理论上存在的值，恰恰等于1也不多见。六、经饮水传播传染病的流行特性1、病例的分布与供水范围一致，且有共同饮用同一水源的历史：2、多种特性的人群均可发病，暴饮者发病更多：3、若水源常常被污染，则流行通过多体现为慢性过程：若系次性大量污染，常可导致某种传染病的爆发或流行：4、当对水源采用净化措施后，该病的爆发或流行即可平息：5、患者潜伏期较长，临床症状较轻。七、经疫水传播传染病的流行特性1、病人均有接触疫水的历史：2.病人多见与疫水接触的职业人群，发病多体既有季节性的特点：3、大量易感人群进入疫区与注水接触后，可发生爆发或流行：4、对
35、疫水采用措施或加强个人防护后，可控制病例的发生。八、经食物传播传染病的流行特性1、患者有共同进食某食物的历史，不吃者不发病：2、如某种或某些食物被大盘污染，则在用鞋者中可呈爆发或流行：3、停止食用该食物后，爆发或流行则自然平息：4,相对于经饮水传播而言，一般潜伏期较短，且临床正状较重。九、经间接接触传播传染病的漉行特性I、一股很少导致流行，多以散发发病为主，可形成家庭及同住者之间的传疫力都会伴随时间的推移而逐渐减少，使人群的易感性升高：4,免疫人口的死亡：当人群中免疫人口的死亡比例增长时，可使该人群的易感性升高。十二、影响人群易感性减少的重要原因1、计划免疫：按免疫程序对易感小朋友进行防止接种
36、或对其他易感人员进行防止接种，使之获得特异性免疫力，可使人群的易感性减少；2、传染病流行：一次传染病流行后，总会有相称数量的易感者由于已感染而获得特异性免疫力，从而使人群的易感性减少：3、隐性感染：易感行获得胞性感染后,也可产生特异性免疫力，使人群的易感性随之减少.第三节疫源地及流行过程一、疫源地及影响疫源地范圉的原因1、传染源存在的时间长短：2、传染源的活动范围大小：3、传播途径的特点；4、周困人群的免疫状况。二、判断疫源地与否已被消灭的叉断条件1、传染源已被移走（指被隔离、治疗或死亡）或消除了排出病原体的状态（如已被治愈）:2,通过多种措施已将传染源排至外环境中的病原体彻底杀灭；3、所有的
37、易感接触者均已度过了该病的最长潜伏期，再无新的病例或感染发生。第四节二十一世纪传染病的新动向新世纪传染病的流行特点据文献记录，20世纪70年代以来，在全球范用内新发现的传染病有30多种.按照新传染病在人间存在的历史及被发现的特点可将其分为：类：1、疾病以往在人间也许不存在，确实是人类新出现的传染病，如艾滋病、013,霍乱、SARS等；2,疾病在人间早已存在或也许早已存在，近23年来才被发现和认识，如莱姆病、戊型肝炎、丙型肝炎等：3、对某些过去认为是非传染病或慢性病的疾病找出了病原体，并确认这些疾病也具有传染性，如幽门螺旋杆菌引起的胃溃疡或萎缩性胃炎：乙肝病毒、丙肝病毒引起的肝癌：人类喏T淋巴细
38、胞病毒工、11型分别引起的人类T细胞淋巴痛白血病、毛细胞白血病及人乳头状痛病毒引起宫颈癌等。上述2、3类，尤其是第2类传染病，在人间早已或也许早已存在但未能及时发现的重要原因之是由于这些传染病过去并没仃像目前这样在人间大量发生和潦行，以致没有受到人们的至视和注意。因此，这些疾病对于广大人群来说,也可以视为新出现的传染病。综上所述，新发现的传染病对人类的危宙尽管在程度上也许右较大差异，但大多数存在初期认证困琲、传播迅速、易形成爆发或流行、病死率高、易转为慢性、预后严重及缺乏有效防治手段等特点，己给人类导致并将继续导致危害。第九章疾病的防止方略和疾病监测第一节疾病的防止方略一、防止方略和措施与疾病
39、监测的关系疾病的防止与控制包括两个方面：一是防止方略与措施：二是疾病监测,两者相辅相成，缺一不可。方略着眼于全同，为指导全局的工作方针：措施立足于局部，是开展疾病防止与控制的详细手段和措施。方略和措施的制定及其实行后效果怎样，需要以监测信息为根据，需要监测来评价。第二节传染病的防止措豌一、传染病防止的控制措麓1、传染病的防止2、传染病的控制3、传染病爆发、流行的紧急措施二、传染病的防止措越3、传染病爆发、潦行的紧急措施根据传染病防治法规定和突发公共卫生事件应急反应规定，在传染病爆发、流行时，当地政府需要立即组织力量防治，报经上级政府决定后，可采用下列紧急措施：限制或停止人群汇集活动：停工、停业
40、、停课：临时征用房屋、交通工具：封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源。第三节慢性病的防止措茶慢性非传染性疾病的三级防止措施1 .一级防止又称病因防止，指疾病尚未发生时，针对病因（或危险原因）采用的措施，也是防止和消灭疾病的主线措施“合理腑食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级防止的基本原则。在一级防止中应重视双向方略：一是全人群方略，即对整个人群普遍开展防止，以减少其对危险原因的暴露珠平，从而到达健康增进的目的；二是高危方略，即对高危险人群的重点防止，以消除具有某些疾病危险原因人群的特殊暴露,从而到达健康保护的目的.2、二级防止是指临床前期防止，意在制止或减慢疾病发展。它包括：（1）初期发现
