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1、2024无创评估肝硬化门静脉高压严重程度的研究进展要点（全文）胃食管静脉曲张是肝硬化最常见的并发症之一，患病率为5O%6O%o此外，胃食管静脉曲张可能进展为静脉曲张出血，是肝硬化患者死亡的主要原因。内镜治疗已被推荐作为预防胃食管静脉曲张出血有效的治疗方法。曲张静脉再出血的1年发生率高达60%,但可通过内镜治疗降低至10%20%然而，有时即使进行了内镜治疗，患者仍会发生致命的胃食管静脉曲张出血。因此，识别对内镜治疗反应不佳、再出血风险高的患者，井早期给予更积极的治疗措施（如经颈静脉肝内门体分流术），在临床有重大的意义。迄今为止，门静脉高压（PH）被认为与胃食管静脉曲张出血的发生密切相关，肝静脉压
2、力梯度（HVPG）是临床上评估门静脉高压的金标准。当HVPG5mmHg时即可诊断为PH;HVPO1.OmmHg即可诊断临床显著性PH（CSPH）,此类患者开始出现PH相关并发症；HVPG12mmHg预示有静脉曲张破裂出血的风险；HVPG16mmHg发生肝脏失代偿的风险高，并可利用该临界值对静脉曲张出血后的再出血风险进行危险分层；HVPG20mmHg预示着静脉曲张破裂出血患者治疗失败和死亡的风险增加，尽管HVPG测量对于评估PH严重程度至关重要，因其检测为有创性，至今无法广泛应用于临床,近年来，许多无创的方法被用来预测PH及食管目底静脉曲张再出血的风险，本文旨在对肝硬化PH的无创诊断方法进行综述
3、。一、血清学指标()可溶性CD163CD163是巨噬细胞活化的特异性标志物，在炎症反应中,细胞表面上的CD163被酶解剪切成可溶性CD163并释放到血液中。在出血风险较高的人群中，可溶性CD163浓度明显升高。FoUad等研究表明，可溶性CD163可用于预测的脉曲张的大小、好脉曲张出血的风险及是否存在显著的静脉曲张，且进一步研究表明当可溶性CD1633.95mg1.时，预示CSPH的阳性预测值为99%。(二WITRO评分即血管性血友病因子抗原浓度(VWF-Ag)与血小板计数的比值。VWF-Ag是一种由内皮细胞分泌的蛋白质，该指标与肠道菌群移位、炎症和食管静脉曲张等级有关。同时血小板减少是肝硬化
4、患者最常见的血液系统指标异常，在一定程度上可反映肝脏疾病的严重程度。一项研究表明，采用VITRO评分而非VWF-Ag值本身可提高诊断CSPH患者的准确性，其灵敏度及特异度分别为80%和70%。(三卜其他血清学指标BUCk等对血清I1.-邛、I1.-1RFaS-R和VCAM-I水平进行了研究，发现其与HVPG显著相关。同时，Wang等对肝纤维化相关血清学指标研究表明，联合应用King评分及1.ok指数可更准确地预测CSPH,其阳性预测值为9538%.其中King评分=年龄XASTX1.NRP1.T,1.ok指数=-5.56-0.0089XP1.T+1.26（ASTA1.T）+5.27XINR.：
5、,其他血清学指标（如甘露糖受体、Ape1.in,非对称性二甲基精纹酸等），均对诊断PH有一定的临床意义。但因血清学指标易受感染、肿痛、外伤等因素的影响，特异性不高，尚无法代替HVPG来准确评估PH程度。二、影像学检查（一）超声检杳B超是传统的超声检杳方法，可显示与PH相关的形态学异常，如肝和脾的大小、肝边缘的钝性、肝实质的粗细和肝表面的结节。Kim等一项前略性试验证明，可通过多普勒肝静脉波形的阻尼指数评估肝硬化PH的严重程度C近期另一项研究提出了US评分系统，该评分系统结合6个有代表性的超声表现，包括肝脏表面和边缘结节、实质回声、右叶萎缩、脾脏大小、肿静脉直径和肝脏波形异常，结果显示该评分系统
6、在诊断肝硬化和预测纤维化方面与肝脏硬度测量相当，但超声检杳更为经济、简便。然而，由于临床医生的熟练程度和主观性的影响，超声检查结果的可重复件有限。目前，已方研究尝试通过三维表面声像图获得高质讨图像来减少观察者间的差异。随着B超技术的发展，该技术的局限性有望被克服。（二）超声弹性成像技术1 .瞬时弹性成像（TE）：TE是一种无创的肝纤维化检测技术，其通过检测肝脏硬度来判断患者纤维化的严重程度。在一项对150例接受肝活检、HVPG和瞬时弹性成像检查患者进行的横断面研究中，肝脏硬度可准确地预测CSPH,其敏感度为90%,特异度为79%,最佳械断值为21.IkPa,而另一项纳入82项研究的英萃分析显示
