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1、2024迷宫框架下的多病共存困境诠释与管理策略要点（全文）摘要面对人口老龄化和医疗技术进步带来的多病共存挑战，为深入理解和有效应对多病共存的熨杂性，文章提出“迷官框架该框架将疾病管理比作穿越个结构更杂、路径多变的迷宫，强调了在疾病治疗和健康管理中必须面对的多重障碍和决策点。迷宫框架包含3个核心要素：形状的复杂多样性，反映疾病和治疗方法的更杂性；路径的曲折交互性，代表在疾病管理过程中所需的引导和干预；出口的目标明确性，象征治疗和管理的终极目标。这-框架不仅加强了对多病共存复杂性的认识，还能为临床实践、多学科协作、资源配置、政策制定、研究发展和患者赋能提供建议.基于迷宫框架，提出多病共存管理策略探
2、索包括：整合医疗服务体系，筑建多病共存迷仃地图；赋能家庭医生签约，实践多病共存迷宫全景；探索医保支付政策，摆脱多病共存费用迷宫；依托数字医疗，实现多病共存迷宫导航；开展多学科研究，探索多病共存迷官最优解法。多病共存（Mukimorbidity）,即个体同时患有两种或更多慢性疾病或健康问题1,包括慢性非传染性疾病（简称慢性病）如心血管病、癌症，长期精神健康问题如情绪障碍、痴呆，以及长期传染病如获得性免疫缺陷综合征或丙型肝炎2。根据英国国家卫生与临床优化研究所的指南，多痛共存还涵盖了包括身心健康状况、持续症状、感官损伤在内的多种长期健康状况3。随着人口老龄化和医疗技术的发展，多病共存在全球范围内愈
3、发普遍，尤其在中老年人群体中，患病率随年龄增长而上升4。多病共存的多样性、复杂性及个体差异性为患者及其家庭、医疗专业人员和医疗体系带来了显著挑战。患者需长期接受治疗并使用多种药物，这不仅增加了其经济和心理负担，还可能降低生命质疑，对个人、家庭和社会产生广泛影响；此外，多病共存还加剧了医疗资源的紧张，包括对医生、药物和医疗设备的高需求；在医患关系方面，由于治疗方案的复杂性、就医过程的反豆性和长期性，可能会出现关系不和谐和沟通障碍，增加了多病共存管理的难度。鉴于多病共存的更杂性，本文提出“迷宫框架”这一论点，深入分析患者面临的困境和挑战，探索可能的解决路径。提出这一论点旨在为未来的多病共存研究和临
4、床实践提供新的视角和方向，帮助医疗专业人员、决策者和患者自身更好地导航这一“迷宫”，寻找到提升疾病管理效率和改善患者生命质时的有效策略C一、多病共存迷官框架的特点与核心要素目前对于多病共存的认识尚未形成理论模型，关于多病共存模型目前研究更多关注疾病之间的相关性，现方研究尚未站在患者及其家属、医务人员及卫生体系等角度关注或阐释多病共存的复杂性。因此，我们提出共病迷行框架这一论点，采用迷在隐喻来揭示多病共存管理所面临的挑战。提到迷官，我们能想到多种结构特征，如蜂巢迷行、线性迷宫、移动迷宫及幻境迷宫等，不同迷宫的形状、路径的布局、门和墙的位置等可以变化出千万种迷宫类型，而这些特性，恰恰和多病共存的复
5、杂性、多样性及个体性相对应5。多种疾病如同迷宫中的各个路径和房间，而治疗措施和健康管理方法则是在迷行中找到通往出N的路径和规划方案。结构的复杂性和多样性对迷宫的难度和解决方法都有影响，路径繁多旦相互关联，在迷官中寻找出口并不是一件容易的事，可能遇到多重考验，多数多病共存患者及其家庭、医务人员和医疗体系可能还处在4找出口的路上，急需合适的导航策略，不同出口与患者及家属需求、期望和价值遥相呼应6,70基于这认识，我们提出构建多病共存的“迷宫框架”，该框架不仅与物理迷宫的结构相对应，而且涵盖了与多病共存相关的一系列核心要素（表1）（点击文末“阅读原文”）。其中包括3个核心要素：第一，形状的复杂性、多
