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1、广西壮族自治区医疗保障局评审专家申请表姓名出生年月性别一寸彩照政治面貌民族身份证号毕业院校及专业学历及学位技术职称及取得时间执业资格及取得时间从事相关业务及工作年限其他资格取得情况固定电话手机电子邮箱申报专家类别（可多选）口医疗医药类口医保管理类口药品耗材采购类口医药价格管理类口财务管理类口商业保险类口信息技术类口政府采购类工作单位医院级别（非涉医类的可不填）任职医院的科室及职务（非涉医类的可不填）专业类别及编码（申报涉医类专家填报，可多选）兼任职务本人近三年主要工作业绩和获奖情况本人承诺：1 .本人在本表中所填写的内容及所提供的材料真实、准确。2 .本人将严格遵守相关管理规定。本人签名：年月
2、日推荐单位（专家）意见：单位（盖章）或专家（签字）年月日（该栏如无单位签章或其他专家签字，视为自荐）审核意见：经办人（签名）：审核人（签名）：审批人（签名）：注：1.请附本人身份证、毕业证或者学位证、专业技术职称资格证书、专业执业资格证书或者能够证明本人技术能力的文件复印件。申报专家类别为政府采购类的，除提交前述材料外，还需提交广西政府采购评审专家资格证复印件。2.专业类别与编码，由申报涉医类的申请人填报，其余类别无需填报，编码根据附件3的医疗医药类学科分类与代码填报。专家承诺书根据广西壮族自治区医疗保障局医疗保障评审专家管理暂行办法及有关规定，本人就参加项目评审工作，郑重承诺如下：一、正确履
3、职。在评审过程中严格遵守相关法律、法规和规章规定，客观、公正、廉洁地履行职责。二、坚持原则。抵制各方不合理要求；严格按照法律法规和相关规定要求对评审项目从专业角度进行评判，提供科学合理、客观公正的评审意见，并承担个人责任。三、保守秘密。不泄漏、擅自使用知悉的项目信息和商业信息。四、遵守回避。清楚知道本项目各参与方的情况，并与之无任何利害关系；与关联单位未发生过法律纠纷，没有其他可能影响公正评审的情况，不存在需要回避的情形。专家签名:日期：医疗医药类学科分类与代码,310基础医学310.11医学生物化学310.14人体解剖学310.1410系统解剖学310.1420局部解剖学310.1499人体
4、解剖学其他学科310.17医学细胞生物学310.21人体生理学310.24人体组织胚胎学310.27医学遗传学310.31放射医学310.34人体免疫学310.37医学寄生虫学310.3710医学寄生虫免疫学310.3720医学昆虫学310.3730医学蠕虫学310.3740医学原虫学310.3799医学寄生虫学其他学科310.41医学微生物学（包括医学病毒学等）310.44病理学310.4430病理生理学310.4440免疫病理学310.4450实验病理学310.4460比较病理学310.4470系统病理学310.4480环境病理学310.4499病理学其他学科310.47药理学310.47
5、10基础药理学310.4720临床药理学310.4730生化药理学310.4740分子药理学310.4750免疫药理学310.4799药理学其他学科310.51医学实验动物学310.54医学心理学310.57医学统计学310.61生物医学工程学310.6110生物医学电子学310.6120临床工程学310.6130康复工程学310.6140生物医学测量学310.6150人工器官与生物医学材料学310.6199生物医学工程学其他学科320.11临床诊断学320.HlO症状诊断学320.1120物理诊断学320.1130机能诊断学320.1140医学影象学（包括放射诊断学、同位素诊断学、超声诊断学
6、等）320.1150临床放射学320.1160实验诊断学320.1199临床诊断学其他学科320.14保健医学320.1410康复医学320.1420运动医学（包括力学运动医学等）320.1430老年医学320.1499保健医学其他学科320.17理疗学320.21麻醉学320.2110麻醉生理学320.2120麻醉药理学320.2130麻醉应用解剖学320.2199麻醉学其他学科320.24内科学320.2410心血管病学320.2415呼吸病学320.2430血液病学320.2435肾脏病学320.2440内分泌学320.2445风湿病学与自体免疫病学320.2450变态反应学320.24
7、55感染性疾病学320.2499内科学其他学科320.27外科学320.2710普通外科学320.2715显微外科学320.2720神经外科学320.2725颅脑外科学320.2730胸外科学320.2735心血管外科学320.2740泌尿外科学320.2745骨外科学320.2750烧伤外科学320.2755整形外科学320.2760器官移植外科学320.2765实验外科学320.2799外科学其他学科320.31妇产科学320.3110妇科学320.3120产科学320.3150胎儿学320.3160妇科产科手术学320.3199妇产科学其他学科320.34儿科学320.37眼科学320.