7、，其对肝硬化程度的检测具有较高的准确性，敏感性为76%,特异性为88%0但肝脏硬度测量容易受肥胖、腹水、肝脏炎症、肝脏瘀血、胆汁淤积等因索的影响，从而影响测量的准确性。2 .声辐射力冲击成像(ARF1.):由于TE易受肥胖、腹水等因素影响，目前也有研究建议使用ARF1.作为组织硬度的检测方法，通过检测脾脏硬度来预测PH的程度.一项研究表明在BMK42的患者中，ARFI弹性成像能更准确的预测非纤维化患者，其阴性预测值为90.3%o近期一项多中心研究结果显示，基于肝脏硬度值、脾脏硬度值及血小板所建立的模型，可以有效地筛选出对胃模治疗疗效佳的肝硬化患者，而且与基于TE的BavenoVI标准相比，该模
8、型可以有效提升高出血风险人群的筛杳效率并降低潮诊率。3 .实时二维剪切波弹性成像(SWE):目前SWE主要包括点剪切波弹性成像和二维实时剪切波弹性成像。Dong等一项动物实验结果证明，通过:维实时剪切波弹性成像所测依的肝脏硬度和脾脏硬度与门静脉压力显著相关，AUC分别为0.906和0.87。另外几项研究也证明了点剪切波弹性成像在诊断慢性肝病患者PH的准确性，这些研究发现实时二维剪切波弹性成像可以准确预测PH,并且可能是一种有望代替HVPG测定的非侵入性检查方法。然而，还需要更多的研究来充分验证实时二维剪切波弹性成像在PH诊断中的应用价值。4 .磁共振弹性成像（MRE）:MRE主要用于定量评估组
9、织弹性，机制类似于TE,但更不容易出现采样误差，并且已被证明比TE更准确，且在预测PH方面具有潜在价值CShi等最近一篇研究结果提示，MRE可用于检测早期坏死性炎症，区分坏死性炎症与肝纤维化，并且通过MRE所测处的肝脏网尼指数及脾脏硬度与HVPG相关（R=0.03,Pv0013但是，目前关于MRE预测PH方面的临床研究较少，且主要集中于动物实验，故仍需要进一步的研究来证明MRE对PH的预测效能.5 .计算机体层成像（CT）:CT因其性价比高且分辨率高而广泛应用于临床，其能更直观地反映门静脉位置和管径、侧支循环血管的管径及其他PH的放射学征象，且不易受主观因素和患者腹水、肥胖等因素的影响，结果更
10、客观、真实，可重复性好。先前发表的文献通过定房参数或纹理分析探讨了CT图像与PH之间的相关性。也有研究对其他影像学特征进行了分析，包括脾脏大小和肝脏表面结节，结果显示CT影像学特征不仅可以预测PH,在一定程度上也能预测高危再出血人群。一项纳入17项研究的英萃分析显示，CT评估静脉曲张的敏感性和特异性分别为87%和80%,而对评估高危再出血人群的敏感性和特异性分别为87%和88%0Wang等最新的一项研究也表明，基于口隐脉和肝除脉建立的血管模型，对HVPG测量具有良好的诊断性能(AUCO9002).6 .磁共振成像(MRI)：MR1.是一种广泛应用于临床诊断的非侵入性影像学检查，能够提供高质晶的
11、解剖和功能图像，基于MR1.图像的血流动力学参数对预测HVPG具有临床价值。Naaventhan的一项研究,前略性地评估了肝脏和脾脏的纵向弛豫时间、肝脏和脾脏的灌注及门脉、内脏和侧支循环血流，结果显示与肝脏结构和内脏血流动力学相关的参数与HVPG显著相关(R=O90,P0001),脸证队列的结果也显示该模型可以很好地预测PHo另一项前照性试验也证明了肝脏炎症纤维化评分与肝硬化并发症的发生有关，且同样的技术应用于脾脏时也与PH相关。但MRI价格昂贵且检杳时间较长，哲未广泛应用F肝硬化患者的诊疗。三、结论与展望胃食管静脉曲张出血是肝硬化患者死亡的主要原因，其往往与PH密切相关。因此准确评估PH的严
12、重程度，对其进行危险分层，对评估患者预后和制订个体化的治疗方案尤为重要。目前HVPG是临床匕评估PH的金标准，因其检测有创伤性，尚未成为肝硬化患者的常规检查。近年来，用于评估门静脉高压症的各种无创性检杳层出不穷。瞬时弹性成像测显肝脏硬度、脾脏硬度结合其他血清学参数可用于识别具有高HVPG和胃食管静脉曲张出血风险高的患者。剪切波弹性成像和磁共振弹性成像等新技术的发展，让肝脾硬度的测豉更加准确，可重复性增强。此外，基于CT、MRI图像的特征（如影像组学、门静脉系统的直径、脾脏大小、肝脏表面结节、血流动力学等参数），也被证明对预测PH具有临床价值，为PH患者的危险分层提供了前景广阔、可重复性高的评估手段。然而，尽管目前方许多无创检测PH的方法，其中没有一种方法可以替代HVPG作为评估PH的金标准，我们仍然需要种非侵入性的方法准确评估门静脉压力，对PH进行危险分层，从而预测再出血的高风险人群。借助可鸵、有效的无创检测门静脉压力的方法，将使医生能够更好地评估肝硬化患者病情，采取个体化的治疗措施，改善患者的预后。