6、样性。多病共存的复杂性体现在疾病的多样性、多重用药的需求、经济和心理的重负，以及文化差异等方面。对于医务人员而言，临床指南的错综复杂、临床工具的单一性、多重用药管理、临床决策的难度和不确定性构成了执业上的挑战。医疗卫生系统面临的是预防机制的不完善、监测体系的复杂性、医保核算的更杂性、社会福利系统的不完善和多病管理体系的缺乏。第二，路也引导与干预。在多病共存的迷宫中，患者和家属作为被引导方筋要自我管理、心理调适以及家庭和社会的支持。医务人员的任务是识别和评估患者状况、制定照护计划、进行综合协同管理和监测随访。医疗丑生系统需要重视基层医疗、加强学科协同、强化信息化建设、增强社会支持力盘，并赋能多病
7、共存人群。第三，基于需求、期望、价值的迷官出口。多病共存管理的目标是明确的，包括疾病控制、生理功能改善、生命质量提高和心理社会适应。医务人员追求的是诊疗和管理能力的提升、多学科合作以及持续合作的医患关系。医疗卫生系统的目标是减少多病医疗支出、有效控制多病危险因索、大幅度提升多病管理能力，并完善多病管理体系。二、基于案例对多病共存迷宫困境的诠释（一）迷友深处：患者与医疗体系关系复杂而充满挑战在迷宫的视角下，多病共存患者与医疗卫生系统之间的关系显得尤为错综复杂。这类患者常常面临一系列问题（如案例1）。豆杂多样的病情和经济及心理负担增加了多病共存患者在医疗卫生系统中的治疗难度8,9,100此外，医疗
8、卫生系统在管理多病共存患者时存在预防和管理体系不完善的问题。为解决这一困境，需要建立健全的管理路位和社会支持11,12,13O案例1：患者A,65岁，身患肺肿瘤、冠心病、糖尿病、高血压及膝关节骨关节炎等多重疾病C面对复杂的治疗方案，每日必须服用多种药物。他每个月前往社区医院领取特尿病、高血压和效心病治疗药物，但不稳定的药物供应迫使他经常奔波于不同医院之间，造成诸多不便0此外，患者还福定期至综合医院心内科、内分泌科和骨科进行复查，医生建议进行心肺功能康复，但受限于当地社区医院设施不足，难以获得专业指导。患者A的运动受限于骨关节炎，尽管医生推荐通过运动减轻体重，却难以实施。每半年，他还需进行肺肿痫
9、的定期复查，就医过程豆杂，常需家人陪同，这不仅增加r家人的负担，也使得预约和就诊流程变得繁助。虽然患者享有慢性病门诊报销资格，但部分药物不在报销范IW内，加之多重疾病未能获得更高报销额度，导致其经济压力加剧。迷在柢架为理解多病共存患者与医疗卫生体系之间的关系提供了一个独特的视角。多病共存患者的医疗体验就像走迷宫，患者在寻求医疗服务时,往往会在复杂的路役和交叉11中迷失，导致无法找到明确和高效的治疗路径14,15O然而，现有的医疗体系在应对这一挑战时，也往往陷入类似迷友的状态，各部门之间的方效沟通和协作不足，使得患者难以获得全面和连贯的医疗服务。为了解决这一问题，迷宫框架强调我们需要对现有的医疗
10、体系进行深入的反思和改革。这包括宏观层面的资源整合和跨学科协作改革，以及微观层面的关注患者需求，如个性化治疗方案和全面护理服务等16,17。只有全面审视并重塑现方的多病共存医疗体系，我们才能为多病共存患者提供更加精准、高效和人性化的医疗服务，从而真正实现医疗的公平与可及。（二）迷官探索：患者与医生在多病共存中摸索前行在迷汽框架的视角下，多病共存患者与医生在面对多病共存时感觉迷茫无助，各自摸索前行。这类患者常常受到多重病症的困扰，需要医生提供全面且个性化的治疗方案18,19,20o然而，在现实中，患者和医生都可能面临系列问题，这些问题导致双方难以建立有效的海通和信任（如案例2）。案例2:患者B,
11、75岁退休男性，患高血压、糖尿病和阵发性心房颜动，每天需服用包括利伐沙班、阿司匹林、二甲双胭、替米沙坦在内的多种药物。他对同时使用利伐沙班和阿司匹林可能导致出血的不R反应感到担忧,并对血压和血糖控制目标感到不明确在求医过程中，不同医生对于是否停用或减少药物给出了矛盾的建议，增加了他的困惑C作为患者B的主治医生Y,在制定治疗方案时也面临挑战，他需要投入大盘时间复审病历和化验结果，并与患者沟通。但由于时间限制，他们未能充分交流，导致患者的疑虑未得到解决。医生丫在考虑治疗方案时，必须平衡不同疾病的需求，避免药物相互作用，同时缺乏明确的治疗指导和目标，这使得治疗决策变得复杂。当患者病情变化时，医生丫还