41、；（2）初期诊断；（3）初期治疗：而初期发现的重要手段是筛检。3、三级防止也称临床防止。是对已患某些病症者采用及时的、有效的治疗措施,以防止病情恶化、并发症和伤残发生。它包括：（1）对症治疗：（2）康宏I、医院感染发生率：指一定期期内，在所有入院病人中发生医院感染新病例数的频率。2、医院感染患病率：观测期内医院感染的总病例数占同期住院病人总数的比例。3、医院感染续发率：是指与指示病例有效接触后经一种最长潜伏期,在接触者中续发病例数与接触者总数的比值。4、医院感染漏报率：为保证医院感染监测资料的精确性，可以定期或不定期地进行漏报率调查。三、医院感染发生时的指籁1、隔离患者：2、检疫;3、检杳病原
42、携带者。第十一章临床疗效和疾病刊i后研究第一节临床疗效研究一、临床疗效研究的重要性1、临床医生开展高旗员的临床试验对临床疗效分析具仃重要意义。2、临床疗效研究重婴是协助临床医生寻找有效的治疗措施，提高疾病的治愈率，减少伤残率和病死率，增进患者恢复健康或提而生存质量.I、制定试的计划内容：2,确定研究人群，包括试验组和对照组人群：3、估计样本含量：4、严格设置对照：5、随机化分组：6、自法进行观测：7、按记录学规定搜集资料、分析资料。七、制定试验计划的内容1、明确试验目的,即本研究要处理的问题是什么：2、明确试验对象的详细规定和来源，选择研究对象时要使用统一的疾病诊断原则，要注意研究对象的代表性
43、，即研究对象的病情、年龄、性别和试验的样本量；3、明确规定研究原因和观测指标；4、确定观测时间及怎样进行资料的搜集,并做好记录：5、阐明要采用的记录分析措施。八、随机对照试验选择研究对象的原则I、被选的对象应当确能从试脸中受益，即当班验结束时参与研究者的疾病被治愈或症状得到缓和：2,尽量选择症状和体征明显的研究对象:同一批研究对象两次诊断成果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断忒验人数的比率。符合率可用于比较两个医师诊断同一组病人，或同一医师两次诊断同组病人的成果。同步符合率还可进行调整.即计算调整致率(adjustedagreement)e3、诊断试验的一致性分析若要衡量临床医生的诊断
44、水平怎样，他们之间对同一人群的诊断成果与否存在差弁，可采用KaPPa分析。KaPPH分析所得值，是评价不一样地点或不一样操作者对同一试验成果一致性的指标，该值考虑了机遇原因对一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。四、kappa值kappa值的取值范围为-1+1,若kappa值为负数,证明观测一致率比机遇导致的一致率还小.Kk叩Pa值=-1,表明两医生的判断完全不一致；2、kappa值=0,表不观测一致率完全由机遇所致：3、kappa值X),表达观测的一致程度不小于因机遇致的程度：4、kappa=1,表明两医生的判断完全致。不过，目前对判断kappa值的一致性强度尚有争议，但多数学者认
45、为kappa值在0.40.75为中高度一致，kappa(0.75为极好的一致性.kappa值W0.40时表明一致性差。五、影响可靠性的原因3、临床体现：疾病临床体现的领率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类4,鉴别诊断：怎样鉴别出那些也许的、严重的并对治疗有反应的原因5、诊断性试脸：怎样基于精确度、精确度、可行性、经济及安全等原因来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断6、预后：怎样估计病人也许的病程和预测也许的并发症7、治疗：怎样为病人选择利不小于弊和有确定疗效的治疗措施8、防止：怎样通过识别和纠正危险原因来减少疾病的发生，及通过筛查来初期诊断疾病三、循证医学实践的证据来源证据可以来源丁原始研究资料（如专著、高质地期刊上刊登的论著、电子出版物等），也可以来源于经系统综述的二次研究资料，包括循证教科达、与证据有关的数据库、网站等。四、循证医学实践的证据质看1、第级按照特定病种的特定疗法，搜集所有多种旗量可靠的随机对照试验（randomi7edcontro1.1.edtrai1.ReT）后所作的系统评价（或MeIa
