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1、2024精神分裂症维持治疗方家共识要点（全文）精神分裂症是一种重性精神疾病，共:病因与发病机制尚未完全阐明，生物-社会-心理因索在疾病的发生发展及结局预后中起到了重要作用。精神分裂症的临床症状复杂，具有易复发特点。该病通常起病早，症状严重且持续，严重损害患者的职业功能及社会功能，带来严重的社会负推。我国精神分裂症及相关精神病性障碍的加权终生患病率达0.7%。除了疾病本身特征外，治疗不依从与社会心理因素的交互作用也是导致精神分裂症慢性化、高致残性、预后不良的重婴因素C药物治疗不规范与中断是最常见问题，而生活事件与急性应激也对疾病复发起到促发作用。一项茶萃分析显示，相对于任何非精神分裂症对照组，精
2、神分裂症患者的全因死亡率升高152%,而抗精神病药的合理规范使用能起到显著的保护作用。越来越多的循证证据支持精神分裂症急性期后继续使用抗精神病药维持治疗可彳效降低复发风险、减少再住院率和死亡率，同时可以持续改善精神症状，并促进功能恢复和生活质的提高。然而，目前我国对精神分裂症维持治疗相关问题仍存在较大分岐。本共识集合了我国精神科领域相关专家意见，同时结合了循证证据，就生物、社会、心理三大因素对精神分裂症的维持治疗提出建议，旨在规范中国精神分裂症的维持治疗，为成年精神分裂症患者的急性期后治疗与管理提供指导，尤其希望可以提高基层精神科医生的临床治疗水平，改善精神分裂症患者的功能预后和生存质So一、
3、共识形成过程（略）二、精神分裂症维持治疗相关临床问题的专家建议1.精神分裂症维持治疗的药物选择专家建议1：精神分裂症患者急性期治疗后需要接受抗精神病药维持治疗（专家共识度100%）专家建议2：选择急性期治疗有效药物进行维持治疗（专家共识度100%）专家建议3：通常使用第2代抗精神病药维持治疗（专家共识度97%）精神分裂症接受抗精神病药维持治疗的主要目的是预防疾病豆发。几项大样本英莱分析发现，急性期后停药粗（或安慰剂组）患者的复发率显著高于维持治疗组（证据级别：1.a）。其中，2020年COChrane图书馆荟萃分析显.示，匕述结果在不同随访时段、不同治疗群体（如首次发作/复发）、不同药物种类及
4、剂型、不同研究类型中均一致（证据级别：1.a）。尽管有研究认为长期使用抗精神病药可能导致脑容量下降，但目前证据不足，尚不能得出统一结论。因此，有充足的循证医学证据支持精神分裂症患者急性期后应接受抗精神病药维持治疗。对于抗精神病药的选择，几项大样本芸萃分析结果显示，目前常用的30余种口服及针剂药物相对于安慰剂均可显著降低疾病复发率，但未发现某种药物具有显著优势，药物间差异主要体现在不良反应（证据级别：1.a）0选择急性期治疗方效药物进行维持治疗是最为普遍的维持治疗选药策略.一项2022年的大样本荟萃分析发现，与停药相比，原药标准剂破维持治疗和换药维持治疗均可显著降低患者的复发率，并认为使用原药维
5、持治疗是最佳的维持治疗策略（证据级别：1.a）。由于第1代抗精神病药较易产生锥体外系不良反应，导致患者难以耐受,临床上更倾向于使用第2代抗精神病药进行维持治疗.一项2018年的茶萃分析发现，第1代抗精神痛药更易导致迟发性运动障碍，且不能归因于更高的药物剂量（证据级别：1.a）。然而，第2代抗精神病药更易导致体重;增加等代谢相关不良反应，进而增加患者崔患心血管疾病和糖尿病等代谢性疾病的风险。综匕维持治疗阶段应重点考量药物不良反应，结合患者自身疾病风险和偏好，进行个体化的药物选择。长期治疗过程中，应定期随访心电图、血压、肝肾功能、血糖、体重、腰围及陋乳素等指标，对可能出现的不良反应进行宣教并及时干