12、需协调不同专业医生之间的协作，这对他来说是一个不小的挑战C为r解决这些问题，迷宫掂架强调我们医生需要能够识别和评估多病共存患者的病情，制定规葩的和针对性的诊疗方案21；根据患者的具体疾病组合制定出具有个性化的照护计划；和其他专业和社会力量综合协同管理；制定监测和随访多病共存患者的计划22。（三）迷官穿越：医生与医疗卫生系统联动的挑战与对策在面对多病共存时，医生和医疗卫生系统之间的关系变得更加更杂和具有挑战性（如案例3）。面对多病共存时，医生需要优质的临床工具、医疗丑生系统也需要提供的畅通互动网络和政策支持等有利环境23,24。案例3:医生Y,一位社区医院的全科医生，最近治疗了72岁的退休教师患
13、者C,该患者同时患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和类风湿性关节炎。患者C长期使用抗血小板药物和激索来控制病情。当患者出现呼吸困难和黑便时，医生Y迅速识别出这可能是慢阻肺急性加重和消化道出血的症状，怀疑出血与药物治疗相关，随即将患者转至附近综合医院急诊室在急诊室，患者接受了紧急治疗，病情得到暂时稳定。由于病情复杂，患者随后被转至另一家设备更完善的医院。在那里，经过心内科、呼吸内科和风湿免疫科的多学科会诊（MDT）,患者得到了全面的检杳和评估，并制定了综合治疗方案。经过几天住院治疗，患者病情改善并出院“然而，医生丫面临着一个挑战：山于无法完全掌握患者在上级医院接受的诊疗细节，只能依据出院记玳
14、和患者的叙述来管理病情，这增加了社区层面疾病管理的难度。在迷外框架中，医疗卫生系统需要重视基层医疗，提高全科医生处理多病共存的诊疗能力，加强不同医疗机构、学科之间的协同合作，强化信息化建设，共享多病共存患者信息，便于对多病共存患者管理25,261o三、基干迷宫框架的多病共存管理策略探讨（一）整合医疗服务体系，筑建多病共存迷宫地图为多病共存患者提供连续性的高质房医疗服务，我们需要整合我国的慢性病预防、治疗、康复和管理模式，以患者为中心，推动建立多病共存管理与研究方案。在现方的老年综合评估门诊、全科医学科门诊、MDT门诊等基础上开展多病共存门诊，由全科医生指导、临床药师和全科护士共同参与,整合临床
15、药师参与、以患者为中心的3D照护模式等相关措施27,28o这样做有助于提供全方位、系统化、多维度、协调性、可持续性的最佳临床决策。同时，我们还应该注重全面提升全科医生团队的诊疗水平和学术地位，以充分发挥他们在多病共存方面的主导地位。此外，我们需要重点考虑患者的个人需求、治疗偏好和目标、与健康相关的生命质量等问题，以减少治疗费用、不良反应和过度医疗，从而提高患者生命质。未来，可以开展更多以患者为中心的定性研究，r解患者的就诊经历和需求，挖掘多病共存患者的社会支持网络，研究社会因索对多病患者生存质量的影响及作用机制。（二）赋能家庭医生签约，实现多病共存管理迷在全景建议将多病共存纳入基层医疗R生机构
16、的慢性病管理工作中，通过建立电子健康档案来识别多病共存患者并促进其登记注册，基层医疗卫生机构可以通过定期健康评估、互联网+新技术等方式，在慢性病社区健康管理方面发挥优势。鼓励多病共存患者积极签约家庭医生，实施广覆盖的“1+1+X”及“3+X”家庭医生服务模式29。家庭医生可以为多病共存患者制定健康管理计划，包括定期体检、药物管理、饮食指导、锻炼计划、心理琉导等.同时还可以通过家庭医生与其他医务人员和机构建立良好的组织协调机制，确保患者能够I顺利进行各项治疗并及时在医疗机构之间转诊或远程会诊。这样就像开启了全景模式，无论是患者还是医务人员，都可以站在迷宫之外，快速寻找多病共存管理的最佳路径，同时