8、41耳鼻咽喉科学320.44口腔医学320.4410口腔解剖生理学320.4415口腔组织学与口腔病理学320.4420口腔材料学320.4425口腔影象诊断学320.4430口腔内科学320.4435口腔颌面外科学320.4440口腔矫形学320.4445口腔正畸学320.4450口腔病预防学320.4499口腔医学其他学科320.47皮肤病学320.51性医学320.54神经病学320.57精神病学（包括精神卫生及行为医学等）320.61急诊医学320.64核医学320.67肿瘤学320.6730肿瘤病理学320.6740肿瘤诊断学320.6750肿瘤治疗学320.6760肿瘤预防学320
9、.6770实验肿瘤学320.6799肿瘤学其他学科320.71护理学320.7110基础护理学320.7120专科护理学320.7130特殊护理学320.7140护理心理学320.7150护理伦理学320.7160护理管理学320.7199护理学其他学科320.99临床医学其他学科330预防医学与卫生学330.11营养学330.14毒理学330.17消毒学330.21流行病学330.24传染病学330.27媒介生物控制学330.37地方病学330.41社会医学330.44卫生检验学330.47食品卫生学330.51儿少卫生学330.54妇幼卫生学330.57环境卫生学330.61劳动卫生学33
10、0.64放射卫生学330.67卫生工程学330.71卫生经济学330.74优生学330.77健康教育学330.81卫生管理学330.99预防医学与卫生学其他学科,340军事医学与特种医学一，340.10军事医学340.IOlO野战外科学340.1015军队流行病学340.1020军事环境医学340.1025军队卫生学340.1030军队卫生装备学340.1045化学武器医学防护学340.1050生物武器医学防护学340.1055激光与微波医学防护学340.1099军事医学其他学科340.20特种医学340.2010航空航天医学340.2020潜水医学340.2030航海医学340.2040法医
11、学340.2099特种医学其他学科340.99军事医学与特种医学其他学科,350药学350.10药物化学（包括天然药物化学等）350.20生物药物学350.25微生物药物学350.30放射性药物学350.35药剂学350.40药效学350.45药物管理学350.50药物统计学350.99药学其他学科,360中医学与中药学360.1011中医基础理论（包括经络学等）360.1014中医诊断学360.1017中医内科学360.1021中医外科学360.1024中医骨伤科学360.1027中医妇科学360.1031中医儿科学360.1034中医眼科学360.1037中医耳鼻咽喉科学360.1041中
12、医口腔科学360.1044中医老年病学360.1047针灸学（包括针刺镇痛与麻醉等）360.1051按摩推拿学360.1054中医养生康复学（包括气功研究等）360.1057中医护理学360.1061中医食疗学360.1064方剂学360.1067中医文献学（包括难经、内经、伤寒论、金匮要略、脸穴学等）360.1099中医学其他学科360.20民族医学360.30中西医结合医学360.40中药学360.4010中药化学360.4015中药药理学360.4020本草学360.4025药用植物学360.4030中药鉴定学360.4035中药炮制学360.4040中药药剂学360.4045中药资源学360.4050中药管理学360.4099中药学其他学科360.99中医学与中药学其他学科