6、预。专家建议4：维持治疗遵循抗精神病药单一治疗原则（专家共识度80%）专家建议5：如果患者疗效欠佳，可以考虑两种抗精神病药联合治疗（专家共识度89%）精神分裂症维持治疗优先考虑单一抗精神病药。尽管联用两种抗精神病药在临床实践中较为常见，考虑到其获益与风险的不确定性，专家组未就此达成共识。较多专家提出，出现“难以耐受的不良反应”或“单药疗效不佳两种特殊情形时，可以考虑联合使用两种抗精神病药。但在第2轮调研中，专家仅就“单药疗效不佳”条目达成共识；而对于“难以耐受的不口反应”，相较于在降低原药物剂地的基础上合并用药，更多专家推荐直接换用另一种抗精神病药。此外，有较高比例的专家反对联用3种及以上抗精
7、神病药，认为该决策在增加不良反应的同时不能取得显著疗效。有系统综述显示，多药联合维持治疗在减轻总体症状上优干单药治疗，然而亚组分析显示这一优势仅存在于开放标签和低质随RCT研究中（证据级别：1.a）o目前有关抗精神病药联合维持治疗的循证证据主要来白观察性研究,但在史发风险和不良反应等主要结局指标上结果并不一致.因此，H前抗精神病药联合维持治疗的疗效和安全性尚未确定。专家建议6：抗精神病药K效针剂（Iong-actinginjectab1.eantipsychotics,1.AIs）有利于提高患者服药依从性，降低复发率及再住院率（专家共识度94%）1.AIs能够有效提高精神分裂症患者的治疗依从性
8、。有系统综述显示，1.AIs相较于口服抗精神病药（Ora1.antipsychotics,OAPs）在预防复发及再住院方面优势更为显著（证据级别：1.a）。此外，在促进临床症状缓解、改善社会功能和生活质量、减少不良反应及降低死亡风险方面，1.AIs也展示出不亚于OAPS的临床效益。在实际临床情境中，1.AIs可能因更佳的治疗依从性和连续性而带来更多益处C通常，治疗依从性差或患者个体偏好为启用1.A1.S的指征，但近些年亦有观点认为，可以尽早对首次发作患者和处于病程早期的患者启用1.A1.So现彳丁研究对于早期启用1.AIs的临床获益结果尚不一致，仍需要更多循证证据明确。2 .精神分裂症维持治疗
9、的药物剂量专家建议7：抗精神病药维持治疗剂盘通常不低于最低目标剂量，但临床实践中也存在个体差异(专家共识度89%)研究表明，精神分裂症急性期后减量维持治疗复发风险更高、总体药物耐受性更差。抗精神病药剂城国际共识研究(InternatiOnaIConsensusStudyofAntipsychoticDosing,ICSAD)以专家共识的方式形成了常见抗精神病药急性期治疗剂量推荐。Hoj1.und等以ICSAD中推荐的急性期目标剂地下限(Iower1.imit,1.1.)作为维持治疗的标准剂%比较了维持期标准剂量治疗、较低剂肽治疗(051.01.1.)和极低剂Kt治疗(-2.31.4)(-4.0
