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1、J科临床抗生素的使用Ir都医科高校附属北京JIJ1.医院刘小荣写在课前的话每一个医生都应当能够合理运用抗生素。抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三者之间相互作用的结果。不同部位的感染,常见的致病菌不一样，院内与院外的致病菌耐药率均不一样，加之疾病的严峻程度和合并症都会影响阅历性治疗时抗生素的选择。一、抗菌药物临床应用指导原则目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严峻问题。不合理运用抗生素出现了耐药菌株，而且耐药水F也越来越高。合理运用抗生素应当依据不同的宿主和病情的严峻程度，既往运用抗菌药物史，并且要结合季节、地域等因素，考虑病原体和耐药趋势，作出最佳的选择。为了规范治疗，削减细菌耐药和治
2、疗费用，中华人民共和国卫生部于2004年10月出台了抗菌药物临床应用指导原则。合理运用抗生素必需驾驭抗生素的药代动力学，药效学特征和不良反应。驾驭细菌耐药的流行病学，驾驭不同感染的病原学，这样能够更好地来制订治疗方案，来选择不同的药品、不同的剂量、给药的途径、给药的频率，以与确定是否联合用药。抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度，IF.限制性运用药物是指经临床长期应用证明平安有效，对细菌耐药影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制级运用抗生素是指与非限制级运用抗生素相比较，这类抗菌药物在疗效、平安性、对细菌耐药性的影响、药品价格方面，处在局限性，不宜作为非限制性药物运用
3、。特殊运用的抗生素是指不良反应明显，不宜随意运用，或临床须要加以爱护，以免细菌过快产生耐药，而导致严峻后果的抗菌药物，而且这类药物价格昂贵。吃青霉素类抗生素的运用原则有哪些？思考二、抗菌药物运用原则-）青霉索类青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌，如链球菌。对于革兰氏阴性的脑膜炎敏感，对于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也特别敏感。但是由于青霉素对B-内酰股酷不稳定，葡萄球菌的产酶率很高，因此现在青霉素已经不再适用于锚荷球菌感染。青霉素主要用于链球菌引起的感染。如单独感染性心内膜炎，化脓性扁桃体炎。苯唾青霉素对于B-内酰胺福稳定，主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，对于茉哇青得素耐药
4、的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色前萄球菌，或耐甲乳西林凝固的阴性的葡萄球菌，对于这两种高度耐药的细菌，只能选用糖肽类抗生素，如万古霉素。第基青霉素是广谱抗生素，第基青霉素对于肠球菌的作用较强，对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感，但对铜绿甲单胞菌无效，主要用于肠球菌和敏感的革兰氏阴性菌的感染，能够透过血脑屏障。革兰氏阴性菌对于该类抗生素的耐药率极高，氨羊西林和阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要运用氨节西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的复方制剂。抗铜绿甲单胞菌的青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌，厌氧菌和部分易感菌属有强大的杀菌活性。对于革兰氏阳性菌的作
5、用不如青霉素。苯类抗生素不耐酶，目前耐药率也很高。加入B-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增加。我们现在临床主要见的有哌拉西林/舒巴坦,替卡西林/棒酸的复方制剂，主要用于严峻的医院内感染。（二）头胞类一代头抱细菌素主要见于头把哇咻、头抱拉定和头抱羟氨卞。其中头抱喋咻的抗菌性最强，头抱拉定80%-90%以原形经肾脏排泄，可以用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感染、皮肤组织感染、以与国产手术的预防性应用。二代头电菌素对于革兰氏阳性菌的作用与一代头电菌素相仿，对于革兰氏阴性菌的作用较一代头抱菌素明显增加。但是对于铜绿甲单胞菌的活性较差。头电吠辛可以透过血脑屏障，可以用于流行性脑存髓膜炎的治疗。头饱克洛对于流