17、也为医疗决策者提供理论依据。未来可以开展相关研究，比如研究多病共存背景下医院-社区-家庭一体化连续性照护模式与实践。（三）探索医保支付政策，摆脱多病共存费用迷宫目前的按疾病诊断相关分组或按病种分值付费（DRG/DIP）方式并不适合多病共存患者，因此可以考虑转为按“病组”打包付费，同时将更多慢性病的门诊服务纳入医保，使患者得到更有效治疗，同时获得全面的医疗费用报销，实行多元复合式医保支付方式，从而减轻多病共存患者的就医经济负担。针对多病共存的不同疾病组合模式，我们可以进行多中心、大样本横断面研究，利用大数据和人工智能技术，建立精细化的医保数据分析模型，以了解多病共存患者的真实医疗需求、疾病特点和
18、费用支出情况。通过对比不同医保政策对治疗费用负担的影响，寻找多病共存的最佳医保支付政策30,31,320例如，高血压合并慢阻肺的多病共存患者与心血管疾病合并心理障碍的多病共存患者，在治疗花费的侧重点不一样，前者可能需要K期使用制氧机等医疗设备，后者可能需要提供更多的心理支持,因此医保报销应该方所倾斜。同时，我们也应该关注为多病共存患者提供健康教育、心理支持、非正式照顾等服务，以减轻他们和家属的疾病心理负担。如果将这部分费用纳入报销范围，可以帮助他们应对疾病带来的压力和焦虑，从而减少他们在疾病诊治过程中的障碍。未来也可恻重研究如何将医保政策与其他社会福利政策相衔接，如养老、健康管理等，以实现多病
19、共存患者的全面保障和社会福利的最大化33。（四）依托数字医疗，实现多病共存迷宫导航在大数据和人工智能技术支撑F,我们认为系列具体实践措施可以实现多病共存患者的有效迷宫导航C包括:1.集成电子健康记录，构建一个集中的电f健康记录平台，实现医疗信息在不同医疗机构间的无缝共享，为医生提供全面的患者病史和治疗信息。2 .开发个性化健康管理应用，创建易于使用的移勖应用程序，为多病共存患者成身定制健康监测和管理方案。3 .开发实施智能预警系统，部署基于人工智能的实时生理数据分析系统，对患者数据进行监控，及时捕捉异常趋势，并向患者及医疗人员发出预警。4 .推广远程医疗服务，通过远程医疗咨泡，降低患者就医成本
20、，减少医院往返，同时确保患者能够及时获得专业医疗意见。5开展患者教育计划，通过线上课程、研讨会和自助管理小组等形式，提高患者对自身疾病的认知，增强自我管理能力。6 .构建多学科协作平台，建立一个多学科团队协作平台，促进不同专业背景的医生共同参与患者的综合治疗方案制定。7 .应用临床决策支持系统，整合人工智能辅助的临床决策支持工具，为医生提供基于最新研究的治疗建议，提高诊疗的质摄和效率。通过这些措施，我们期望能够为多病共存患者提供更加精准和高效的医疗照护，帮助他们在疾病管理的迷宫中找到明确路径，提升生命质量，井减轻医疗系统的负担。这些实践措施的融合，患者就不会在多种疾病的迷友中徘徊，减少了多次就
21、医的频率，改善了就医体验，提升了自我管理技能和效果，减轻了就医压力，帮助他们更快地走出迷后。（五）开展多学科研究，探索迷宫最优解法开展多学科研究，通过融合数字医疗、大数据、人工智能等前沿技术，有利于探索多病共存的迷宫最优解法，实现对多病共存患者高效照护与管理的创新。如下研究方向值得深思：1.数据驱动的疾病轨迹预测，利用大数据和人工智能技术，开发弟法预测多病共存患者的疾病发展，为早期干预提供依据。2 .多中心队列研究，促进基层医疗卫生机构与多中心的联合，开展基于多弼共存的队列研究，以收集更广泛的数据，增进对疾病共存模式的理解34o3 .医疗费用模型研究,研究并实施适应多病共存患者的医疗费用使用模型,探索多病共存不同类型的等创新支付方式，减轻患者经济负担。4社会学研究，构建社会支持网络，通过社区参与和多方合作，建立一个全面的社会支持网络，为患者提供必要的心理、社会和经济援助.5医学教育研究,通过专业培训和教育,提高医务人员对多病共存的识别、治疗和管理能力，强化多学科团队协作35。6.政策研究，与政策制定者合作，推动制定有利于多病共存研究和实践的政策和法规.