10、1.0)分,但彼此之间无优劣之分(证据级别：1c)。一些新型抗精神病药，如卡利拉嗪、罗鲁哌阴、匹莫范色林等，具有不同于传统抗精神病药的作用机制，有望较好地改善精神分裂症的阴性症状，但仍需更大样本的临床研究进行酷证。尽管有部分指南推荐对优化抗精神病药治疗后阴性症状没有明显改善的患者联合抗抑郁药进行治疗，但仍缺乏足够循证证据支持这一方案的有效性。本次调研中，专家们亦未对此达成一致意见。一项系统综述显示，仅米朝平和美金刚作为增效药物时能疗效改善难治性精神分裂症患者的阴性症状，而N-甲基-D-天冬氨酸(N-methy1.-D-asparticacid,NMDA)受体共激动剂则与安慰剂无明显差异(证据级
11、别：1.a)。美金刚作为NMDA受体拮抗剂，具有其独特的药理学机制：在正常生理状态卜药物不影响谷料酸传递，仅在突触间谷露酸浓度病理性增高时，非竞争性抑制NMDA受体的功能。在物理干预方面，专家们就尝试联合rTMS治疗阴性症状达成共识。有系统综述发现，靶点位于左仰背外侧前额叶皮质的20Hz/TMS和10HzrTMS均能显著改善阴性症状（20Hz:标准均值差=-0.45,95%CI:-0.79-0.12;IOHz:标准均值差=-043,95%CI:-0.68-0.18）（证据级别：1.a）。但相关研究样本最均较小，技术参数异质性较大，仍待更进一步的研究明确。一项伞形综述（umbre1.1.arev
12、iew）指出，疗程至少3周的靶向背外恻前额叶皮质的高频率、高强度rTMS干债可能是改善精神分裂症阴性症状的最佳rTMS技术方案。专家建议13：可以联合认知矫正技术（Cognitiveremediation,CR）治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度83%）专家建议14：可以尝试联合rTMS治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度74%）目前已有的抗精神病药对于精神分裂症相关认知障碍的改善效果彳限。尚有多种涉及不同神经递质系统的促认知药物正在研发中。CR是一种基于行为训练的干预措施，其形式和内容多样。已有较多证据显示CR可有效改善精神分裂症认知缺陷（证据级别：1.a）。此外，rTMS技术也被
13、探索性地用于治疗精神分裂症认知障碍，但现彳研究证据对于rTMS改善认知功能的结果之间存在不一致性，这可能与具体技术范式异质性、各研究关注的认知功能领域及使用的认知范式不同有关。受询专家对此亦持相对保守的态度，仅获得74%专家推荐（26%中立，63%同意，11%强烈同意）。一项系统综述显示，rTMS对于精神分裂症相关认知障碍可能有微小的改善作用（标准均值差=025,95%CI:0.01-0.49）,但纳入研究的样本量较小，对结果的解读仍需理慎。有研究发现，rTMS改善工作记忆、执行功能和语言功能的效果相对优于其他认知领域。然而，也有研究显示rTMS干预后精神分裂症患者在不同工作记忆认知他式中的表
14、现并不优于对照组。因此，仍需更多研究和实践检验rTMS改善精神分裂症认知缺陷的有效性。专家建议15:如果精神分裂症患者存在明显抑郁症状，而抑郁继发于幻觉妄想等精神病性症状或抗精神病药不良反应，建议调整现有抗精神病药治疗方案（专家共识度94%）专家建议16:如果精神分裂症的抑郁症状为中度-重度抑郁，建议联合抗抑郁药治疗和（或）心理治疗（专家共识度97%）专家建议17:如果精神分裂症患者伴有重度抑郁，旦存在消极言行，建议住院治疗，联合抗抑郁药和（或）改良电休克疗法（modifiede1.ectroconvu1.sivetherapy,MECT）治疗为主（专家共识度89%）抑郁障碍是精神分裂症的常.
