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1、一、个人基本情况:1 .您的性别I口男、口女：年龄：口18以下口18-3030-4040-S01150-60口60以上2 .最高学历：口无口小学口初中口高中口技校或职高口大专口本科及以上3 .您的从业情况（可多项选择）：口种IU口养殖/牧业口务工口开店做生意口一般干部口学生口无业二、家庭基本情况：1 .您家户口上有：人，其中常年在本村居住的：人2 .家庭外出务工人数：口无口1人口2人口3人口3人以上3 .外出务工人员年龄段为（多人外出可多项选择）：1120以下口203030-401140-5050-60口60以上4 .外出务工地点（可多项选择）,县内乡镇镇区口县城口衡水市河北省内口外省5 .外
2、出时间约为（多人外出可多项选择）：口3个月以卜口36个月口6个月一1年口1年以上6 .外出务工主要从事：口务农或市牧业为主口非农业为主7 .外出务工原因为（可多项选择），口家庭劳动力充裕：外出学技术外出开阔眼界口高收入口子女教育8 .外出就业的家庭成员是否有人打算长期在外不再返村：口是口否如果不返村，原因是：口在外就业时机多、能创业口在外收入可观口习惯外地生活（生活方便）口子女受教育条件好口医疗等公共效劳设施好口其他9 .10.您家的宅基地面积为（平方米）；口150及以下口1502002（X）300口300以上I1.住房面积为（平方米）；口100及以卜D1.OO-150D1.50200口200
3、以上12 .您目前的房屋主要用途：口自住自住-出租混用口出租口其他。13 .住房内是否设有自己唐所口是口否14 .您家院落内是否饲养牲IF口是,如有数是头口否15 .在未来五年您家是否有将要到i适婚年龄的人口是否16 .如果有，有人这些人是否需要新建住房口是口否17 .如果新建房，您希望建在什么地方口在统一规划新村内口原地重建口不确定18 .新建的住宅形式您喜欢哪一种口独门独院口12以的联排住宅口36层的多层住宅19 .在新房建立时，您是喜欢采用哪种方式口划定宅基地，自己设计，自己建立划定宅基地，统一设计，自己建立口统一设计，统一建立口其他20 .关于牲盲的养殖方式您希望口人畜别离，集中规模化
4、养殖口自家小规模饲养口其他21 .您家的耕地面积为：,一亩，林地面积，一亩,养殖：_头牛_头羊自；：22 .您的家庭年收入为：5000023 .家庭收入来源包括：口农业林产收入口牲畜产品收入口臼营工商业口外地务农或务工收入口家庭成员政府机关或村干部收入口出租土地设备房屋其他收入24 .您对未来工作方式的选择I务农口务牧出租耕地口外出务工口开店做生意其他25 .您认为您或您的家庭收入不高的原因是：口农业技术落后口农产品木钱投入过诲口本地经济落后，增收维道过窄26 .您和您的家庭应采用以下*方式增加家庭收入口改变种植方式开屣高效农业）外出务工口贷款创业口旅游业开馆子和旅馆）您的意见三、生活状况：2
5、7 .您平时的空闱时间主要做按什么B（报）口看电视打牌口喝茶闹脚或走访亲友其他28 .在您印象中，本村每年开发多少次科被（农业技术推广等或娱乐休闲活动调声、球类运动等口0次1次2次3次更多29 .您一年去城里I1.开本修几次口0次12次35次5次以上30 .您家人主要出行交通方式是I臼驾私家车）口公共车口自行车其他31 .您了解各类侑息的主M道是：A与人面对面交谈口B.电视、报纸、网络口C.或手机口32 .您对本村的医疗设趣、效劳质评价，如何改进A.满意口B.比较满意口C.不满意口D.极不满意E.您的意见33 .在本村盛立中急担忧出现拄问|A.自筹资金比例过高口B.出现豆腐渣工程口C有人从中以
6、权谋私口34 .您认为村庄经疥开展不快的Ji因是：.农业技术落后口B.农产品本钱投入过iC.本地经济落后，增收渠道过窄口35 .您认为本村融I1.立过程中H解决的首要问Ib是：A.规划的制定口B.乡风民俗的改善口C资金的保证口D.您的意见36 .他主要在哪里购置日常生活用品，口本村口本乡镇口县内其他乡镇（填写名称）县城37 .您主要在哪里购置非日常生活用品（如家电、家具、摩托车、自行车等）：口本村口本乡镇口县内其他乡镇（填写名称）县城口吴忠,购置货率:次/月，每次花费:元38 .您家庭日常做饭主要采用I电木柴液化气灶口沼气其他39 .您对居住环境最不谪意的是,交通不便环境卫生差公共效劳设施（教