6、感杆菌作用较强。三代头电菌素对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，对于铜绿甲单胞菌是否有抗菌活性可分为两种，第一组为头他暖肠、头抱曲松、头泡地嗪。此组对于铜绿甲单胞菌的抗菌活性较差，但是对于克雷他杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属有较强的敏感度。除了对耐甲氧西林的金黄色简萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌外，均有高度的抗菌活性。对于医院内感染常见的致病菌如铜绿甲单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感；其次组为头泡他咤和头电阪酮，对于铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性。头饱眼酮对于其他的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抗菌活性与头抱噬后相像。头抱他呢对于不动杆菌的活性优于头胞理屈，但是对于革兰氏阳性菌的活性不如头他曝后，目前
7、革兰氏阴性杆菌对于头狗唾后和头泡曲松的耐药率达到了50%以上，尤其是医院内分别的菌株，已经不适用于医院内感染的治疗。下列对于三代头兔菌素的说法错误的是（）A.对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用B.头抱味辛可透过血脑解障,用于流行性脑脊髓膜炎的治疗C.头抱曝膈对铜绿甲单抱菌的抗菌活性较差D.头泡哌相对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性正确答案IB解析：三代头抱对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，头抱噬后对铜绿甲单胞菌的抗菌活性较差，头狗哌酮对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性，头抱吠辛属二代头抱，可透过血脑屏障，用于流行性脑有髓膜炎的治疗。所以答案为B。四代头的菌素对于革兰氏阳性菌的抗菌活性较三代头抱菌
8、素明显增加，但是对于革兰氏阴性杆菌的抗菌活性，与三代头范苗素相仿。对于B-内酰胺的稳定不宜被破坏，对于细胞壁的通透性更强，和蛋白的亲和力更高，对于染色体介导和质粒介导的头泡菌素酶耐药性好，杀菌作用更强。目前主要用于临床的品种是：头抱哦后和头抱匹罗。三代和四代头他菌素运用于严峻的医院内感染，多重耐药感染和免疫缺陷患者的感染。MIC).浓度依率型药物：氨基糖昔类和瞳诺酮类(Cmax/M1.C)。B内酰胺类临床应用特殊是在门诊急诊应用中的常见问题是，为图便利将1d的剂量1次给药，这些药物具有微小的浓度依奉杀菌作用并仅产生短期的甚至无持续效应。它们的浓度大约在最小杀菌浓度的45倍时的杀菌率即处于饱和。
9、因此，高浓度并不比低浓度能更有效地杀菌。这种给药方法，达不到TMIC的药效学/药动学要求，将严峻影响临床疗效。五、院内感染近年来，儿科临床上的院内感染常是革兰氏阴性菌，比如超广谱B-内酰胺醉、头抱菌素霉和甲单胞菌引起，而且临床意义特别大；产超广谱P内酰胺随(ESB1.)的肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌除对头霉素类、碳青霉烯类抗生素敏感外,对现有的B内酰胺类抗生素均耐药：产超广谱内酰胺酶(ESBI)的肺炎克雷伯氏菌属和大肠埃希氏菌杆菌所引起的院内感染的流行病学探讨显示，这些菌株的产生是大量应用第三代头泡菌素的应答。对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，首选万古霉素或去万古霉素。磷霰素、利福同等也可以
10、依据状况与糖肽类抗生素联合应用。对于耐青霉素肺炎链球菌的感染布.三种状况，一种是青霉素敏感所引起的感染，任何B-内酰胺酶均有效。对于青霉素中介敏感的感染，部分头抱菌素如头抱味辛、头抱丙烯、头抱曲松、头泡噫的、大剂量的阿莫西林可能有效。对青绿素耐药的肺炎锌球菌的感染，第三代头他菌素、头抱嗥后、头抱曲松、万古霉素有效。对于青霉素不敏感的肺炎链球菌脑膜炎，临床可以考虑选用万占霉素、美罗培南、头抱噬后、头抱曲松。对于耐碳青霉烯类、唾诺酮类、氨基糖件类可以考虑选用舒巴坦复方制剂，如氨羊西林/舒巴坦，头抱哌酮/舒巴坦，多粘菌素等。对于产超广谱B-内酰胺旃的肺炎克宙伯菌与大肠埃希氏菌可以考虑选用亚胺培南，美
11、罗培南、某些内酰胺酶抑制剂，复方制剂以与其他敏感的抗菌药物。对于耐碳青霉烯类的铜绿甲单胞菌的感染可以选用环丙沙星，或者依据药敏的试验结果来选用抗生素。面临肠球菌感染患者由于缺乏有效抗菌疗法而死亡的严峻局面，预防院内感染菌株的播散，万占霉素的应用仅限于下列适应证(MRS,MRCNS的严峻感染、肠球菌与链球菌心内膜炎、耐吉霉素肺炎链球菌脑膜炎、粒细胞减低患儿合并革兰氏阳性菌感染假膜性肠炎经甲硝嘎治疗无效，氟喳诺酮类在儿童中的合理应用：有报道对儿童肺囊性纤维化运用渐渐增多，未发觉关节病变，有专家建议对耐药伤寒，痢疾，霍乱和骨髓炎，困难性尿路感染，尚无更有效的药物治疗时，可权衡利弊后考虑运用此类药物。运用抗生素要重视病原学诊断。阅历性治疗转向靶向性治疗。抗生素的药效学和药代动力学特征。患者自身的因素。综合患者、细菌和药物三方面的因素。-温馨断抗生素是类临床应用较为广泛的药物，但溢用药物则会适得其反，抗生素必需合理运用。麻疹或小儿上呼吸道病毒感染等，应用抗生素预防细菌感染是没必要的，有时还得不偿失，不仅奢侈了药品，还会造成细菌耐药或二重感染。