15、见共病，与患者不良预后、低生活质破及H杀风险相关；约1/5精神分裂症患者存在显著抑郁症状C抑郁症状可能来自于精神分裂症症状，也可能由抗精神病药副作用导致，在这些情况卜.，可以考虑调整药物治疗方案。对于同时符合抑郁障碍诊断标准的精神分裂症患者，联合使用抗抑郁药在改善抑郁症状及阴性症状方面有微弱优势（证据级别：Ia）,并可降低其全因死亡率（证据级别:2c）O认知行为疗法等心理治疗方法对于改善精神分裂症患者抑郁症状也有潜在帮助（证据级别：1.a）。近年来，MECT也常被用于精神分裂症伴发肃度抑郁的治疗（证据级别：1b）。专家建议18:如果精神分裂症患者存在明显强迫症状，则首先审视强迫症状与精神病性症
16、状及抗精神病药关系，调整抗精神病药治疗方案（专家共识度97%）专家建议19：联合SSR1.类抗抑郁药治疗精神分裂症的强迫症状（专家共识度97%）精神分裂症患者共病强迫障碍的情况并不罕见。方系统综述显示，约10.5%尚未接受药物治疗的首次发作精神分裂症患者同时患有强迫障碍;约34.0%的首次发作精神分裂症患者出现了不满足强迫障碍诊断标准的强迫症状C氯秋平、利培胴和奥朝平等部分第2代抗精神病药与强迫症状的出现和加重才关。因此，我们建议，应首先考量强迫症状与疾病本身及抗精神病药治疗的关系，并考虑是否需要调整目前抗精神病药治疗方案。强迫症状的临床处理较为困难，如果调整或优化门前治疗方案并不能显著改善精
17、神分裂症患者的强迫症状，可以考虑联合选择性5-HT再摄取抑制剂（Se1.eCtiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）治疗,35名专家中,30名（85.7%）专家推荐舍曲林，24名（68.6%）专家推荐氟伏沙明。三环类抗抑郁药氯米帕明具有较好的抗强迫作用，但该药的不R反应发生率较高，容易发生药物相互作用，因此，专家们也不推荐使用氯米帕明治疗精神分裂症的强迫症状、5.心理治疗及社会干预治疗专家建设20:抗精神病药维持治疗基础上联合心理治疗（如认知行为疗法及家庭治疗等）（专家共识度91%）在药物维持治疗的基础上联合心理治疗有助于改善精神分裂症阳性症状、认知功能、社
18、会功能等多维度症状表现。一项系统综述显示，常规治疗辅以认知行为疗法有助于降低疾病复发率；接受常规治疗辅以社会认知互动训练的患者，阳性症状与阴性症状量表得分均更低、社会功能得分更高（证据级别：1.a）。支持性心理治疗旨在从情绪支持、症状管理、自我知觉及H常生活能力改善等多方面辅助治疗精神分裂症；家庭治疗可以增强家庭内部的理解与支持，提高对疾病的认识，并以此改善患者社会功能、降低疾病复发率（证据级别：1.a）。本专家共识所询35名专家中,32名（91.4%）专家认为心理治疗对于辅助精神分裂症维持治疗有益.其中,31名（96.9%）专家推荐认知行为疗法，29名（82.9%）专家推荐支持性心理疗法，2
19、8名（80.0%）专家推荐家庭治疗。专家建汉21:抗精神病药维持治疗基础上联合社会干预（如职业技能训练及社交技能训练等）（专家共识度94%）为提高患者生活质殖，在控制疾病症状的同时，还需重视患者的社会功能、职业功能恢复情况。精神分裂症患者失业率显著高于普通人群，而失业或可进步引起患者病耻感及抑郁情绪，对治疗产生不利影响。职业康更（vocationa1.rehabi1.itation,VR）旨在帮助精神分裂症患者就业，患者在就业前接受短期职业培训，以为正式工作做好准备，有助于降低患者及其家庭疾病负担，帮助患者PI归社会C家庭心理教育及针对患者的健康教育通过宣教，使患者及家属了解疾痛、药物相关知识
20、及复发预防措施，可有效降低疾病复发率及再住院率（证据级别：Ia）,提高患者的社会及职业功能（证据级别：1b）。社交技能训练旨在通过言语及非言语沟通技能训练，缓解患者的社交压力、助其发展社会关系，相比常规治疗，药物治疗辅以社交技能训练可以更好地改善患者的阴性症状、降低疾病复发率（证据级别:1.a）O三、总结与展望本共识围绕精神分裂症维持治疗相关临床问题展开，涵盖了药物选择、药物剂晶、减药或停药、特殊症状处理以及非药物治疗等多个方面，对国内各级医疗机构（尤其基层医院）的精神科临床实践具有指导作用和参考价值。目前，部分临床问题（如精神分裂症维持治疗时K问题）尚存在较大争议，循证证据尚不充分，临床实践中也多有分岐，即使经过多轮函询，专家间尚不能达成完全致，期待未来出现更多困绕这些问题开展的高质量临床研究。本共识也存在一些不足之处，如：专家组缺乏多学科团队参与，匿名调研结果存在学科局限性；另外，由于精神分裂症自身存在的异质性，共识未能形成更具有针对性和可操作性的临床决策推荐。本共识将在未来持续更新，以期最大限度地满足临床需求。