7、育、医疗等）使用不便口房屋年久失修口基础设施不配套（供水、排水、用电等）40 .悠家庭中假设有未成年人，其目前就读：学前口幼儿园口小学口初中口高中辍学41 .目前就学地点；本村口本乡镇其他村口本乡镇区口其他镇区口县城口衡水市区其他42 .他对目前孩子的上学条件是否满意：口满意一般口不满意假设不满意，主要原因是（可多项选择）：上学距离太远口路不好走口教育质量不高口其他您希望孩子（今后）在哪里上学：口本村口本乡镇区县城口银川市区吴忠市区其他43.您对本村（乡慎/街道）的设施及福利的辞价为（请在表格内打勾）：水利灌溉农务双芳道路一公交小学J中而中商业设施文体设施医疗施养老助老垃圾姓W给水设施排水设施
8、满意一般O不满意最资望改进的（最多5个）44.您日常工作的出行距离有多远：3公里您能承受的最远距高是公里（请填写数字）45 .通常以什么交通工具到达工作地点：步行自行车助动车、摩托、微型车口小汽车口其他四、村民生活满意度46 .您觉得购物是否方便很方便口一般不方便口很不方便主要原因是47 .您觉得目前小猿上幼儿园、小学是否方便？口很方便口方便口一般口不方便口很不方便如不方便，主要原因是.48 .您觉得现在村里的卫生状况如何好一般差很差主要原因是49 .您出行是否方便口很方便口一般口不方便口很不方便主要原因是。50 .您看病就医是否方便口很方便口一般口不方便口很不方便主要原因是51 .您宅前的路
9、硬底化了吗已经硬化口没有52 .您觉得宅前路硬底化好不好口好口不好53 .您村的路灯是天天亮吗口没有口有54 .您认为现在的环境如何口良好口一般口较差55 .您对村级化满意吗口满意口不满意56 .您对村健身体休闲场地满意吗口满意口不满意口没有57 .您对嬉地倒污水、垃圾的习惯怎么，应当改口无所谓58 .您村做到人、番别离了吗口还没别离口已经别离59 .您是否同意村民居住与牲畜胃养别离，牲集中饲养口同意口不同意60 .灶炉使用什么燃料灶炉在室内还是室外口煤气口木柴口其他61 .如果村庄建立沼气池，您希望采取舞种设方式统一设置口各户分别设置62 .您希望村庄未来采取哪种供水方式口采用统一供水口各户
10、自打井水63 .村庄需要增加舞些公共设施（多项选择）.肉菜市场B.文化站C.运动场地.如篮球场D.卫生站E.小学F.幼儿园G.公厕H.老人之家（敬老所）I.垃圾收集池64 .环境整治中最需要解决的问题（多项选界）A.撤除临时搭建的建筑B.撤除危房C.理顺杂乱无序的道路构造D.道路硬底化E.改善道路照明，增设路灯F.建立排水沟和下水管，改善生活污水排放问题G.污水桀中处理H.改善村民饮水问题，建立自来水设施I.改善村民住宅之间的绿化环境J.改善村庄入口的绿化环境答案可多项选择，请按重要程度排序：五、居住意愿：65 .您对目前农村的生活状况是否清意：口非常满意口比较满意口一般口不太满意口非常不满意
11、66 .您或家人，希望居住的地方：口县城口乡镇的镇区口本村其他生活条件较好的地方口跨村口不愿意搬迁口都可以或没想好67 .您认为自己或家人在撤迁至县城或惊区定居可能面临的大困难是（多项选择3项）:口生活本钱高子女上学用雄口住房难解决口难找到槎定工作口生活不习惯口需要照楝留村老人口无法兼顾农业生产口脱高现有的村庄宗族社会关系68 .如果能够明显改善居住条件，您是否愿意搬迁到新农村社区或偿区居住，口有适宜补助的话愿意口不愿意69 .如果提供新的宅基地给您，您JK不JE意从老村中搬出，归还现有宅基地口愿意要有一定的补偿才愿意口不愿意70 .您能承受的集中安置住房类蚕（可多项选择），口多/高层公寓口靠
12、在一起的独家房屋口独门独院六、新农村建立建议71 .您认为新农村建立过程中需要突出解决的苜要问题是口改善乡风民俗保证建立资金口制定科学规划改善生活环境口扎他，72 .您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：民俗活动口民居建筑口自然风情名人故里其他.73 .您是否IB怠投入一定的资金改造自己的居住环境，M一般口不愿急74 .您对村庄建立资金支持哪种出资方式：村民出资口开发商开发后由村民购置开发商跟村委会合资开发政府统一建立后由村民购置其他75 .如果需要您家拆迁，您怎么看口无条件承受口承受不承受口不知道76 .您对政府征地的态度：支持口一般口无所谓不支持77 .您对本村建立的支持度；十分支持口支持一般口无所谓78 .您对本村的环境要求是，好一般口没什么要求79 .您希望本村的开发强度是I口高强度开发，集约用地口中强度建立，增加绿化口低强度开展，搞好居住环境口无所谓80 .您对本村的螺化要求是：口绿化很多口绿化比较多一般就行口没什么要求81 .您对本村的建筑层高要求是；1-2层口3-4层4-6层无所谓82 .您是否希里本村多一点公共活动空间，口十分希望希望一般口无所谓83 .在有稳定回报的情况下，是否同意统一转包耕地或林地I同意不同意，原因84 .您对本村开展和建立的其他建议：
